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    經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)最新指南解讀

    2021-03-28 20:47:36飛,繆
    關(guān)鍵詞:胰管膽總管膽管

    王 飛,繆 林

    0 引 言

    20世紀(jì)60年代經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的出現(xiàn),開(kāi)創(chuàng)了膽胰疾病新的治療領(lǐng)域,經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展,ERCP已經(jīng)成為目前診斷和治療膽胰疾病的重要和首選的方法。 近3年來(lái),伴隨著ERCP在全球范圍內(nèi)的廣泛開(kāi)展,各個(gè)國(guó)家的ERCP相關(guān)診治指南不斷發(fā)布及更新,如2017年日本胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布指南《內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎臨床實(shí)踐指南》和《內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)》[1-2],2018年日本胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布指南《內(nèi)鏡下十二指腸乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)》和《急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)》[3-4],2018年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)更新指南《內(nèi)鏡下膽管支架置入的指證、支架選擇和療效》[5],2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)發(fā)布《中國(guó)ERCP指南》[6],2019年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)布《臨床實(shí)踐指南:膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療》和《ERCP相關(guān)不良事件》[7-8],2019年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)布指南《內(nèi)鏡在膽管結(jié)石評(píng)估和治療中作用》[9],本文就ERCP相關(guān)的一些常見(jiàn)的問(wèn)題,結(jié)合最新相關(guān)指南,進(jìn)行解讀。

    1 膽總管結(jié)石的診斷

    中國(guó)、歐洲、美國(guó)的指南均推薦:對(duì)于懷疑膽總管結(jié)石的患者,首先進(jìn)行肝功能檢查聯(lián)合腹部超聲檢查,更準(zhǔn)確的辦法有超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)或磁共振胰膽管成像(MR cholangiography,MRCP)。其中,中國(guó)指南不推薦將CT作為診斷膽總管結(jié)石的首選方法,但對(duì)懷疑膽管結(jié)石合并惡性腫瘤的患者推薦CT檢查。2015年的一項(xiàng)基于數(shù)據(jù)庫(kù)的系統(tǒng)分析評(píng)估了肝功能檢查和腹部超聲檢查診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確性,該研究結(jié)果顯示血清膽紅素和堿性磷酸酶診斷膽總管結(jié)石的敏感性分別為84%和91%,特異性分別為91%和79%[10]。同年的另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,肝功能檢查和腹部超聲檢查正常但仍患膽總管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)比較低[11]。所以,肝功能和腹部超聲兩種方法聯(lián)合檢查更有助于診斷膽總管結(jié)石。關(guān)于EUS和MRCP對(duì)膽總管結(jié)石診斷準(zhǔn)確性的研究有很多,結(jié)果基本一致。2015年的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示EUS、MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感性分別為95%和93%,特異性分別為97%和96%[12]。2017年的另一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示EUS診斷膽總管結(jié)石敏感性和特異性分別為97%和87%,MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感性和特異性分別為90%和92%,EUS診斷敏感性明顯高于MRCP,特別是對(duì)膽總管微小結(jié)石的診斷[13]。所以對(duì)于懷疑膽總管微小結(jié)石的患者,條件允許的情況下,建議選擇EUS檢查。

    2 膽總管結(jié)石的處理

    2.1 取石網(wǎng)籃和取石球囊中國(guó)、歐洲、美國(guó)指南均推薦: 取石網(wǎng)籃和取石球囊均可用于膽總管結(jié)石的取石。2017年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,取石網(wǎng)籃和取石球囊取石的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別[14]。所以,對(duì)于膽總管結(jié)石的患者,選擇取石球囊還是取石網(wǎng)籃主要取決于膽管的解剖及結(jié)石的特征、膽管開(kāi)口情況及操作者喜好等。

    2.2內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)后聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic sphincterotomy followed by large balloon dilation, EST+EPLBD)中國(guó)、歐洲、美國(guó)指南均推薦:對(duì)于膽總管大結(jié)石患者,建議行EST+EPLBD,而不是單純行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)。目前已有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究和多項(xiàng)Meta分析比較了EST+EPLBD與單純EST兩種方式治療膽總管大結(jié)石的安全性和有效性,結(jié)果顯示EST+EPLBD可以使30%~50%的患者避免了機(jī)械碎石的使用,而取石成功率保持不變,且兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率(如ERCP術(shù)后胰腺炎、出血和穿孔等)無(wú)明顯差別[15-18]。因此,對(duì)于膽總管大結(jié)石患者,EST+EPLBD可作為首選的治療方法[19]。然而值得注意的是,2013年的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示,括約肌大切開(kāi)后行EPLBD與并發(fā)癥的增加呈獨(dú)立相關(guān)[20]。括約肌大切開(kāi)較小切開(kāi)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)更高,且可能增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于膽總管大結(jié)石患者,建議行括約肌中切開(kāi)或小切開(kāi)(距離乳頭頂部1/3~1/2)聯(lián)合EPLBD的方法[21]。

