針刺治療急性腰扭傷的研究進(jìn)展*

李任成 劉汝專 魏紀(jì)湖 楊 博 羅 恒 梁雄欽 熊海風(fēng)

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

急性腰扭傷（ALS）俗稱“閃腰”，是一種由于腰椎活動(dòng)不當(dāng)而引起腰部軟組織以及椎間小關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)的急性傷害，從而引起腰背部急性疼痛、活動(dòng)困難的疾?。?］。ALS是引起急性腰痛中最常見的病因之一［2］，好發(fā)的人群以青壯年、體力勞動(dòng)者及平時(shí)缺乏體育鍛煉者居多［3］，男性較女性多見。針刺是非藥物治療ALS的重要選擇，可快速緩解癥狀，促進(jìn)ALS的康復(fù)和縮短治療周期，療效確切?，F(xiàn)通過研讀古代相關(guān)的中醫(yī)典籍及查閱大量近年來應(yīng)用針刺治療ALS的文獻(xiàn)，對ALS的病因病機(jī)、診斷治則、針刺作用機(jī)制、辨證辨經(jīng)選穴、針刺方法、注意事項(xiàng)、療程時(shí)間等方面進(jìn)行分析和綜合，希冀對針刺治療急性腰扭傷能達(dá)成一定的共識(shí)，為探索規(guī)范統(tǒng)一的急性腰扭傷診療方案提供一定的幫助。

1 中西醫(yī)對急性腰扭傷診斷、病因病機(jī)及治法的認(rèn)識(shí)

急性腰扭傷受損機(jī)制明確，故其診斷并不困難。其臨床表現(xiàn)為傷后可即刻出現(xiàn)一側(cè)或者兩側(cè)腰痛，活動(dòng)明顯受限，輕者俯仰受限，步履維艱；重者臥床難起，翻身困難；甚者咳嗽、說話、打噴嚏時(shí)引起疼痛加??；查體可見脊柱側(cè)彎，局部可觸摸到皮下條索狀的改變及腰肌緊張，傷處有壓痛明顯；腰椎活動(dòng)度下降，屈膝屈髖試驗(yàn)或痛點(diǎn)封閉試驗(yàn)可呈陽性；X線片可見腰椎生理前凸消失、椎間小關(guān)節(jié)錯(cuò)位及側(cè)彎征。

本病屬于中醫(yī)“瘀血腰痛”的范疇。本病有明顯的外傷史，由于舉重抬舁，閃挫跌撲，或者體位不正，用力不當(dāng)，屏氣閃挫等導(dǎo)致腰背部筋肉損傷，影響氣血運(yùn)行，以致氣滯血瘀，凝澀血脈，壅滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。本病病史短，發(fā)病驟急，疼痛拒按，以實(shí)證為主，治療上通常以行氣止痛，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)為法［4］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［5］本病是抬舉重物時(shí)，姿勢不當(dāng)或用力過猛；或是劇烈運(yùn)動(dòng)前未行熱身活動(dòng)；或是勞動(dòng)時(shí)勞動(dòng)方式不當(dāng)；或因摔跤滑倒等原因通過脊柱的杠桿作用產(chǎn)生強(qiáng)大的壓力或者扭轉(zhuǎn)力，超出了腰椎生理負(fù)荷量，使腰椎所附著的韌帶、筋膜、肌肉、關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)急性損傷。大部分或一部分纖維斷裂，引起局部出血、水腫、滲出等急性炎癥反應(yīng)，然后出現(xiàn)疼痛等癥狀，由于疼痛又反射性引起腰肌痙攣，腰肌痙攣和疼痛又導(dǎo)致腰部僵硬、活動(dòng)受限。因上述病理改變造成正常組織缺血缺氧，繼而局部毛細(xì)血管擴(kuò)張及血液運(yùn)行緩慢、代謝廢物產(chǎn)生和堆積、靜脈瘀血增加等改變，又加劇了以上的病理過程［6］。故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則以消炎消腫、鎮(zhèn)痛止痙、改善循環(huán)為主。

