老年人營養(yǎng)干預(yù)措施研究進(jìn)展

董瑞環(huán) 趙 宏

我國老齡化趨勢逐漸加?。?］，老年人的健康管理成為研究熱點。隨著年齡的增加，老年人身體素質(zhì)下降，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致老年人一般功能狀態(tài)下降、生活質(zhì)量下降和各種慢性病的進(jìn)展，老年人患慢性病后生命質(zhì)量常受到影響［2］。根據(jù)一項涉及24項多國研究的國際數(shù)據(jù)庫調(diào)查結(jié)果顯示，大約一半的老年人有營養(yǎng)不良的危險［3］；2013年在我國上海、北京、廣州、成都、重慶進(jìn)行的老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查項目顯示，五大城市老年人營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險率分別為16%、37%［4］。目前，全球老年人營養(yǎng)不良的流行率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢［5］。

在健康老齡化背景下，如何促進(jìn)老年健康是近年來國內(nèi)外的研究熱點［6］。我國國家規(guī)劃和政策意見都十分重視老年人的健康問題，提高老年人的參與感、獲得感和幸福感，保障和改善民生。其他國家同樣重視老齡化問題，發(fā)達(dá)國家提出完善法律法規(guī)體系、出臺相關(guān)人口政策、改革養(yǎng)老保險制度、實施長期護(hù)理保險等措施保障老有所養(yǎng)［7］。老年人營養(yǎng)狀況與健康密切相關(guān)，合理的營養(yǎng)可以維持老年人正常的生理功能、改善和延緩衰老、防治疾病等［8］。營養(yǎng)干預(yù)可以改善老年人的虛弱狀態(tài)，促進(jìn)老年人健康衰老［9］。利用有效的營養(yǎng)篩查工具及時識別營養(yǎng)不良風(fēng)險，輔以適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)措施和持續(xù)監(jiān)測，可改善老年人的營養(yǎng)狀況。在一篇系統(tǒng)評價中，總結(jié)多數(shù)關(guān)于營養(yǎng)干預(yù)的研究如通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、飲食建議、營養(yǎng)咨詢和家訪來實施，研究表明在社區(qū)中實施以營養(yǎng)為重點的干預(yù)措施對研究人群的健康結(jié)果會產(chǎn)生積極影響［10］。本文提出通過營養(yǎng)干預(yù)的方法改善老年人營養(yǎng)狀況，綜述了當(dāng)前國內(nèi)外針對老年人營養(yǎng)干預(yù)方法的研究進(jìn)展，為改善我國老年人營養(yǎng)狀況提供理論依據(jù)。

1.營養(yǎng)干預(yù)措施

1.1 營養(yǎng)教育 Kumagai S等人［11］為了評價在社區(qū)生活的老年人飲食習(xí)慣和營養(yǎng)狀況改善方案的可行性和有效性，1996年到2000年在日本北部南蓋村選取了年齡≥65歲的男性229人和女性357人作為干預(yù)人群、同社區(qū)的匹配人口作為觀察人群設(shè)計了一項社區(qū)干預(yù)研究。研究期間向干預(yù)人群提供講座和實踐課程，主要為組織老年人俱樂部活動、營養(yǎng)志愿活動、社區(qū)活動以及向個別社區(qū)提供健康咨詢等，重點為改善老年人飲食習(xí)慣和生活方式，觀察人群則無具體措施。結(jié)果顯示，干預(yù)人群和觀察人群食物消費頻率的變化不同，同時干預(yù)人群的人血白蛋白顯著增加，干預(yù)人群中女性的血紅蛋白顯著增加，而觀察人群的人血白蛋白和血紅蛋白均下降。研究表明營養(yǎng)干預(yù)措施對改善社區(qū)老年人的飲食習(xí)慣、改善社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況具有可行性和有效性。

