中醫(yī)藥治療心臟X綜合征的研究進展*

張羽嘉 陳會君 燕春裕 劉桉君 趙御凱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

心臟X綜合征也稱微血管性心絞痛，是指具有典型勞力性心絞痛或者心絞痛的病證。本病患者有心電圖運動負荷試驗陽性（ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV持續(xù)時間為2 min）、心電圖ST段壓低（≥0.1 mV）等心肌缺血證據(jù)，而冠狀動脈造影示冠脈正?；驘o阻塞性病變的一組臨床綜合征［1］。有學者［2］認為其與內(nèi)皮功能障礙、血管痙攣、炎性反應、雌激素不足、胰島素抵抗及自主神經(jīng)功能障礙等相關(guān)。心外膜中前小動脈直徑約為100～500 μm，微小動脈直徑小于100 μm，其主要參與心肌組織的血供調(diào)節(jié)，調(diào)控著心肌耗氧量和代謝水平［3］，此部分血管發(fā)生病變并且引發(fā)臨床癥狀時，常規(guī)血管造影難以觀察到。另一方面，冠狀動脈微血管的收縮及舒張功能平衡影響著心肌細胞的供血供氧水平，相關(guān)血管舒縮因子如一氧化氮、內(nèi)皮素-1等，失去平衡時將會引發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，隨之出現(xiàn)心絞痛癥狀［4］。相關(guān)研究證實，X綜合征患者青年女性發(fā)病率更高，且預后較差，此外部分文獻認為其發(fā)病與女性情志因素有關(guān)［5］。當前冠狀動脈造影技術(shù)日益成熟，但仍有許多具有胸痛的患者因冠狀動脈造影檢查顯示心臟外膜下大血管無阻塞，而誤認為是其他非心血管疾病，導致本病容易誤診漏診。心臟X綜合征屬于微循環(huán)障礙范疇，研究表明加強對其治療，極大程度上有利于急性心肌梗死患者預后，同時減輕心肌再灌注的損傷［6］。近年來，心臟X綜合征發(fā)病率不斷升高，對其癥狀的改善以及預后防治問題變得尤為重要，中醫(yī)藥在治療心臟X綜合征方面有明顯優(yōu)勢。本文通過梳理古今醫(yī)者對心臟X綜合征的中醫(yī)病因病機及中醫(yī)特色治療等方面的認識，總結(jié)眾多醫(yī)家對本病的治療經(jīng)驗。

1 病因病機

古代醫(yī)書無對心臟X綜合征的具體記載，但依據(jù)微血管型心絞痛的臨床癥狀，可將本病歸屬于中醫(yī)學“胸痹心痛”“真心痛”范疇，其病位在心，與肝脾相關(guān)，久則傷及腎臟［7］。

1.1 氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻 《醫(yī)林改錯》中指出“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀”。心臟X綜合征是本虛標實之證，現(xiàn)代醫(yī)家張治祥教授認為本病的基本病機是氣陰兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標，并指出本病多發(fā)于氣血虧虛的中老年人［8］。同時，現(xiàn)代人因生活習慣不良及工作壓力等因素，易耗傷津液，久而易成陰虛體質(zhì)。陰血虧虛，腎精不足，兩者無法上濟于心，則易致心中陰血不足，久而發(fā)為胸痹。觀云等論述心臟X綜合征的主要病機為“氣虛血瘀，絡(luò)脈痹阻”，認為心主血脈，與血液的充盈、脈管的通暢、心氣的推動相關(guān)［9］。氣血當以流通為貴，久病或者體虛的老年人，常氣血不足或脾胃虧虛，宗氣不生，心氣虛則無力推動血液運行，血行不暢則瘀血內(nèi)生，終致心脈痹阻而發(fā)本病。

1.2 脾胃虧虛，飲食失節(jié) 脾胃不足，飲食不節(jié)是引發(fā)此病的內(nèi)在因素之一，《素問·經(jīng)脈別論》中曰“食氣入胃，濁氣歸心，淫精入脈”?！夺t(yī)宗必讀》中則指出“一有此身，必資谷氣……故曰后天之本在脾”，《證治準繩·心痛胃脫痛》中提出“夫心統(tǒng)性情……思慮則傷神，神傷臟……手心主包絡(luò)，受其邪而痛也”，在《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中也指出“胃脘當心而痛”這一觀點。吳建萍等總結(jié)鄧鐵濤教授經(jīng)驗，認為心臟X綜合征主要與后天之本脾胃有關(guān)，并將病因病機整理為：一是脾胃受損則中氣不足，心氣亦隨之不足，最終心陽虛則無力推動脈絡(luò)運行，從而導致脈道不暢，此外，脾胃化生不足則心血虧虛，久則致脈絡(luò)瘀阻；二是脾胃受損，則運化失職，易生痰濕聚結(jié)于胸中，胸陽不振則胸悶，痹阻心脈則胸痛［10］。黨曉晶等認為心臟X綜合征多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等因素有關(guān)，并提出“心脾相關(guān)，因痰致瘀”是本病的基本病機，認為病位在于心，與肝脾兩臟緊密相關(guān)［11］。以五行關(guān)系方面討論，心在五行中屬火，脾則屬土，心為脾之母，脾則為心之子，當子病及母或子盜母氣時，可相互為?。灰詺饣P(guān)系方面討論，脾胃為人體后天之本，亦為氣血生化之源，主運化與受納，同時心主血脈，血脈中氣血與脾胃的盛衰密切相連，故脾胃不足抑或是虧虛皆可引發(fā)此病。