2 針刺治療急性腰扭傷的作用機(jī)制

古今醫(yī)者在長期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的治療作用。對于針刺作用機(jī)制的現(xiàn)代研究，不僅從多方面證實(shí)了針刺具有上述治療作用，而且深化了對針刺治療作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)。有學(xué)者［7-8］認(rèn)為針刺治療ALS主要通過以下兩個(gè)機(jī)制實(shí)現(xiàn)：一是針刺能活血理氣，疏通經(jīng)絡(luò)之瘀阻，通而疼痛自消；二是針刺能調(diào)和陰陽，補(bǔ)氣養(yǎng)血，使得病灶的氣血充足，榮則不痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺對人體腧穴的良性物理刺激，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)、免疫以及內(nèi)分泌系統(tǒng)等起到鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫、解痙等作用［9-12］。方劍喬等［13］對針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制有更深刻的認(rèn)識(shí)并提出了新思路，認(rèn)為針刺通過干預(yù)疼痛感覺、疼痛情緒及疼痛認(rèn)知等多維度起到鎮(zhèn)痛的作用。臨床研究及實(shí)驗(yàn)已證實(shí)了針刺能促進(jìn)大腦產(chǎn)生阿片肽、腺苷、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)并提高其含量，激活的阿片受體通過各種神經(jīng)傳導(dǎo)通路來調(diào)節(jié)局部組織的外周炎癥，從而緩解疼痛，還可通過增強(qiáng)肌肉的血流量來清除致痛物質(zhì)，從而改善肌肉功能［14-15］。大量對針刺作用機(jī)制的研究成果為針刺治療ALS提供了可靠的理論依據(jù)。

3 辨證辨經(jīng)和選穴規(guī)律

辨證辨經(jīng)是針灸臨床辨證論治的核心，辨證辨經(jīng)精準(zhǔn)與否是決定臨床療效的主要因素。因?yàn)榧毙匝∫虿C(jī)較為簡單，且有明確和固定部位的病癥，所以一般采用經(jīng)絡(luò)辨證選穴和特效穴取穴為主。早在《素問·刺腰痛篇》就將腰痛的特點(diǎn)和針刺方法、針刺部位進(jìn)行了詳細(xì)、系統(tǒng)的論述，成為歷代針灸治療腰痛的辨證歸經(jīng)選穴的理論依據(jù)?，F(xiàn)將古今醫(yī)者治療急性腰扭傷的辨經(jīng)選穴規(guī)律總結(jié)如下。1）督脈：“督脈為病，脊強(qiáng)反折”。若疼痛不適分布腰部中間上，在督脈上取穴［16］，如：人中、后溪、印堂、腰陽關(guān)等穴。2）太陽經(jīng)：“足太陽脈令腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀”“如折，不可以俯仰，不可舉，刺足太陽”。若疼痛不適分布腰部一側(cè)或兩側(cè)，在手足太陽經(jīng)上取穴［16］，如：后溪、腕骨、養(yǎng)老、小海、委中、昆侖、申脈等穴。3）帶脈：“起于季肋，環(huán)身一周，絡(luò)腰而過，如束帶之狀”。若疼痛不適分布帶脈上，取足臨泣穴［17］。4）少陽經(jīng)：“少陽令人腰痛，不可俯仰，不可以顧”，若腰痛在距后正中線3寸以外者伴腰椎前屈后伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈活動(dòng)度減低，在手足少陽經(jīng)上取穴［16］，如：外關(guān)、支溝、懸鐘、陽陵泉等穴。5）陽明經(jīng)：“陽明令人腰痛，不可以顧”，若腰痛伴旋轉(zhuǎn)活動(dòng)障礙，在手足陽明上取穴，如：曲池、手三里、梁丘、伏兔、足三里等穴［7，18］。6）厥陰經(jīng)：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦”“是動(dòng)病腰痛不可以俯仰”，若腰痛伴腰肌痙攣明顯，俯仰困難，在手足厥陰經(jīng)取穴，如：內(nèi)關(guān)、曲澤、曲泉、蠡溝、太沖等穴［19-20］。7）少陰經(jīng)：“其病氣虛則腰痛”“足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)”。若腰痛牽引脊柱內(nèi)側(cè)，在手足少陰經(jīng)上取穴，如：少海，通里、陰谷、太溪等。8）經(jīng)驗(yàn)穴：腰痛穴或者局部阿是穴亦是常取的穴位。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰背部屬于陽，且是督脈和足太陽膀胱經(jīng)主要循行部位，而督脈為“陽脈之?！蹦苷{(diào)節(jié)全身陽經(jīng)的氣血，陽明經(jīng)多氣多血，少陽經(jīng)多氣少血，刺之能激發(fā)全身陽經(jīng)之氣，氣為血之帥，氣行則血行，血行則瘀去，氣旺血行瘀絡(luò)通，諸癥自然得愈［21-22］。故臨床上急性腰扭傷多在經(jīng)驗(yàn)穴、督脈和三陽經(jīng)上取穴。但筆者認(rèn)為在取穴之前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和認(rèn)真查體，結(jié)合腰痛特點(diǎn)和體征確定病變的經(jīng)脈，準(zhǔn)確經(jīng)絡(luò)辨證，再進(jìn)行相應(yīng)的配穴處方，以達(dá)到針到病除的目的。