鐘要紅等人［12］為了尋求有效的社區(qū)營養(yǎng)干預(yù)措施，1998年6月至1999年6月在杭州小營街道對老年人營養(yǎng)衛(wèi)生狀況和膳食狀況進(jìn)行研究并實施營養(yǎng)教育計劃。在社區(qū)中隨機(jī)選取60歲以上老年人，其中試驗組152人，對照組148人。試驗組采用講課、發(fā)放宣傳資料、入戶指導(dǎo)等方式進(jìn)行營養(yǎng)衛(wèi)生知識健康教學(xué)，對照組無具體措施。結(jié)果顯示試驗組營養(yǎng)衛(wèi)生知識知曉率有明顯提高，但部分飲食習(xí)慣改變不明顯。研究結(jié)論為社區(qū)營養(yǎng)健康教育對營養(yǎng)知識的改善是有效的，但必須結(jié)合社區(qū)實際情況因地制宜地進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。

劉韞輝等人［13］為了探索在社區(qū)中開展?fàn)I養(yǎng)教育和生活方式干預(yù)的可行性，2012年10月至2013年7月在山東濟(jì)南市隨機(jī)選取了接受社區(qū)營養(yǎng)專業(yè)委員會干預(yù)一年以上的社區(qū)中老年人210名作為干預(yù)組和居住在社區(qū)的普通中老年人210名作為對照組開展隨機(jī)對照研究。營養(yǎng)教育由社區(qū)營養(yǎng)專業(yè)委員會開展，主要內(nèi)容為講解《中國居民膳食指南》和“中國居民平衡膳食寶塔”、食物的營養(yǎng)與烹飪、常見慢性疾病的飲食原則等，同時根據(jù)中老年人身體檢測結(jié)果給出調(diào)整飲食及運動的建議。結(jié)果為干預(yù)組的營養(yǎng)與健康知識、營養(yǎng)與健康意識、營養(yǎng)與健康行為平均分均顯著高于對照組。研究結(jié)果表明通過在社區(qū)中進(jìn)行持續(xù)不斷的健康教育和生活方式干預(yù)，能夠提高社區(qū)中老年人營養(yǎng)與健康知識的知曉度，改變社區(qū)中老年人的健康意識，促進(jìn)中老年人生活方式更加健康。

Amal Yousef Abdelwahed等人［14］為了評估營養(yǎng)教育對埃及達(dá)曼胡爾市農(nóng)村老年人營養(yǎng)狀況的影響，2017年1月至5月選取60歲及以上的100名老年人進(jìn)行前后對照研究。營養(yǎng)教育計劃在將參與者平均分為10組后開始實施，每一組在6周內(nèi)進(jìn)行6個營養(yǎng)內(nèi)容探討會議，如老年人營養(yǎng)需求、各營養(yǎng)素功能、健康飲食組成和老年人常見營養(yǎng)不良問題等。結(jié)果為營養(yǎng)教育計劃結(jié)束后老年人營養(yǎng)知識改善，營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險老年人數(shù)減少。研究表明該營養(yǎng)教育計劃對提高老年人營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)知識水平有很好的效果。

1.2 自我管理 Suhui Chen等人［15］開展一項為期12周的膳食自我管理計劃對社區(qū)老年人膳食攝入行為的有效性研究，并比較在農(nóng)村和城市老年人中的效果，2011年1月到12月在臺灣宜蘭縣和新臺北市的兩個隨機(jī)選取的公共衛(wèi)生中心招募了年齡≥65歲的老年人進(jìn)行隨機(jī)對照研究。研究人群為對照組62人，其中農(nóng)村居住32人，城市居住30人；干預(yù)組58人，其中農(nóng)村居住28人，城市居住30人。干預(yù)組進(jìn)行12周飲食自我管理計劃，主要為自我管理食物的攝入量，且每人配備冊子用以設(shè)定目標(biāo)、自我監(jiān)測和自我評估等，對照組接受常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示干預(yù)組營養(yǎng)狀況評分優(yōu)于對照組，且農(nóng)村居住老年人的改善顯著高于城市居住老年人。研究表明營養(yǎng)自我管理計劃對社區(qū)老年人有積極作用，可以提高老年人管理健康飲食和預(yù)防健康問題的意識。

