我國(guó)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究

周 琳 馮 丹 侯惠如 郭佳鈺 楊 虹

習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出，實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，農(nóng)業(yè)農(nóng)村農(nóng)民問(wèn)題是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的根本性問(wèn)題，必須始終把解決好“三農(nóng)”問(wèn)題作為全黨工作重中之重；實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老的政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展［1］?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指以“醫(yī)”為基礎(chǔ)，“養(yǎng)”為核心，將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用的最大化?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”就是要按照老年人健康特點(diǎn)和服務(wù)需求，建立集健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、安寧療護(hù)等為一體的綜合連續(xù)的老年健康服務(wù)體系［2］。每個(gè)人都會(huì)面對(duì)年齡的增長(zhǎng)和養(yǎng)老的問(wèn)題，我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村的養(yǎng)老問(wèn)題更是民生問(wèn)題的重中之重。通過(guò)近些年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”日益成為滿足廣大農(nóng)民養(yǎng)老需求、應(yīng)對(duì)農(nóng)村人口老齡化風(fēng)險(xiǎn)的最有效途徑。本研究對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期最大程度了解農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀，從而為進(jìn)一步提高農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1.我國(guó)老齡化現(xiàn)狀

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2020年數(shù)據(jù)顯示，截至2019年年末，我國(guó)60歲及以上人口為25388萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65歲及以上人口為17603萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?2.6%，遠(yuǎn)超國(guó)際老齡化7%的平均水平。較2018年年底，老年人口比重持續(xù)上升，其中60歲及以上人口增加439萬(wàn)人，比重上升0.25個(gè)百分點(diǎn)。我國(guó)農(nóng)村人口55162萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘?9.4%，在2010年的第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)中，農(nóng)村老年人數(shù)占全國(guó)老年人口總數(shù)的55.92%，城鎮(zhèn)化率為49.7%，而在我國(guó)城鎮(zhèn)化不斷加速推進(jìn)的背景下［3］，大量農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移，更加速了農(nóng)村人口老齡化進(jìn)程。慢性病、失能和半失能老年人在農(nóng)村人口的比重和總量不斷增加［4］，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”日益成為滿足廣大農(nóng)村居民的養(yǎng)老需求、化解農(nóng)村人口老齡化風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑。