4 針刺方法

4.1 單純針刺治療 腰扭傷急性發(fā)作或者癥狀較輕時(shí)，首選單穴針刺治療。單穴針刺治療具有選穴少力專、副作用少、成本低的特點(diǎn)，患者樂于接受。王齊星［23］針刺雙側(cè)后溪穴治療ALS患者24例，共治療7 d，結(jié)果治愈10例，顯效13例，無效1例，總有效率95.83%。王旭凱等［24］選擇150例ALS的患者，隨機(jī)分為針刺人中組和針刺腰痛穴組各75組，結(jié)果針刺人中穴組治療后疼痛VAS評分及腰椎活動(dòng)度評分均明顯高于針刺腰痛穴組。秦正巍等［25］認(rèn)為外關(guān)穴可暢達(dá)三焦之氣機(jī)，振奮陽氣，單純針刺雙側(cè)外關(guān)穴治療ALS患者45例，結(jié)果總有效率91.1%，證明了外關(guān)穴治療ALS具有操作簡單、無痛感而針感強(qiáng)烈、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)。冉鵬飛［26］應(yīng)用針刺手三里治療ALS患者78例，先在手三里穴周圍尋找最敏感的壓痛點(diǎn)，采用平補(bǔ)平瀉法，強(qiáng)刺激，留針同時(shí)患者活動(dòng)腰部，針刺治療1次后，78例患者痊愈50例，總有效率為95%。

4.2 針刺配合運(yùn)動(dòng)療法治療 針刺遠(yuǎn)端穴位同時(shí)配合腰椎自主運(yùn)動(dòng)使痙攣的肌肉得以放松，增強(qiáng)止痛效果，促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善微循環(huán)，加強(qiáng)新陳代謝，降低急性期炎癥反應(yīng)。劉莉莉等［27］將46例ALS患者隨機(jī)分為兩組，治療組先取腰痛穴采用平衡針刺法，并囑患者活動(dòng)腰部，得氣后立刻拔針，繼續(xù)取腰部阿是穴進(jìn)行針刺并留針；對照組口服洛索洛芬鈉片治療。結(jié)果治療1周后，治療組總有效率、改善現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）高于對照組，證實(shí)了針刺配合運(yùn)動(dòng)療法對改善腰痛和腰椎功能活動(dòng)有即時(shí)和整體的效果。王景輝［28］治療107例ALS的患者，對照組單純針刺腰痛穴和后溪穴治療，觀察組在針刺治療結(jié)束后再行局部運(yùn)動(dòng)（前后、左右、下蹲等活動(dòng)腰部），結(jié)果顯示觀察組的治愈率（62.26%）大于對照組治愈率（38.89%），說明了針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法具有相得益彰的作用，能更好改善患者的癥狀，縮短了康復(fù)時(shí)間。Lin等［29］將60例ALS患者隨機(jī)分為4組：針刺運(yùn)動(dòng)組、假針刺運(yùn)動(dòng)組、常規(guī)針刺組和理療組。結(jié)果針刺運(yùn)動(dòng)組治療效果優(yōu)于其他3組，表明針刺過程中鍛煉腰部有助于促進(jìn)督脈和膀胱經(jīng)的氣血通暢，能即刻改善腰椎活動(dòng)度，并具有良好的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果。敖虹等［30］報(bào)道運(yùn)用針刺后溪、養(yǎng)老穴配合運(yùn)動(dòng)療法治療ALS患者178例，治療3 d后，總有效率93.26%，顯效率47.19%，說明針刺運(yùn)動(dòng)療法具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長、療程短、療效好的優(yōu)勢。運(yùn)動(dòng)療法一般在留針期間或者拔針后進(jìn)行，需注意動(dòng)作要輕柔，幅度由小到大，時(shí)間要適宜，以患者能忍受為度。不過扭傷早期，特別嚴(yán)重?fù)p傷者需臥床休息為主，而臥床休息時(shí)間尚未形成定論，要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度決定休息時(shí)間，不能因過度腰部功能鍛煉影響軟組織的修復(fù)。