1.3 送餐上門 薛文星等人［16］為了探討被動式營養(yǎng)干預(yù)方式送餐上門對社區(qū)失能老人生存質(zhì)量和營養(yǎng)狀況的影響，在山西大同市御東新區(qū)抽取了60歲及以上的失能老年人進(jìn)行了為期6個月的送餐上門營養(yǎng)干預(yù)。研究對象為家庭養(yǎng)老且在社區(qū)居住的老年人，共119人，其中男性86人，女性33人。研究期間根據(jù)營養(yǎng)專家建議，用新鮮優(yōu)質(zhì)的糧食、蔬菜和水果為原料，為參與者制作有針對性的營養(yǎng)午餐，由專門人員每天11：00～13：00上門發(fā)放。在接受了為期6個月的送餐上門服務(wù)后，老年人的營養(yǎng)狀況得到了明顯改善，營養(yǎng)狀況總評分、體質(zhì)指數(shù)、上臂圍和小腿圍均比干預(yù)前增加。研究表明送餐上門作為一種被動式營養(yǎng)干預(yù)措施，能夠有效改善社區(qū)失能老年人的營養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量。

1.4 多措施營養(yǎng)干預(yù) Eva Luger等人［17］為了確定由志愿者實施的家庭體育訓(xùn)練、營養(yǎng)教育和社會支持干預(yù)對社區(qū)居住老年人的體育活動和營養(yǎng)行為的有效性，2013年9月至2015年7月在奧地利維也納對年齡≥65歲的虛弱前期或虛弱的社區(qū)居民進(jìn)行了一項為期12周的隨機(jī)對照試驗。研究對象隨機(jī)分配為體育和營養(yǎng)干預(yù)組39人，社會支持組41人。營養(yǎng)干預(yù)的主要目的是確保老年人攝入足夠的食物，主要措施為由營養(yǎng)學(xué)家設(shè)計食物攝入指南供志愿者與老年人討論，向老年人提供富含蛋白質(zhì)和能量的食譜，通過健康生活餐盤記錄志愿者和老年人的食物攝入并設(shè)定營養(yǎng)目標(biāo)。結(jié)果表明，兩組的營養(yǎng)狀況受損發(fā)生率均下降，且體育和營養(yǎng)干預(yù)組下降程度略高于社會支持組。研究表示由志愿者在老年人家中進(jìn)行體能訓(xùn)練、營養(yǎng)和社會支持干預(yù)是可行的，有助于解決居家老年人的營養(yǎng)不良和虛弱問題。

Tsung-Jen Hsieh等人［18］為了評估個體化家庭運動和營養(yǎng)干預(yù)對整體虛弱的效果，2015年10月到2017年6月在臺灣苗栗總醫(yī)院進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗。研究人群為319名虛弱前或虛弱的老年人，隨機(jī)分為運動組、營養(yǎng)組、運動和營養(yǎng)聯(lián)合組、對照組。營養(yǎng)干預(yù)措施為根據(jù)熱量需求為參與者定制餐具，幫助參與者獲得正確數(shù)量的各種食物，同時要求參與者記錄攝入食物的分量。在6個月的測量中，運動組、營養(yǎng)組和聯(lián)合組在衰弱評分上的改善顯著高于對照組，營養(yǎng)狀況也得到顯著改善。研究表明個性化鍛煉和營養(yǎng)干預(yù)措施能有效改善老年人虛弱。