2.我國(guó)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式 截至2019年，全國(guó)共有近4000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，100余萬(wàn)張床位，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有2800余家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的有1000余家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立簽約合作關(guān)系的超過(guò)2萬(wàn)家。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)目前較為典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有5種：①社區(qū)家庭醫(yī)生“簽約服務(wù)”模式：社區(qū)與醫(yī)療結(jié)構(gòu)合作，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌調(diào)配［5、6］，鄉(xiāng)村醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、勞動(dòng)服務(wù)人員為失能或者半失能的居家養(yǎng)老人員提供上門服務(wù)［7，8］。成都市青白江區(qū)人和鄉(xiāng)和姚渡鎮(zhèn)培訓(xùn)32名醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)專家，走村入戶上門為散居特困戶、住院養(yǎng)老的集中特困戶、失能或半失能獨(dú)居老年人、低保五保老年人提供近30項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)［9］。周源［10］基于帕森斯結(jié)構(gòu)功能主義視角，提出社區(qū)可以組建專門的養(yǎng)老工作小組，對(duì)農(nóng)村老年人的情況建檔建卡登記，并針對(duì)老年人的身體狀況制定個(gè)性化養(yǎng)老服務(wù)，使醫(yī)養(yǎng)資源實(shí)現(xiàn)最大化利用，通過(guò)經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)及文化系統(tǒng)全方面保持社區(qū)系統(tǒng)的平衡穩(wěn)定。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展養(yǎng)老模式：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，引入醫(yī)院的病房管理模式，配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，為老年人提供整體醫(yī)療和照護(hù)［5，6］。蘇南地區(qū)發(fā)展十分迅速，截止到2018年底全省共建成2400余家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，相關(guān)的診所和衛(wèi)生室等接近1000余家［11］。福建省長(zhǎng)汀縣通過(guò)整合醫(yī)養(yǎng)資源，使生病老年人在康復(fù)區(qū)治療，提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、生活等個(gè)性化服務(wù)；痊愈后轉(zhuǎn)入養(yǎng)老區(qū)，提供生活、保健、休閑、娛樂(lè)等個(gè)性化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療和養(yǎng)老無(wú)縫隙服務(wù)［12］。③養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式：政府為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療資質(zhì)準(zhǔn)入，以養(yǎng)老服務(wù)為主，同時(shí)提供必要的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［5］。成都市青白江區(qū)對(duì)祥福鎮(zhèn)敬老院進(jìn)行改造，設(shè)置病區(qū)床位19張，并組建了一支8人的專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，開(kāi)診4個(gè)月收治216人次，門診診療1000余人次，降低了住院護(hù)理成本，提升了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員護(hù)理技能，同時(shí)也提高了社會(huì)效益［9］。這種模式適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平中等但農(nóng)村居民較多、規(guī)模中等的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［13］。④醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作模式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人設(shè)立個(gè)性化健康檔案，并定期安排醫(yī)護(hù)人員下沉至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供體檢、診療和護(hù)理服務(wù)，并建立綠色通道［5］。楊忠［7］等隨機(jī)調(diào)查了四川省旺蒼縣3個(gè)鎮(zhèn)，其中三江鎮(zhèn)、國(guó)華鎮(zhèn)由縣民政局獨(dú)立設(shè)立敬老院，在敬老院內(nèi)設(shè)置巡診室，開(kāi)設(shè)綠色通道。這種模式適用于老年人集中，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)但機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)模較小，有足夠資金和人力與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接洽的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［13］。⑤基于智慧醫(yī)療的社區(qū)居家模式：“智慧養(yǎng)老”是指通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)等信息化手段為老年人及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等提供信息平臺(tái)及智能服務(wù)［14］。杭州市桐廬縣在農(nóng)村社區(qū)構(gòu)建了基于智慧醫(yī)療的居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，即除原有的日常醫(yī)療養(yǎng)護(hù)外，還增加了包括無(wú)線生理參數(shù)監(jiān)測(cè)、分析與遠(yuǎn)程會(huì)診等功能在內(nèi)的智慧醫(yī)療。實(shí)現(xiàn)農(nóng)村老年人慢病不出村、急病快診治、疑難雜癥遠(yuǎn)程會(huì)診，提高了疾病的首診、發(fā)現(xiàn)、干預(yù)，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村老人社區(qū)居家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，使他們安心在社區(qū)居家養(yǎng)老，從而提高農(nóng)村老年人的幸福感［15］。

綜上，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展以及生產(chǎn)生活方式的轉(zhuǎn)變，我國(guó)農(nóng)村的養(yǎng)老模式由家庭養(yǎng)老到社會(huì)化養(yǎng)老，再到新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的變化，是社會(huì)不斷進(jìn)步的標(biāo)志。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式必須要充分考慮農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)現(xiàn)狀，要借鑒但不能照搬城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，要根據(jù)農(nóng)村實(shí)際和養(yǎng)老現(xiàn)狀，創(chuàng)建農(nóng)村養(yǎng)老最佳模式。

2.2 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策現(xiàn)狀 2013年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合合作新模式發(fā)展。2016年《關(guān)于確定第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知》《關(guān)于確定第二批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合單位的通知》《關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)辦老年病院、康復(fù)院、醫(yī)務(wù)室等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置審批綠色通道。黨的十九大報(bào)告再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是“健康中國(guó)戰(zhàn)略”的重要組成部分。2019年10月國(guó)家衛(wèi)健委等8部門發(fā)布《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求到2022年基本建立老年健康相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，并且建立綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務(wù)體系，使老年人的健康服務(wù)需求得到基本滿足。2019年12月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南（試行）》［16］，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程，旨在提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容。2020年1月國(guó)務(wù)院副總理、全國(guó)老齡工作委員會(huì)主任孫春蘭在北京調(diào)研［17］時(shí)強(qiáng)調(diào)，要加快構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，努力使廣大老年人享有健康快樂(lè)的晚年。

3.我國(guó)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的制約因素

在健康老齡化理念的視角下，盡管發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式已經(jīng)成為政府的一項(xiàng)重要工作，但是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式還處于起步階段［18］，有多種因素制約著農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