4.3 針刺結(jié)合手法復(fù)位治療 對于合并腰椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位、滑膜嵌頓的患者，結(jié)合手法復(fù)位治療療效會(huì)更佳。在治療骨傷科疾病方面中醫(yī)非常重視“筋骨并重”原則，因筋和骨在生理病理上具有相互影響、相輔相成的關(guān)系，早在《素問·生氣通天論》就提出了“骨正筋柔，氣血以流”理論，這與急性腰扭傷的治療原則是如出一轍的。手法復(fù)位可使移位的小關(guān)節(jié)和嵌頓的筋膜恢復(fù)正常的解剖位置，緩解腰肌痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，從而減輕疼痛和活動(dòng)障礙［31］。田君明等［32］報(bào)道治療 40 例ALS患者，先針刺單側(cè)后溪穴，行針得氣后囑患者活動(dòng)腰部并留針15 min，拔針后行韋氏手法治療，先施予理筋手法充分松解肌肉后行斜搬法糾正關(guān)節(jié)紊亂。結(jié)果顯示治療1～3次后，治愈率80%，總有效率為95%。周肅陵［33］報(bào)道治療ALS患者50例，均使用針刺腰痛穴或后溪，然后再行手法復(fù)位，緩解了患者肌肉痙攣和整復(fù)關(guān)節(jié)錯(cuò)位，取得很好的效果。李錫等［34］將200例ALS患者隨機(jī)分成治療組和對照組，對照組予以外敷通絡(luò)祛痛膏聯(lián)合整脊治療，治療組予以針刺梁丘、陽陵泉穴聯(lián)合整脊治療。結(jié)果治療5 d后，治療組VAS評分、臨床癥狀與體征積分、總有效率優(yōu)于對照組。一般是針刺治療后再施行手法復(fù)位，但不能盲目追求復(fù)位而使用粗暴的推拿整復(fù)手法，導(dǎo)致醫(yī)源性傷害而加重患者的病情，這需醫(yī)者熟練掌握手法復(fù)位的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、力度等。

4.4 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療 對于辨證為瘀血證型嚴(yán)重的患者，其臨床表現(xiàn)可見疼痛位置固定，刺痛隱隱，傷處有瘀點(diǎn)瘀斑，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)脈澀等，應(yīng)在針刺的基礎(chǔ)上結(jié)合刺絡(luò)放血、拔罐治療。劉娟［35］報(bào)道應(yīng)用針刺水溝、后溪、腰痛穴配合局部阿是穴刺絡(luò)拔罐治療ALS患者60例，結(jié)果治愈率85%，總有效率98%，經(jīng)一次治療痊愈有25例。說明結(jié)合刺絡(luò)拔罐能使瘀血直接排出體外，有助于快速康復(fù)。鄭宏立［36］將69例ALS患者分成為觀察組和對照組，觀察組予以針刺腰痛穴和委中穴刺絡(luò)放血拔罐治療，觀察組予以口服布洛芬治療，結(jié)果治療9 d后觀察組總有效率優(yōu)于對照組。表明取委中放血拔罐具有活血化瘀、消腫止痛、舒經(jīng)通絡(luò)的功效，有明顯的鎮(zhèn)痛效果。蘇敏芝等［37］將64例ALS患者分成治療組和對照組，治療組予針刺配合運(yùn)動(dòng)罐法治療，對照組僅給予針刺治療，結(jié)果治療組的VAS評分、腰椎活動(dòng)度優(yōu)于對照組，表明針刺結(jié)合拔罐療效優(yōu)于單純針刺治療。刺絡(luò)拔罐前需評估患者全身病情，嚴(yán)格掌握刺絡(luò)拔罐的禁忌證，如：凝血功能異常、糖尿病、婦女經(jīng)期或妊娠期、局部皮膚破潰等不宜刺絡(luò)拔罐。

