《傷寒論》火逆證探析

錢紫星 陳 俊

1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院， 湖北 武漢 430061；2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院， 湖北 武漢 430061

因火療法溫陽(yáng)散寒作用顯著，故在東漢盛行一時(shí)，《傷寒論》中關(guān)于火療法及火逆證病論述約有30余條，并對(duì)火逆證的補(bǔ)救措施及治療方藥進(jìn)行詳細(xì)的闡述，意在使人們更好地掌握中醫(yī)誤治產(chǎn)生變證后的辨證及處理，從而做到“知犯何逆，隨證治之”，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。本文綜合《傷寒論》有關(guān)條文，對(duì)火法的種類，火逆證的病理變化及治療方法分述于次。

1 火療法分類

1.1 溫針與燒針?lè)?溫針?lè)?，又稱溫針灸法，是在毫針針刺后于針尾捻裹艾絨，燃點(diǎn)加溫以治療疾病的一種方法，又稱為針柄灸法[1]。燒針?lè)ㄒ月橛驼雌溽槪瑹峦t，然后迅速點(diǎn)刺穴位，又稱為燔針?lè)?、焠陣法或火針?lè)?。此兩法目的是通過(guò)針體使熱力傳入體內(nèi)刺激穴位，以發(fā)揮治療作用，具有溫陽(yáng)散寒，行氣活血之功效，多用來(lái)治療外感風(fēng)寒等證。如16條：“太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也”；29條：“傷寒脈浮，自汗出……若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”以及117、118、119條可以看出，此方法以發(fā)汗、散寒為主要作用，且力量較為迅猛峻烈，不適宜于素有內(nèi)熱及體虛者。

1.2 熨法 熨法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有詳細(xì)的記載，可分為藥?kù)?、灰土熨、蔥熨、酒熨等多種形式，采取直接熨或間接熨的方法，借助溫?zé)釥C熨之力，使藥力透入皮膚，而起到祛寒散邪、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的治療作用，現(xiàn)多用辛香發(fā)散類藥物作為藥?kù)賉2]。張景岳[3]提出了“寒凝而氣不周者，宜熨而通之”，故在臨床上常用于外感風(fēng)寒、寒痹、濕痹、血瘀、結(jié)胸等，若其人素體陰虛或?qū)崯嵩诶铮瑒t不可妄用。

1.3 灸法 灸法大多用艾絨直接熏灼或搓成艾炷、艾條間接烘烤皮膚表面穴位或疼痛部位，通過(guò)激發(fā)經(jīng)氣達(dá)到溫經(jīng)散寒、升陽(yáng)舉陷、扶正祛邪、調(diào)和氣血等功效，可用于三陰病陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛證或太陽(yáng)傷寒表證。因其簡(jiǎn)單易行，操作方便簡(jiǎn)單，已融入與人們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中，并發(fā)展成多種形式。此法不適用于三陽(yáng)實(shí)熱證、陰虛發(fā)熱證,且灸法完成后不宜涼水洗漱。

1.4 熏法 熏法可分為火熏和藥熏，現(xiàn)代臨床以藥熏為主，常有以下幾種：一是將地面燒熱灑水，再在上面鋪設(shè)藥物，病人臥其上以藥氣熏而取汗；二是將煮桃葉水或煮蔥白水置于床下，取其熱氣熏蒸病人而發(fā)汗；三是燒炕鋪陳灑水熏蒸病人使其出汗[4]；四是藥物燒煙以煙氣熏灼患處[5]。其主要作用機(jī)理為取其溫?zé)嶂畾馀c藥氣作用于人體，以達(dá)溫通、發(fā)汗的效果。正如《傷寒論》 48條“陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之” 說(shuō)明了熏法的解表散邪之功效，但若其人熱結(jié)在里或陰虛內(nèi)熱，用之則易出現(xiàn)火逆之候。