1.3 肝腎不足，功能失調(diào) 《素問·五臟生成》中相關(guān)記載到“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟……心之合脈也，其榮色也，其主腎也”。《景岳全書》則曰“心本乎腎”，眾多文獻中提到微血管性心絞痛的根本原因是“肝腎不足，功能失調(diào)”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，調(diào)控著全身氣血，起到樞紐之作用，肝主藏血又為血海，又稱之為經(jīng)血之本源；腎主藏精，其中先天之精可化生人體所需的元氣，起到激發(fā)和推動人體的生命活動的作用；腎精填髓即化生血液，形成濡養(yǎng)全身的營養(yǎng)物質(zhì)，肝腎功能失調(diào)，各司之職失守，腎精不足，肝失疏泄、失于藏血，則絡(luò)脈不和，故肝腎精血不足易患本?。?2］。

2 治則治法

心臟X綜合征多為虛實夾雜，臨床中治療本病宜先治其標，后治其本；針對標實，多應活血化瘀、疏肝理氣、泄?jié)峄?，其中活血化瘀貫穿始終，本虛宜補，可為補氣溫陽、健脾和胃、滋補肝腎等，尤重補益心氣。

2.1 益氣活血，化瘀止痛法 《素問·經(jīng)脈》云“氣絕則脈不通，脈不通則血不流”?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》曰“癥之虛者，氣餒不能充運，血衰不能滋榮，治當養(yǎng)氣補血，而兼寓通于補”。張世亮教授采用益氣活血法診治心臟X綜合征氣虛血瘀型患者，選用其經(jīng)驗方人參四物湯加減（人參、熟地黃、當歸、川芎、赤芍、煅牡蠣、龍眼肉、三七粉、丹參、麥冬等），治療后患者胸悶胸痛癥狀明顯改善，心電圖等相關(guān)檢查也提示病情好轉(zhuǎn)［13］。張穎莉等臨床應用益氣活血，化瘀止痛法治療上述同類型患者，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)組上加用中成藥芪參膠囊（黃芪、丹參、人參、茯苓、三七、水蛭、紅花、川芎、山楂、蒲黃、制首烏、葛根、黃芩、玄參、甘草等），治療12周后，患者心絞痛療效治療組明顯高于對照組［14］。田相同等將80例心臟X綜合征患者隨機分為治療組和對照組各40例，對照組選用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血方（黃芪、麥冬、五味子、桂枝、生地黃、白芍、川芎、丹參、冰片、水蛭、元胡、茯苓、陳皮、炙甘草等），2周后觀察臨床療效。結(jié)果顯示兩組治療均可改善患者臨床癥狀，且治療組改善程度優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明自擬益氣活血方治療氣虛血瘀型心臟X綜合征效果優(yōu)于常規(guī)治療［15］。

2.2 健脾化痰，活血化瘀法 《靈樞·經(jīng)脈》云“脾足太陰之脈……其之者，復從胃，別上膈，注心中”?！夺t(yī)學正傳》指出“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”?！堆C論》曰“須知痰水之壅，由瘀血使然”，也指出痰與瘀血息息相關(guān)。齊鋒等應用化痰活血化瘀的方法治療本病，選用自擬莪術(shù)膠囊（莪術(shù)、三七、白術(shù)、生龍骨、生牡蠣、黃芪等），臨床觀察證實該法可以緩解患者臨床癥狀，心肌缺血指標改善［16］。劉洲在臨床中應用祛痰活血，宣痹止痛的方法治療痰阻血瘀型的微血管性心絞痛患者，方用二陳湯合血府逐瘀湯（陳皮、茯苓、瓜蔞、薤白、通草、細辛、白芷、蓽茇、丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、百合、合歡皮、炒酸棗仁、柏子仁等），并根據(jù)患者證候進行加減，結(jié)果對改善患者心絞痛癥狀及預后均有顯著療效［17］。杜海波等在對氣虛痰濁血瘀型的微血管性心絞痛患者臨床觀察中，將治療組患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用參紅化濁通絡(luò)顆粒（生曬參、丹參、紅景天、瓜蔞等）治療，治療組療效高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義，證實參紅化濁通絡(luò)顆粒治療本類型患者具有較好療效［18］。

