功能性伸展測試臨床應(yīng)用進展

朱曉敏，劉元旻，杜雪晶，王亞囡，王華偉，劉惠林，張通

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年發(fā)生的致命跌倒為64.6 萬次，成為僅次于交通事故的第二大非故意傷害死亡原因[1]。跌倒的危險因素大致可分為外在因素和內(nèi)在因素，平衡功能是重要的內(nèi)在因素之一[2]。對平衡功能進行評估可預(yù)測跌倒風(fēng)險，并為采取措施預(yù)防跌倒提供依據(jù)[3]。

平衡功能評估主要有臨床觀察法、量表測試法、儀器測試技術(shù)[4?5]。臨床觀察法準(zhǔn)確度相對較低[6]，儀器操作繁瑣、成本高、耗時，不適宜大規(guī)模推廣，而評定量表醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用較多[5]。功能性伸展測試(Functional Reach Test,FRT)是一種操作簡單、可靠、經(jīng)濟的測量方法，臨床應(yīng)用較為常見[7?10]，有一定的社區(qū)和臨床推廣性[11?13]。

1 概述

1990 年Duncan 等[14]根據(jù)老年人易跌倒的現(xiàn)象，設(shè)計了FRT 評估人體平衡能力。測量方法為：在保持雙足不動的前提下，受試者站立時盡量向前伸展手臂，測量在軀體保持平衡時手臂前伸可達(dá)的最遠(yuǎn)距離。近年來，F(xiàn)RT 經(jīng)過改良，手臂伸展方向增加了向后、向左右共4 個方向，稱為多向伸展試驗(Multi?Directional Reach Test,MDRT)[15]。對急性和亞急性偏癱患者坐位下行MDRT 有較好的效度[16]。橫向伸展測試也可以作為臨床測量工具，對姿勢穩(wěn)定性的評定比傳統(tǒng)FRT 更具解釋力。Takahashi等[17]對日本老年人行MDRT，發(fā)現(xiàn)側(cè)向功能性伸展(functional reach,FR)對日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)是一個有用的指標(biāo)：前向FR 與老年人報告的跌倒次數(shù)無關(guān)，側(cè)向FR 與基礎(chǔ)ADL(basic ADL,BADL)和工具性ADL (instrumental ADL,IADL)相關(guān)，但前向FR 與BADL 和IADL均無關(guān)。

已有研究致力于將FRT 更好地應(yīng)用于老年人、偏癱患者、脊髓損傷患者、骨關(guān)節(jié)疾病患者、糖尿病患者、帕金森病患者、兒童等[11,14,18?24]，對其信度和效度進行驗證。FRT 最早應(yīng)用于老年人[14]；后來學(xué)者們對不同損傷節(jié)段脊髓損傷患者坐位下行MDRT[25?26]；對其他有平衡功能障礙受試者坐位下行FRT 和MDRT。隨著腦卒中患者數(shù)量逐年攀升[27]，學(xué)者們也將FRT 應(yīng)用于偏癱患者平衡功能評定[8?10,23,25,28?32]。此外，F(xiàn)RT 也被應(yīng)用于評定踝關(guān)節(jié)等的功能恢復(fù)[33]。FRT 還應(yīng)用于糖尿病患者[34?36]，評估患者足底感覺減少或缺失時平衡功能變化[36]。FRT 應(yīng)用于帕金森病患者也有較好的信度，前向FR 25.4 cm 是帕金森病患者高跌倒風(fēng)險的界值(特異性92%，陽性預(yù)測值90%)[37]；并可評定帕金森病患者的平衡功能[38]。近期有學(xué)者將MDRT 應(yīng)用于正常兒童，比較坐位下雙足離地和不離地時骨盆軀干傾斜角度、壓力中心位移和伸展位移[39]。

臨床康復(fù)需要準(zhǔn)確評估患者的平衡功能和跌倒風(fēng)險[16,40?41]。更精確測量FRT并對測量結(jié)果進行恰當(dāng)?shù)倪\動學(xué)分析，已經(jīng)成為當(dāng)前研究的熱點。