2 火療法變證

火逆證為誤用火法所致，其癥狀特點(diǎn)大多與火邪致病相同。火為陽(yáng)邪，火熱傷人，多見(jiàn)高熱、大汗出；火熱易耗氣傷津，所以常有口干咽燥、大便秘結(jié)、小便短赤；火易動(dòng)血，迫血妄行，則可見(jiàn)出血癥候；火與心相應(yīng)，故火邪常擾亂心神，引起神志病變?！秱摗诽峒暗幕鹉孀C眾多，總結(jié)如下。

2.1 誤火致衄血 如111條“太陽(yáng)病中風(fēng),以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱,血?dú)饬饕?失其常度,兩陽(yáng)相熏灼,其身發(fā)黃。陽(yáng)盛則欲衄,陰虛則小便難……”太陽(yáng)中風(fēng)，本有風(fēng)邪，又被以火攻，此為兩陽(yáng)，兩陽(yáng)相搏，其勢(shì)如焚，熏灼人體肌膚，故發(fā)黃，火邪迫血妄行，發(fā)為衄血，而火劫發(fā)汗使陰液大傷，故小便難。此為太陽(yáng)中風(fēng)病誤用火法發(fā)汗所致火逆證，其預(yù)后可從小便情況觀測(cè)?！靶”憷?其人可治”，反映了陰液尚存，仍可救治，若無(wú)小便，則陰液匱乏，化源無(wú)力，預(yù)后較差。

2.2 誤火致吐血 如115條“脈浮熱甚,反灸之,此為實(shí)。實(shí)以虛治,因火而動(dòng),必咽燥唾血?！贝藯l為表實(shí)熱證,應(yīng)治以清涼解表，若用灸法火攻,則為逆治,犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒。而在疾病發(fā)展屬表里俱盛階段時(shí),若當(dāng)清不清,灸之如抱薪救火,易傷陰動(dòng)血,出現(xiàn)咽燥,火熱上行，灼傷血絡(luò)出現(xiàn)吐血變癥[6]。

2.3 誤火致發(fā)黃 如200條“陽(yáng)明病，被火，頭上微汗出，小便不利者，必發(fā)黃?！标?yáng)明病為里熱實(shí)證，當(dāng)用清法、下法等，火療法助長(zhǎng)陽(yáng)明燥熱，使其熱勢(shì)更甚。熱郁在內(nèi)，不得外越，則只有頭上微汗而身無(wú)汗，小便不利，此為有濕結(jié)于內(nèi)，濕熱相蒸，氣機(jī)不利，熏蒸肝膽，故有周身發(fā)黃。上述111條太陽(yáng)中風(fēng)證誤用火法亦導(dǎo)致發(fā)黃，其機(jī)理為風(fēng)火相煽，邪熱內(nèi)傷肝膽，疏泄太過(guò)，膽汁橫溢，則身發(fā)黃。

2.4 誤火致便血 如114條“太陽(yáng)病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到經(jīng)不解，必清血，名為火邪。”文中清血即為便血，太陽(yáng)表證陰液素虧者，誤用熏法，化汗無(wú)源，反重傷陰氣，且火熱之邪隨經(jīng)如里，侵入血分，迫血下行而為便血。此便血治療當(dāng)用解表治本，表解熱出，其便血自愈。

2.5 誤火致譫語(yǔ) 110條“太陽(yáng)病二三日，反躁，反燒瓦熨其背，大汗出，大熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語(yǔ)……”太陽(yáng)病在表，反燥則表明陽(yáng)熱有余，傳入陽(yáng)明，若此時(shí)熨法發(fā)其汗，則傷其津液，大汗出則熱更入里，胃中水竭，導(dǎo)致陽(yáng)明胃家燥熱，故發(fā)生躁煩、譫語(yǔ)。113條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴，被火者必譫語(yǔ)；弱者發(fā)熱，脈浮，當(dāng)解之?！贝藯l其證候類似傷寒，然而脈象不弦緊而弱，此為溫病表證，治宜辛涼宣散。若誤用火法，火邪內(nèi)迫，擾亂心神，則出現(xiàn)譫語(yǔ)。284條“少陰病，咳而下利，譫語(yǔ)者，被火氣劫故也，小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也?！鄙訇幉】榷吕瑢儆谏訇幒C，寒邪上逆則咳，下注則利。而以火療法強(qiáng)迫發(fā)汗則傷胃中津液，擾亂心神而致譫語(yǔ)，傷少陰之陰致小便難。