    2.3內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張時(shí)間對(duì)于內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張的時(shí)間,各國(guó)指南均沒(méi)有明確推薦,多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)球囊達(dá)到預(yù)定壓力或者腰部消失后再持續(xù)擴(kuò)張10~180 s即可。2012年的一項(xiàng)Meta分析納入了多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù),結(jié)果顯示短時(shí)間(<1 min)擴(kuò)張與長(zhǎng)時(shí)間(1 min)擴(kuò)張相比較,ERCP取石的成功率并無(wú)明顯差別[22]。2013年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示,擴(kuò)張30 s與擴(kuò)張60 s相比,兩者取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別[23]。2019年,我國(guó)學(xué)者實(shí)施的一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示,球囊擴(kuò)張30 s實(shí)現(xiàn)取石成功的同時(shí),ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率也明顯降低[24]。因此,我們建議球囊擴(kuò)張時(shí)間一般在達(dá)到預(yù)定壓力或腰部消失后持續(xù)30~60 s[19]。

    2.4困難結(jié)石的處理歐洲指南提出:困難結(jié)石是指結(jié)石直徑>1.5 cm、結(jié)石數(shù)量多或形狀異常(如筒狀)或位于肝內(nèi)膽管、膽囊管,或存在復(fù)雜解剖因素(膽管狹窄、取石器械無(wú)法到達(dá)結(jié)石位置、S形膽總管結(jié)石、結(jié)石嵌頓、膽總管結(jié)石遠(yuǎn)端長(zhǎng)度過(guò)短、膽總管結(jié)石遠(yuǎn)端成角<135°)。中國(guó)指南提出:常規(guī)取石技術(shù)無(wú)法取出的結(jié)石,稱之為困難膽總管結(jié)石。相關(guān)的因素有:結(jié)石直徑>1.5 cm,結(jié)石數(shù)量大于10枚;結(jié)石形態(tài)不規(guī)則;肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜(如膽管結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄、成角等);Mirizzi綜合征,上消化道解剖結(jié)構(gòu)異常等。中國(guó)、歐洲、美國(guó)指南均推薦:對(duì)于困難結(jié)石的處理,建議應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)、機(jī)械碎石術(shù)、膽道鏡直視下液電/激光碎石術(shù)或體外震波碎石術(shù)等多種技術(shù)。目前已有多項(xiàng)研究顯示,機(jī)械碎石術(shù)治療困難結(jié)石是安全和有效的,其成功率可達(dá)76%~91%,并發(fā)癥發(fā)生率為3%~34%,但取凈結(jié)石往往需要反復(fù)操作多次[25-27]。2004年的一項(xiàng)臨床研究顯示,結(jié)石嵌頓是機(jī)械碎石失敗的顯著影響因素[26];2007年的另一項(xiàng)研究顯示,機(jī)械碎石失敗的危險(xiǎn)因素除了結(jié)石嵌頓,還有結(jié)石直徑>3.0 cm、結(jié)石與膽總管直徑比>1等[27]。所以對(duì)于術(shù)前評(píng)估為此類結(jié)石的患者,盡量避免考慮機(jī)械碎石術(shù)。

    已有多項(xiàng)研究顯示,膽道鏡直視下的液電碎石和激光碎石治療困難結(jié)石是安全和有效的[28-29]。2016年的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示,經(jīng)口膽道鏡對(duì)困難膽管結(jié)石的總體清除率為88%,并發(fā)癥發(fā)生率最高達(dá)25%,其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為術(shù)后膽管炎[30]。2018年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了直視下激光碎石與EPLBD聯(lián)合機(jī)械碎石治療直徑>1.0 cm膽總管結(jié)石的療效,結(jié)果顯示,兩種治療方法的首次結(jié)石清除率分別為93%和67%,由此可見(jiàn),激光碎石的首次結(jié)石清除率明顯高于常規(guī)治療方法[31]。2015年,我國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了SpyGlass直視下激光碎石與X線透視下激光碎石的療效,研究結(jié)果顯示,兩種方法的結(jié)石取凈率及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別,但SpyGlass直視下碎石更容易實(shí)現(xiàn),效率更高,取石更容易[32]。