3.1 農(nóng)村老年人的養(yǎng)老觀念落后 中國(guó)人自古以來(lái)的養(yǎng)老觀念是“養(yǎng)兒防老”“葉落歸根”，特別是農(nóng)村地區(qū)，這種思想根深蒂固。90%以上的農(nóng)村老年人選擇居家養(yǎng)老［19］，而大多數(shù)農(nóng)村青年人也認(rèn)為將家中老人送到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是不孝的表現(xiàn)，更不會(huì)送老人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

3.2 農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，大部分老年人的經(jīng)濟(jì)條件很差，一旦患上大病重病，高額的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)使他們的生活難以為繼，而且農(nóng)村老年人即使有入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿，考慮到自身的經(jīng)濟(jì)狀況也只能望而卻步［20］，可見(jiàn)經(jīng)濟(jì)困境是制約農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要因素。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)模式單一 大部分的鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只具備基本醫(yī)療服務(wù)的能力，規(guī)模小而且不分科，無(wú)法為農(nóng)村老年人提供健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、安寧療護(hù)等一體化的全方位照護(hù)［19，21］。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才稀缺 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中失能、半失能的老年人較多，對(duì)老年護(hù)理專業(yè)人員的數(shù)量和技術(shù)水平要求較高。而農(nóng)村地區(qū)受經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、社會(huì)發(fā)展制約難以吸引高水平專業(yè)人員到農(nóng)村地區(qū)從事醫(yī)養(yǎng)服務(wù)［22］，這也就限制了農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

4.我國(guó)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的展望

王寶鋼［23］建議，將農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)新職能，鼓勵(lì)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)型，同時(shí)制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)；要培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才，將養(yǎng)老專業(yè)納入全科醫(yī)生的培訓(xùn)中，加快構(gòu)建養(yǎng)老護(hù)理員的職業(yè)培訓(xùn)體系，建立護(hù)理員持證上崗制度，形成以全科醫(yī)生為主，包括社區(qū)護(hù)士和養(yǎng)老護(hù)理員在內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)化服務(wù)團(tuán)隊(duì)，加快建立農(nóng)村老年人健康綜合評(píng)估服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)已經(jīng)發(fā)布《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)置基本要求》《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定規(guī)范》《老年照護(hù)師規(guī)范》三項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，首次提出了老年照護(hù)師的定義，為老年照護(hù)師的職業(yè)培養(yǎng)與等級(jí)評(píng)定提供了規(guī)范化指導(dǎo)。

我國(guó)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要發(fā)展，就要著重解決好服務(wù)主體、服務(wù)路徑以及政策激勵(lì)機(jī)制等問(wèn)題，提高我國(guó)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的積極性；同時(shí)推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)“放管服”改革，促進(jìn)社會(huì)資源的合理產(chǎn)出。

同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)做到切實(shí)保障老年人的生命健康安全。為了避免醫(yī)院交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，可增加老年人門診單次開(kāi)藥量，盡量避免多次往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)；同時(shí)保障農(nóng)村老年患者治療需求，有開(kāi)藥不方便者可請(qǐng)家人代開(kāi)藥；家庭醫(yī)生及時(shí)掌握簽約老年人身體狀況，做好健康指導(dǎo)以及就醫(yī)轉(zhuǎn)診等工作；可通過(guò)微信、電話等個(gè)人通訊方式，為農(nóng)村居家老年人提供各系統(tǒng)疾病遠(yuǎn)程問(wèn)診；最后，還要重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村老年人的心理健康，實(shí)時(shí)跟進(jìn)人文關(guān)懷［24］。

5.小結(jié)

綜上所述，國(guó)家高度重視并積極應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題，各地政府也不斷建立完善衛(wèi)生健康服務(wù)體系，因勢(shì)利導(dǎo)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，不斷整合醫(yī)療、養(yǎng)老、金融和保險(xiǎn)等資源，尋求在更廣范圍內(nèi)建立適用于我國(guó)農(nóng)村的多方共贏的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，解決我國(guó)農(nóng)村老年人的醫(yī)養(yǎng)問(wèn)題。相信在社會(huì)各界的努力下會(huì)逐步摸索出針對(duì)農(nóng)村地區(qū)行之有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。