2.6 誤火致驚癇瘈疭 6條“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病……若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘈疭……”外感風(fēng)溫，治當(dāng)辛涼解表，誤用火療，發(fā)為火逆，則邪熱深入，傷心肝之陰，而心主神明，肝主筋，故擾亂心神則發(fā)為驚癇，灼傷陰液，筋脈失養(yǎng)則發(fā)為瘈疭。仲景告誡“一逆尚引日,再逆促命期”，一定要遵循其治法，切不可犯虛虛實(shí)實(shí)之錯(cuò)。

2.7 誤火致痹 116條“脈浮，宜以汗解之，用火灸之……病從腰以下必重而痹”病邪在表，本當(dāng)發(fā)汗，發(fā)汗不應(yīng)用火法，誤用灸法后不僅邪無(wú)出路，反致邪熱更盛，陽(yáng)壅于上，陰趨于下，水濕不得溫煦，故腰以下四肢重著，麻木不仁。從“欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗解”可知，此逆證不管自愈還是治療，都應(yīng)當(dāng)通過(guò)發(fā)汗，使邪有出路，治痹當(dāng)先治火。

2.8 誤火致驚狂 112條“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！眰霸诒恚曰鸾侔l(fā)汗，汗大出則亡陽(yáng)。由于汗為心之液，若亡陽(yáng)則心氣必虛，加以火邪內(nèi)迫，則心神浮越，發(fā)為驚狂。119條“太陽(yáng)傷寒者，加溫針，必驚也。”與112條相似，傷寒表證以溫針迫使汗出，劫傷心陽(yáng),而致神氣不寧出現(xiàn)驚悸怵惕。此兩條可看出，火法亦可傷陽(yáng)，若致心陽(yáng)不足，輕者驚悸不安，重則驚狂躁亂。

2.9 誤火致奔豚 117條“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚?！薄督饏T要略》曰：“奔豚病，起自少腹，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆由驚恐得之?！比魺槻坏梅ǎ樚幨苄?，核起紅腫，燒針發(fā)汗損傷心陽(yáng)，陽(yáng)氣散亂而發(fā)驚恐，不能溫煦下焦，導(dǎo)致腎氣虛寒，虛氣上乘沖心而發(fā)作奔豚。事實(shí)上，仲景所述奔豚病另有因情志因素引起肝失疏泄，氣機(jī)逆亂所致，多屬于情志病的范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

3 火逆證治法

火逆證的治療原則遵循張仲景提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，須根據(jù)誤用火法之后的病情變化所表現(xiàn)的具體證候決定治療方法?！秱摗分薪o出火逆證具體方藥治療的條文有4處，以下分條列舉，領(lǐng)略其中之意。

3.1 四逆湯 29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也……若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之?！彼靥撝烁惺芡夂緫?yīng)考慮用桂枝加附子湯解表兼顧陽(yáng)氣，但誤用桂枝湯發(fā)汗傷陽(yáng)，此時(shí)需要甘草附子湯復(fù)其陽(yáng)氣。若用燒針重發(fā)其汗，導(dǎo)致陽(yáng)氣大虛，以至于亡陽(yáng)證，則急當(dāng)用四逆湯回陽(yáng)救逆。因腎陽(yáng)衰微或寒邪直中三陰，導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽(yáng)不相順接，心肝脾腎四臟并逆，故稱為四逆，主要表現(xiàn)為四肢厥冷，多屬于少陰病。四逆湯正是為糾正四逆證而設(shè)，特注明附子生用，為求補(bǔ)欲絕之火，又用干姜溫脾暖胃，使升降之樞紐得通，加用甘草補(bǔ)益脾胃，全方拯救外脫之陽(yáng)氣，實(shí)為少陰救逆第一方。