    2.5膽管支架中國(guó)、歐洲、美國(guó)指南均推薦:對(duì)未能取凈膽總管結(jié)石的患者,可內(nèi)鏡下放置臨時(shí)膽管塑料支架引流。歐洲指南推薦:每間隔3~6個(gè)月進(jìn)行膽管塑料支架的取出或更換,以避免出現(xiàn)支架阻塞或膽道感染。臨時(shí)性放置膽管塑料支架是治療困難膽總管結(jié)石的一種行之有效的方法。有研究表明,對(duì)于困難膽總管結(jié)石患者,在初次膽管塑料支架放置2~6個(gè)月后行支架取出術(shù)時(shí),高達(dá)65%~93%的患者實(shí)現(xiàn)了結(jié)石的完全取凈[33-34]。

    3 急性膽源性胰腺炎的處理

    中國(guó)、歐洲、美國(guó)指南均推薦:對(duì)于沒(méi)有膽道梗阻或膽道感染的膽源性胰腺炎患者,不建議行急診ERCP(48 h內(nèi))。當(dāng)急性膽源性胰腺炎恢復(fù)后,合并膽總管結(jié)石的患者應(yīng)行ERCP取石術(shù),合并膽囊結(jié)石的患者應(yīng)行膽囊切除術(shù)。其中美國(guó)指南推薦,對(duì)膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石患者,建議同一次住院期間行膽囊切除術(shù)。2012年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入了多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,分析結(jié)果顯示,對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者,與保守治療相比,早期ERCP并沒(méi)有降低病死率,也沒(méi)有降低局部或全身并發(fā)癥的發(fā)生率[35]。然而,當(dāng)把合并膽管炎患者納入分析時(shí),結(jié)果顯示早期ERCP可降低膽管炎患者的病死率、全身和局部并發(fā)癥發(fā)生率;同樣的,當(dāng)把膽道梗阻患者納入分析時(shí),結(jié)果顯示早期ERCP可以降低該組患者的全身和局部并發(fā)癥發(fā)生率,但病死率無(wú)明顯變化[36]。在2015年的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中(PONCHO試驗(yàn)),共納入266例輕癥膽源性胰腺炎患者,并將他們隨機(jī)分配成兩組:同一次住院期間行膽囊切除術(shù)組和擇期行膽囊切除術(shù)組,研究者主要觀察兩組患者的結(jié)石相關(guān)不良事件,包括膽道梗阻、膽管炎、復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽絞痛或死亡等。最終研究結(jié)果顯示,擇期行膽囊切除術(shù)組患者的結(jié)石不良事件發(fā)生率明顯高于同一次住院期間行膽囊切除術(shù)組[37]。因此,指南推薦對(duì)膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的患者同一次住院期間行膽囊切除術(shù)。需要注意的是,重癥膽源性胰腺炎患者膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,目前相關(guān)證據(jù)有限,文獻(xiàn)建議胰腺炎6周后,待胰周積液和局部并發(fā)癥消退后再行膽囊切除術(shù),防止胰周積液感染[38]。

    4 急性膽管炎的處理

    中國(guó)、歐洲指南推薦:并發(fā)急性膽管炎的膽總管結(jié)石患者,需行內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)。中國(guó)指南提出,內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)包括膽管支架內(nèi)引流術(shù)和鼻膽管外引流術(shù)兩種方式。日本指南根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度將急性膽管炎分為以下3類:①重度:至少出現(xiàn)一個(gè)系統(tǒng)功能障礙,如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)或血液系統(tǒng)等。②中度:至少出現(xiàn)下列一項(xiàng):WBC>12 000或<4000 mm3,發(fā)熱≥39 ℃,年齡≥75歲,TBil≥85.5 μmol/L,低白蛋白血癥。③輕度:不符合中/重度膽管炎標(biāo)準(zhǔn)。日本、歐洲指南推薦:對(duì)急性膽管炎患者行內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)時(shí)機(jī)選擇:①重度:緊急引流,若患者存在感染性休克,應(yīng)在發(fā)病12 h內(nèi)行內(nèi)鏡下膽管引流術(shù);②中度:48~72 h內(nèi)膽管引流術(shù);③輕度:擇期行膽管引流術(shù)。有多項(xiàng)回顧性研究分析了膽管引流術(shù)時(shí)機(jī)與不同結(jié)局的相關(guān)性,其中,2016年的一項(xiàng)研究納入并分析了來(lái)自28個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室260例急性膽管炎致感染性休克的患者,結(jié)果顯示從休克發(fā)生到膽管引流成功的時(shí)間超過(guò)12 h的患者住院病死率明顯升高[39]。亦有研究結(jié)果顯示,內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)延遲進(jìn)行的急性膽管炎患者的病死率、器官衰竭發(fā)生率均明顯升高[40-41]。