1.5 信息技術(shù)干預(yù) Marije N.van Doorn-van Atten等人［19］為了評估多組分遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)干預(yù)對老年人飲食質(zhì)量和身體活動行為決定因素的影響，2016年9月在荷蘭9個中小城市招募65歲及以上老年人進(jìn)行了為期6個月的非隨機(jī)對照試驗。研究人群共214人，按照城市分為干預(yù)組97人、對照組107人。干預(yù)組進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測、營養(yǎng)干預(yù)和體育活動，對照組接受常規(guī)護(hù)理。營養(yǎng)干預(yù)措施是提供給參與者為其量身定制的遵循荷蘭膳食指南的建議和非定制的每周3次的營養(yǎng)信息，同時參與者可以在特殊的電視頻道上觀看他們的遠(yuǎn)程監(jiān)測結(jié)果，若存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險則由護(hù)士介入干預(yù)。結(jié)果表明增加自我監(jiān)控可以調(diào)節(jié)干預(yù)對飲食質(zhì)量和食物攝入量的影響。研究結(jié)論認(rèn)為這種多成分干預(yù)可以改善飲食質(zhì)量和身體活動，其中自我監(jiān)測可能是一種有前途的老年人行為改變技術(shù)。

Aure CF等人［20］為了調(diào)查老年人在醫(yī)療保健專業(yè)人員支持下使用以預(yù)防和緩解老年人營養(yǎng)不良為目的開發(fā)的Appetitus應(yīng)用程序的經(jīng)驗，2016年11月至2017年1月在挪威的3個自治州選取了18名65歲及以上的老年人開展研究。研究對象每人配備一臺裝有Appetitus的3GiPad，老年人可通過該應(yīng)用程序記錄自己食物的消費量并收獲飲食建議，共使用該程序8周。研究結(jié)果證實了利用科技進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)加強(qiáng)老年人自我保健的可行性，通過使用Appetitus和與醫(yī)療保健專業(yè)人員討論營養(yǎng)話題使老年人意識到保持飲食有助于預(yù)防營養(yǎng)不良的重要性。

1.6 營養(yǎng)補(bǔ)充 Tze Pin Ng等人［21］為了確定老年人的虛弱是否可以通過營養(yǎng)、身體或認(rèn)知干預(yù)單獨或聯(lián)合治療而改善，2012年8月招募在新加坡社區(qū)生活的年齡≥65歲的虛弱前和虛弱老年人進(jìn)行平行隨機(jī)對照試驗。研究人群中男性95人、女性151人被隨機(jī)分配到5組，分別為營養(yǎng)補(bǔ)充組、認(rèn)知訓(xùn)練組、體育鍛煉組、聯(lián)合治療組和常規(guī)護(hù)理組，每組均進(jìn)行6個月的干預(yù)。營養(yǎng)補(bǔ)充組干預(yù)措施為每日服用維生素和礦物質(zhì)的組合配方，其目的是增加約20%熱量攝入和提供約1/3每日推薦攝入量的維生素和礦物質(zhì)。結(jié)果表明，營養(yǎng)補(bǔ)充組老年人與常規(guī)護(hù)理組相比出現(xiàn)虛弱的風(fēng)險減少了67%。

研究說明營養(yǎng)補(bǔ)充、認(rèn)知訓(xùn)練、體育鍛煉和聯(lián)合干預(yù)方法對減少老年人虛弱是有效的。

高田林等人［22］為了探討復(fù)合營養(yǎng)補(bǔ)充對老年人膳食營養(yǎng)改善的效果，2017年12月到2018年1月期間在青島某農(nóng)村開展平行隨機(jī)對照試驗。研究人群為隨機(jī)抽取的110名老年人，再將其隨機(jī)平均分配到復(fù)合營養(yǎng)素干預(yù)組和安慰劑組。干預(yù)組服用以豆基為載體添加9種微量營養(yǎng)素的補(bǔ)充劑，安慰劑組服用等能量、等重量的豆粉，兩組均服用2個月。結(jié)果顯示，營養(yǎng)干預(yù)后干預(yù)組血紅蛋白值、紅細(xì)胞計數(shù)、血清視黃醇水平均顯著高于安慰劑組，紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶系數(shù)顯著低于安慰劑組。研究結(jié)論為短期復(fù)合營養(yǎng)素補(bǔ)充可有效改善老年人血紅蛋白及機(jī)體多種微量營養(yǎng)素水平。