3.2 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 上述112條傷寒表證以火法劫汗，使陽(yáng)虛不能養(yǎng)心，發(fā)為驚狂，處以此方。因此證為火劫所致的心陽(yáng)重傷，痰蒙心竅逆證，故名為“救逆湯”，此方無(wú)桂枝湯之方意，非桂枝湯之類方，方中桂枝湯去芍藥之柔酸，以求氣機(jī)流暢，利于心陽(yáng)之恢復(fù)；以桂枝甘草溫通心陽(yáng)以復(fù)其虛；佐生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并助桂、甘溫復(fù)陽(yáng)氣；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛心安神；因心陽(yáng)被傷，易生痰濁蒙蔽心竅，故配伍蜀漆滌痰散邪，開(kāi)竅醒神。全方共奏復(fù)陽(yáng)安神，培本固脫之效。

3.3 桂枝加桂湯 上述117條所發(fā)奔豚之證，病機(jī)為陽(yáng)氣虛弱，陰寒上沖，故仲景提出治法：“氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也”予以艾灸溫散針處寒邪，擬桂枝加桂湯，在桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上，加重桂枝的用量，意在溫通心陽(yáng)，以制腎水，平?jīng)_降逆。在《傷寒論》和《金匱要略》中，治療奔豚病還有奔豚湯、茯苓桂枝甘草大棗湯。奔豚湯治療由于驚恐惱怒，肝氣郁結(jié)，肝胃不和，氣逆上沖所致的奔豚病，方藥疏肝清熱，降逆止痛，當(dāng)與桂枝加桂湯相鑒別。茯苓桂枝甘草大棗湯治療“發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔豚”，此證是由于內(nèi)有停飲，發(fā)汗后心腎陽(yáng)氣受損，腎水欲動(dòng)，而欲作奔豚，與桂枝加桂湯之奔豚亦有區(qū)別。

3.4 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 118條“火逆，燒針汗之，因煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！贝藶檎`用火法后的心陽(yáng)虛煩躁輕證，龍骨、牡蠣抑制陽(yáng)亢，使下交于陰，又有重鎮(zhèn)安神之功；桂枝升發(fā)陰氣并溫通心陽(yáng)，使心腎相交，煩躁自除。臨床用方時(shí)不必拘泥于火逆之誤治，凡符合其病機(jī)者皆可使用，現(xiàn)常用來(lái)治療心陽(yáng)虛所致的心悸、失眠、汗證等。

4 小結(jié)

從火逆證原因及其表現(xiàn)可以看出，火逆證多由于用火療法治療表里實(shí)熱證、陰虛證、表里俱盛證所致，火熱內(nèi)攻,耗氣傷陰傷陽(yáng)，嚴(yán)重者生風(fēng)動(dòng)血擾神或亡陽(yáng)暴脫，故病情大多兇險(xiǎn)危重,證候復(fù)雜,如吐衄、驚狂、發(fā)黃等。臨床使用火法，需掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥，切不可妄投，使病情惡化甚至死亡。若不慎誤治，應(yīng)立即隨證處理，救其逆證?！半S證治之”不僅是火療法的治療原則，也是一切疾病及變證的治療依據(jù)，要做到抓住主證，審其病因，方藥對(duì)證，方可治病求本。

除了火逆證以外，《傷寒論》還詳細(xì)地論述了眾多失治、誤治、壞病及救逆之法，意在提醒后世醫(yī)家在臨床上要引以為鑒，勿釀大禍。失治誤治乃為醫(yī)者之大忌，吳鞠通《溫病條辨·問(wèn)心堂溫病條辨自序》[7]道：“嗚呼！生民何辜,不死于病,而死于醫(yī),是有醫(yī)不若無(wú)醫(yī)也,學(xué)醫(yī)不精，不若不學(xué)醫(yī)也。”以此告誡醫(yī)者定要提高自己的水平，防止誤治的發(fā)生。