    5 膽管狹窄的處理

    膽管狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄,良惡性的鑒別需要綜合考慮病因、臨床癥狀、血液檢查結(jié)果(如肝功能、免疫指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物等)、影像學(xué)檢查(如增強(qiáng)CT或MRI等)、ERCP(包括膽管造影、細(xì)胞刷檢、活檢等)、超聲內(nèi)鏡(EUS或EUS-FNA等)等因素。膽管狹窄患者進(jìn)行ERCP膽管引流同時(shí),術(shù)中需進(jìn)行膽管細(xì)胞學(xué)檢查(刷檢或活檢),當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與狹窄有關(guān)的腫塊或者ERCP術(shù)中細(xì)胞學(xué)檢查失敗時(shí),建議行EUS-FNA[42]。研究顯示,EUS-FNA診斷膽管狹窄的敏感性和特異性分別為80%和97%[43]。一項(xiàng)Meta分析顯示,ERCP術(shù)中膽管細(xì)胞刷檢診斷膽管惡性狹窄的敏感性和特異性為45%和99%,膽管內(nèi)活檢鉗活檢診斷膽管惡性狹窄的敏感性和特異性為48.1%和99.2%[44]。另一項(xiàng)研究顯示,ERCP術(shù)中細(xì)胞學(xué)檢查和EUS-FNA診斷膽管狹窄的敏感性分別為49%和75%[45]。經(jīng)口膽道鏡技術(shù)(per-oral cholangioscopy, POCS)和膽管腔內(nèi)超聲檢查(intraductal ultrasonography, IDUS)有助于提高膽管狹窄的診斷效能。一項(xiàng)回顧性研究顯示,膽道鏡直視下活檢的敏感性和準(zhǔn)確性為76.5%和84.6%,而細(xì)胞刷檢的敏感性和準(zhǔn)確性為5.8%和38.5%,常規(guī)活檢鉗活檢的敏感性和準(zhǔn)確性為29.4%和53.9%[46]。一項(xiàng)回顧性研究顯示,IDUS診斷膽管惡性狹窄的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為93%、89%和91%[47]。

    ERCP膽管支架置入術(shù)是膽管良性狹窄的初始治療方法,也是不能手術(shù)切除的膽管惡性狹窄緩解膽汁淤積的首選方法。研究顯示,當(dāng)ERCP失敗時(shí)(如十二指腸梗阻、膽管插管失敗、消化道重建術(shù)后等),超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管穿刺引流術(shù)(EUS-BD)也是安全和有效的[48]。對(duì)于膽管良性狹窄,建議置入多根塑料支架或置入全覆膜自膨式金屬支架[49],當(dāng)置入全覆膜自膨式金屬支架后,建議4~6個(gè)月后或根據(jù)制造商的建議時(shí)間拔除金屬支架。對(duì)于不能手術(shù)切除的膽管惡性狹窄患者,建議置入膽管金屬支架。光動(dòng)力療法(photodynamic therapy,PDT)、內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)、藥物涂層支架也可用于膽管惡性狹窄患者的治療,相關(guān)研究顯示,PDT可以延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間和患者生存時(shí)間,提高生活質(zhì)量,主要的副作用是光毒性,其發(fā)生率約為10%[50]。RFA可以取得與PDT同樣的效果,且性價(jià)比高,操作方便,無(wú)光毒性副作用,并且可以用于膽管金屬支架阻塞后的再通[51]。