2.實踐意義

營養(yǎng)教育首先體現(xiàn)在豐富老年人營養(yǎng)知識，提高老年人營養(yǎng)意識，進(jìn)而可以改善老年人飲食習(xí)慣和生活方式。營養(yǎng)教育的方式較多，比如講座、社區(qū)活動、健康咨詢、入戶指導(dǎo)、發(fā)放宣傳材料等，也可以通過在電視頻道上投放營養(yǎng)廣告、廣播營養(yǎng)知識、張貼營養(yǎng)海報等途徑擴(kuò)大營養(yǎng)知識的傳播。營養(yǎng)教育較其他營養(yǎng)干預(yù)措施有可操作性強(qiáng)和干預(yù)效果好等特點，相關(guān)研究較多，在目前階段可以把營養(yǎng)教育作為營養(yǎng)干預(yù)的優(yōu)先手段。營養(yǎng)教育的實施可以分為單獨實施和統(tǒng)一實施，以社區(qū)為單位單獨實施營養(yǎng)教育，根據(jù)社區(qū)的實際情況因地制宜地選擇合適的營養(yǎng)教育方式，能最大限度改善當(dāng)?shù)乩夏耆私】禒顩r；以國家為單位統(tǒng)一實施營養(yǎng)干預(yù)，在政府指導(dǎo)下提高營養(yǎng)教育的普及率，使城市和農(nóng)村享受同樣的營養(yǎng)教育方式，可以實現(xiàn)全國范圍內(nèi)老年人營養(yǎng)狀況改善。單獨實施營養(yǎng)教育具有針對性，統(tǒng)一實施營養(yǎng)教育具有普及性，兩者各有優(yōu)點。

膳食自我管理計劃可以幫助老年人通過自我制定目標(biāo)、監(jiān)測進(jìn)度、實現(xiàn)并維持目標(biāo)達(dá)到良好的營養(yǎng)狀況，是一種長期有益的做法。自我管理計劃在治療老年人慢性病中應(yīng)用較多［23］，但在老年人膳食改善方面研究較少。實施膳食自我管理計劃應(yīng)首先提高老年人的營養(yǎng)自我效能感，再培養(yǎng)老年人膳食自我管理的技能，同時應(yīng)給予老年人自我管理改善營養(yǎng)狀況的機(jī)會，各階段均需要營養(yǎng)知識的普及和營養(yǎng)師、護(hù)士等專業(yè)人式的指導(dǎo)。因目前無大型長期試驗證明老年人膳食自我管理計劃的優(yōu)越性，但短期膳食自我管理計劃有積極效果。對于老年人而言自我管理計劃是一項可持續(xù)的策略，可在部分地區(qū)實施后觀察實際效果如何再考慮是否普及。

隨著獨居老人、空巢老人數(shù)量的增加，送餐上門不僅成為一種營養(yǎng)干預(yù)措施，同時也是一種新型社會服務(wù)［24］。送餐上門必須保證食物的安全衛(wèi)生，作為營養(yǎng)干預(yù)措施其食物應(yīng)具備新鮮優(yōu)質(zhì)、營養(yǎng)均衡等特點。送餐上門作為公益項目耗費社會資源較多，若由老年人付費、餐飲業(yè)承擔(dān)時會出現(xiàn)老年人支付意愿低、食品安全把控難、餐飲業(yè)配合不周、監(jiān)管繁瑣等較多問題。雖然目前實施困難較多，但送餐上門是居家養(yǎng)老的重要一環(huán)，尤其對于獨居失能老人而言送餐上門是改善其營養(yǎng)狀況的少數(shù)干預(yù)措施之一，應(yīng)在政府干預(yù)下協(xié)調(diào)各部門配合實施，爭取減免部分費用且提高送餐質(zhì)量等。