2.3 活血化瘀，理氣止痛法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“氣為血之帥，血為氣之母”，《沈氏尊生書》曰“氣運于血，血隨氣以周流，氣凝血亦凝矣，氣凝在何處，血亦凝在何處”《證治匯補》記載“治血必先調(diào)氣，氣順則血行”。秦海鳳等運用芳香溫通，益氣活血法治療此病，選取麝香保心丸（人工麝香、人參提取物、肉桂、蟾蜍、蘇合香、人工牛黃、冰片等），結(jié)果表明麝香保心丸可減輕血管內(nèi)皮損害，其不僅可以改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，還可以改善心肌缺血并增加心肌微循環(huán)灌注，尤其對女性絕經(jīng)后綜合征治療亦有臨床較好效果［19］。梁越鳳等運用活血化瘀、行氣止痛法，采用中成藥心可舒片治療77例原發(fā)性穩(wěn)定型微血管性心絞痛患者，結(jié)果心絞痛療效治療組療效高于對照組，說明心可舒片治療氣滯血瘀型心臟X綜合征療效果顯著，且較中藥湯劑相比服用方便［20］。陸峰教授用其經(jīng)驗方逍遙散合桂枝甘草龍牡湯加減（柴胡、當歸、白芍、桂枝、牡蠣、龍骨、郁金、炙甘草、首烏藤、黃柏、牡丹皮、生地黃、知母、百合、蓮子心）治療微血管心絞痛肝氣郁滯證，表明此經(jīng)驗方有助于臨床肝氣郁滯型患者的治療［21］。此類方法在臨床中亦適用于治療肝郁氣滯型的X綜合征更年期女性患者。

2.4 滋補肝腎，理氣活血法 《醫(yī)學衷中參西錄》曰“為肝氣能上達，故能助心氣之宣通，為肝氣能下達，故能助腎氣之疏泄”。《素問·藏氣法時論》論述到“腎病者……虛則心中痛”。心臟X綜合征患者中以圍絕經(jīng)期女性患者更多，較男性相比，除了強體力活動，其癥狀由休息、睡眠和精神緊張誘發(fā)的可能性更大［22］。圍絕經(jīng)期女性腎精虧虛，且陰陽易失衡，肝腎陰虛失其濡養(yǎng)，易導致肝陽上亢，肝失疏泄則氣機不暢，氣滯則血瘀，瘀阻于胸中則致胸痛，故陰血不足、氣滯血瘀為女性心臟X綜合征患者的病因病機［23］。陳艷秋等觀察80例患者，隨機分為對照組與治療組，對照組選用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組選用二仙湯加味顆粒劑（二仙湯加葛根、香附、遠志等），結(jié)果表明治療組患者癥狀緩解和心肌缺血指標好轉(zhuǎn)程度皆優(yōu)于對照組，證實二仙湯加減治療心臟X綜合征圍絕經(jīng)期女性患者安全有療［24］。陳良友等對106例更年期女性微血管性心絞痛患者進行臨床觀察，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加自擬益腎解郁通脈湯（熟地黃、山茱萸、枸杞子、麥冬、柴胡、郁金、黃芪、當歸尾、地龍、甘草等），結(jié)果發(fā)現(xiàn)本療法療效確切，經(jīng)濟實用，顧及標本，值得臨床長期應用［25］。本治法普遍適用于更年期女性心臟X綜合征患者，供臨床治療參考。

2.5 中醫(yī)特色療法 在臨床治療中，中醫(yī)特色療法體現(xiàn)在針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等方面，對疾病起到輔助治療的作用，其中宋柏奇等運用針灸治療微血管性心絞痛，穴位選取經(jīng)驗穴位（心俞、內(nèi)關(guān)、膻中、氣海、關(guān)元、厥陰俞、膈俞、足三里、曲澤等），同時配合其他常規(guī)藥物治療，經(jīng)15 d治療，療效較常規(guī)治療更加顯著［26］。孫江順利用中藥微波穴位導入治療心臟X綜合征，采用中藥、經(jīng)絡(luò)穴位及微波物理導入三位一體的新給藥途徑進行治療，結(jié)果證實該法對氣滯血瘀型X綜合征療效確切且方法簡便實用，無毒副作用，具有較高臨床應用和推廣價值［27］。

3 結(jié) 語

隨著當前醫(yī)學技術(shù)的不斷提高，冠狀動脈造影檢查已發(fā)展成為一項判斷心臟疾病的成熟檢查，但其也有一定的局限性。臨床中許多患者該項檢查提示正常，但有典型心絞痛癥狀及體征時，應注重考慮是否為心臟微循環(huán)障礙疾病，以防誤診漏診，給予精準診治。中醫(yī)藥治療心臟X綜合征以活血化瘀貫穿始終，根據(jù)不同證型辨證論治，如年老體虛及PCI術(shù)后患者多益氣活血，體胖痰濕患者多健脾化痰，青年患者多理氣活血，圍絕經(jīng)期婦女多疏肝解郁、滋補肝腎，并配合中醫(yī)特色輔助療法。目前對于心臟X綜合征研究較少，中醫(yī)治療研究大多為經(jīng)驗總結(jié)，期待今后有循證醫(yī)學研究可以為本病提供一套系統(tǒng)科學的證候分型和治則治法。