    6 胰管結(jié)石的處理

    胰管結(jié)石常繼發(fā)于慢性胰腺炎,多位于胰腺頭部,隨著時(shí)間的發(fā)展,在慢性胰腺炎發(fā)生的第5和14年,胰管結(jié)石的發(fā)生率達(dá)50%和100%[52]。主胰管<5 mm結(jié)石,可以通過(guò)取石球囊或取石網(wǎng)籃取出,若結(jié)石遠(yuǎn)端存在狹窄,則先進(jìn)行狹窄段的擴(kuò)張然后進(jìn)行取石。胰石清除后,如果存在主胰管明顯狹窄,仍應(yīng)進(jìn)行胰管塑料支架置入治療[53]。>5 mm結(jié)石或嵌頓的結(jié)石,往往需要碎石然后進(jìn)行取石。單獨(dú)ERCP治療胰管結(jié)石的成功率僅為9%~14%[54]。失敗的主要原因有:結(jié)石>10 mm、結(jié)石多發(fā)、結(jié)石嵌頓、遠(yuǎn)端狹窄等。當(dāng)胰管結(jié)石>5 mm且胰管擴(kuò)張時(shí),可以選擇體外超聲波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),ESWL可以單獨(dú)應(yīng)用或與ERCP聯(lián)合應(yīng)用,ESWL聯(lián)合ERCP 有助于提高治療成功率。ESWL碎石的成功率可達(dá)90%。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,ESWL完全取凈結(jié)石和部分取凈結(jié)石的成功率為77%和22%[55]。ESWL總體并發(fā)癥發(fā)生率為6%左右,最常見(jiàn)的是胰腺炎,發(fā)生率為4.2%,無(wú)癥狀高淀粉酶血癥發(fā)生率達(dá)21%,其他少見(jiàn)的并發(fā)癥有黏膜血腫、出血和穿孔[55]。隨著經(jīng)口膽道鏡技術(shù)的發(fā)展,胰管鏡直視下的液電碎石和激光碎石開(kāi)始用于胰管結(jié)石患者。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,胰管鏡直視下碎石術(shù)取凈結(jié)石的成功率為43%~100%[56]。

    7 ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防

    歐洲指南提出:ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)的發(fā)生率為3.5%~9.7%,大部分為輕癥患者,PEP的死亡率為0.1%~0.7%。中國(guó)指南提出,PEP發(fā)生率約為9.7%,對(duì)于高危人群其發(fā)生率甚至可高達(dá)14.7%。

    PEP確定的危險(xiǎn)因素有:患者相關(guān):女性、SOD可能、既往胰腺炎和PEP病史;操作相關(guān):插管困難、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管>1次、胰管顯影。PEP可能的危險(xiǎn)因素有:患者相關(guān):年輕患者、血清膽紅素正常、肝外膽管無(wú)擴(kuò)張、無(wú)慢性胰腺炎病史、終末期腎疾病;操作相關(guān):預(yù)切開(kāi)、十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)、胰管括約肌切開(kāi)術(shù)、膽管腔內(nèi)超聲檢查、膽管結(jié)石未取凈等。歐洲指南推薦:若患者具備至少1個(gè)確定的、或2個(gè)可能的患者相關(guān)或操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素,則該患者為PEP高危患者。中國(guó)、歐洲、日本指南推薦:對(duì)所有無(wú)非甾體類抗炎藥禁忌證的患者,在ERCP術(shù)前常規(guī)給予雙氯芬酸(100 mg)或消炎痛栓(100 mg)塞肛以預(yù)防PEP。歐洲指南推薦:對(duì)于>30周孕婦和既往因應(yīng)用非甾體類抗炎藥發(fā)生毒性皮膚反應(yīng)如粘膜與皮膚綜合征(如Stevens-Johnson′s 或Lyell綜合征)患者及其一級(jí)親屬,不建議應(yīng)用非甾體類抗炎藥。患者若有非甾體類抗炎藥的禁忌癥,但無(wú)水合禁忌證,且無(wú)預(yù)防性放置胰管塑料支架,歐洲指南建議用乳酸林格氏液積極水合,應(yīng)用方法為:ERCP期間為3 mL /(kg·h),術(shù)后單次快速靜脈注射20 mL/kg,然后3 mL/(kg·h)持續(xù)8 h。中國(guó)、歐洲、日本指南推薦:在PEP高?;颊咧行蓄A(yù)防性胰管塑料支架置入術(shù),并建議使用直徑5Fr胰管塑料支架,且不推薦使用蛋白酶抑制劑,也不推薦十二指腸乳頭局部注射腎上腺素以預(yù)防PEP。

    8 結(jié) 語(yǔ)

    近年來(lái),在內(nèi)鏡醫(yī)師的不斷努力下,ERCP技術(shù)和理論得到了飛速發(fā)展,ERCP的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大,膽胰疾病的診療越來(lái)越依賴于ERCP技術(shù),越來(lái)越多的患者從ERCP技術(shù)中獲益,期待未來(lái)ERCP技術(shù)在膽胰疾病中發(fā)揮越來(lái)越大的作用,并不斷給我們帶來(lái)驚喜。

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