多措施干預(yù)是將多種營養(yǎng)干預(yù)措施結(jié)合實施，比單一的營養(yǎng)干預(yù)措施更加豐富，但操作較困難，需要多方面配合。通過定制老年人專門膳食指南增加食物攝入量，志愿者上門指導(dǎo)飲食并幫助老年人設(shè)置飲食目標(biāo)，同時制作餐盤等輔助工具保證熱量獲取和飲食均衡。多措施干預(yù)存在較多困難，如量身定制餐具操作性低、膳食情況記錄配合性低、單獨提供膳食建議工作量大、志愿者統(tǒng)一培訓(xùn)耗時長等，可以增加營養(yǎng)師或護(hù)士的數(shù)量配合項目實施，同時在各社區(qū)配備專門人員負(fù)責(zé)監(jiān)測進(jìn)程，保障干預(yù)順利進(jìn)行。在營養(yǎng)干預(yù)的前提下，再配合運動或者社會支持可以更大程度上改善老年人身心健康。

利用信息技術(shù)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)對于中青年人而言較常見，但老年人對新興技術(shù)接受程度低且受電腦和手機(jī)操作陌生等原因的限制，信息技術(shù)干預(yù)不易作為改善老年人營養(yǎng)狀況的優(yōu)選措施。若可以簡化營養(yǎng)儀器或軟件的操作，對于老年人來說也是可行的，可以成為老年人自我監(jiān)測和自我管理的行為改變技術(shù)。雖然目前應(yīng)用此方式對老年人干預(yù)較困難，但是信息技術(shù)干預(yù)老年人營養(yǎng)狀況完全可以作為未來努力的方向。

營養(yǎng)補(bǔ)充是改善老年人營養(yǎng)狀況最直接的方式，且營養(yǎng)補(bǔ)充所獲得的效果較好，但是補(bǔ)充方式在當(dāng)前較難選擇。若國家統(tǒng)一對老年人發(fā)放營養(yǎng)補(bǔ)充劑耗費財力較多，且各地區(qū)老年人健康狀況存在差異，無法明確營養(yǎng)補(bǔ)充種類及劑量，統(tǒng)一進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充問題較多；若由老年人承擔(dān)營養(yǎng)補(bǔ)充劑費用，由于收入低、消費觀念等問題不易實現(xiàn)普及；最好在營養(yǎng)補(bǔ)充前進(jìn)行營養(yǎng)狀況監(jiān)測，根據(jù)自身營養(yǎng)狀況在營養(yǎng)師或者醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。

3.小結(jié)

溫勇等人［25］通過對中西部5省12縣調(diào)查數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)中老年人的健康狀況不佳且存在地區(qū)差異，中老年人有較高的健康需求。2000年我國進(jìn)入老齡社會并成為世界上人口老齡化速度最快的國家［26］，合理營養(yǎng)對健康老齡化意義重大，老年人實施營養(yǎng)干預(yù)是一項必不可少的措施。改善營養(yǎng)狀況有益于老年人健康衰老，上文總結(jié)的國內(nèi)外多種措施均對我國老年人營養(yǎng)干預(yù)實施有啟示意義，借鑒且更新現(xiàn)有的營養(yǎng)干預(yù)措施并根據(jù)我國國情實施，把營養(yǎng)干預(yù)作為促進(jìn)老年人健康的必要項目。我們要重視針對老年人預(yù)防性的營養(yǎng)干預(yù)，通過合理的營養(yǎng)干預(yù)措施減少老年人醫(yī)療費用，改善老年人的營養(yǎng)狀況，提高老年人的生活質(zhì)量［27］。