4.5 針刺聯(lián)合中藥治療 針刺聯(lián)合中藥治療急性腰扭傷體現(xiàn)了“內(nèi)外兼治”原則，《正體類要》指出“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，指出了局部的外傷，必須從整體觀念去認(rèn)識(shí)，應(yīng)用有效的方藥進(jìn)行內(nèi)調(diào)臟腑功能。針對急性腰扭傷屬瘀血腰痛證型，臨床上常選用具有活血補(bǔ)血、行氣止痛、舒筋通絡(luò)功效的方藥治療。趙炳瑞等［38］選取60例ALS患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對照組，對照組口服布洛芬治療，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上予以針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯加減口服，結(jié)果試驗(yàn)組VSA、JOA、MMS評分顯著高于優(yōu)于對照組，說明內(nèi)服身痛逐瘀湯可以起到活血化瘀，行氣止痛的作用。莫俊輝［39］報(bào)道治療ALS患者72例，治療組36例采用針刺后溪、印堂、委中、人中穴結(jié)合麻桂桃紅湯治療，對照組口服布洛芬治療。結(jié)果治療組總有效率（97.22%）高于對照組（80.56%）。方亮等［40］選取ALS患者對照組73例，觀察組77例，觀察組予通陽利濕針刺聯(lián)合龍血竭片內(nèi)服外用，對照組予通陽利濕針刺治療，結(jié)果觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。

5 針刺注意事項(xiàng)

《靈樞·九針十二原》云“粗守形，上守神；凡刺之法，先必本于神”，指出古人在針刺時(shí)非常重視“守神”，因?yàn)獒槾虝r(shí)“守神”是決定臨床療效的重要因素。“守神”包括兩方面。1）醫(yī)者“守神”：臨證時(shí)醫(yī)者不能僅拘泥于腧穴的功效主治或針刺手法，而不明白針刺的內(nèi)在機(jī)理，不懂辨證辨經(jīng)取穴。針刺前應(yīng)該對病因病機(jī)及發(fā)展預(yù)后、患病機(jī)體邪正盛衰和氣血陰陽以及患者精神心理狀態(tài)全面掌握，通過良好的醫(yī)患溝通，安定患者的神志，消除其恐懼心理；針刺時(shí)要做到“目無外視，手如握虎，神無營于眾物”，準(zhǔn)確無誤地取穴，全神貫注地進(jìn)針；針刺后專心致志地體會(huì)針下感覺和患者反應(yīng)。2）患者“守神”：“無刺大醉、大怒、大驚、大勞之人”“大驚大恐，必定其氣乃刺之”，說明患者情緒不穩(wěn)定或沒有在“守神”狀態(tài)是不宜進(jìn)針的。所以針刺前患者應(yīng)精神內(nèi)守，穩(wěn)定自我情緒；針刺后專心致志地感受患處的變化或者活動(dòng)患處，不做與針刺無關(guān)的事情。若醫(yī)患雙方共同做到“守神”，對提高療效大有裨益。

6 針刺時(shí)間及療程

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌肉組織愈合時(shí)間約為3～4周，韌帶肌腱需6周左右。有學(xué)者［41］根據(jù)臨床表現(xiàn)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)將ALS病情分為輕、中、重3級，但是目前對ALS病情分級尚未形成統(tǒng)一的專家共識(shí)，亦無相關(guān)的輔助檢查協(xié)助分級。絕大多數(shù)臨床報(bào)道中治療前未進(jìn)行病情分級，導(dǎo)致療效和療程各不一樣。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)研究，大概可得知針刺治療ALS療程為：輕度損傷者需治療3～5 d；中度損傷需治療1～2周，重度損傷需治療3～4周。

7 結(jié)語

綜上所述，針刺治療急性腰扭傷有著獨(dú)特的優(yōu)勢，無論單純針刺還是針刺配合其他療法均能取得滿意的療效。但目前對于針刺治療急性腰扭傷的研究以臨床觀察為主，研究過程中未能嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，而且對急性腰扭傷的病情分級、辨經(jīng)取穴原則及治療手段選擇缺乏客觀的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致療效、療程及成本各不一樣。因此，今后需盡快制定規(guī)范統(tǒng)一的ALS診療方案，努力挖掘治療急性腰扭傷的各種特色針法，并在循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下為患者制定個(gè)性化的針刺治療方案。