2 優(yōu)勢和不足

2.1 優(yōu)勢

FRT 的信度和效度已在許多研究中得到證實。FRT 對測量設(shè)備和測量條件要求較低，僅需一把量尺即可進行測試；測試內(nèi)容較少，測試過程快捷，操作方法簡便，易被老年人理解，在社區(qū)和臨床治療中可廣泛推廣。FRT 與諸如計時起立?行走測試、Berg 平衡量表、5 次坐立試驗、Lindmark 站立平衡功能評定、Fugl?Meyer評定量表站立平衡功能評定和運動功能評定等，有較好的相關(guān)性[12,19,30,42?43]，且操作相對簡便，省時省力，可作為臨床和社區(qū)平衡功能評定工具推廣[12?13]。當(dāng)患者無法站立位下完成測試時，還可在坐位下進行[16,26,39,44]，其他量表無法做到這一點。

相比統(tǒng)一帕金森評定量表(Unified Parkinson's Disease Rat?ing Scale,UPDRS)中的平衡項目，F(xiàn)RT 能更好反映帕金森病患者的平衡功能，預(yù)測帕金森病患者在日常活動中遇到的姿勢不穩(wěn)定風(fēng)險[12]。

2.2 不足

FRT 讀取量值的誤差較大，部分平衡功能障礙患者，如老年人，雙手可能不能保持足夠時間讓測試者讀取數(shù)據(jù)。為此，研究者設(shè)計了一種移動量尺，與無移動量尺結(jié)果比較無顯著性差異[45]。也有研究者利用慣性傳感器克服數(shù)據(jù)誤差：將一個傳感器放置在健康老年人L5?S1水平，另一個放置在T7水平行FRT，可以直接記錄時間和位移，并計算速度和加速度[46?47]。還有學(xué)者利用手機作為慣性傳感器，對偏癱患者和老年人行FRT，信度良好[48]。

在進行FRT操作時，需要保證被測者的安全，防止跌倒。

3 影響因素

3.1 運動策略

采用不同的運動策略會得到不同F(xiàn)R；評價運動策略還可能有助于早期發(fā)現(xiàn)受試者的姿勢不穩(wěn)定風(fēng)險。采用監(jiān)測壓力中心的儀器對青少年、健康成人和偏癱患者行FRT，發(fā)現(xiàn)采用不同的運動策略，壓力中心的移動速度、移動長度都有顯著性差異[30]。老年人行FRT 時更傾向于屈曲髖關(guān)節(jié)，即髖策略；年輕人則更容易屈曲踝關(guān)節(jié)[10,49]，即踝策略。Takahashi 等[17]和Wer?nick 等[50]提出行FRT 測量的主要運動策略，包括腿、髖和軀干的屈曲。

3.1.1 髖策略

FRT 髖策略包括髖屈曲至少20°和踝關(guān)節(jié)屈曲5°[17,50]。老年人(＞75 歲)通過軀干彎曲和骨盆后移，限制身體重心前移，在測試中更多采用髖策略[8,20?21]。骨盆的平移距離可作為區(qū)分髖策略與踝策略運動學(xué)參數(shù)[8]。偏癱老年人采取的策略較少被涉及。

3.1.2 踝策略

踝策略包括明顯的踝屈曲和少量的髖屈曲，比較少見[8,20,39]。在這些研究中，被測者均采用一種類似“蹲”的策略，即膝關(guān)節(jié)充分屈曲。

3.1.3 軀干策略

de Waroquier?Leroy 等[21]發(fā)現(xiàn)，年輕(＜50 歲)和老年(＞75歲)受試者軀干屈曲角度無顯著性差異；但也有研究顯示[49]，受試者年齡越大，軀干屈曲角度越小。一些研究表明[51?52]，脊柱活動性減少時，前向FR減少。

3.2 年齡和運動效率

有研究顯示[53]，60～70 歲老年人前向FR 最小為(17.6±6.1)cm[54]，最大為(36.7±5.7)cm[55]；而＞80歲的老年人前向FR最小為(15.0±6.1)cm[56]，最大為(27.3±6.4)cm[57]。de Waroquie?Leroy等[21]的研究顯示，老年受試者(＞75 歲)前向FR 為(28.55±11.82)cm，年輕受試者(＜50歲)前向FR 為(41.94±8.89)cm，有顯著性差異。

老年人運動效率降低，使FR 減少[24,32,58]。在Martins 等[18]發(fā)現(xiàn)，偏癱患者前向FR平均(17.70±0.31)cm，低于同齡對照平均FR(31.80±0.20)cm，偏癱老年人運動效率降低也更加明顯。

3.3 目標(biāo)導(dǎo)向

對不同年齡(20～39 歲、40～69 歲、70～89 歲)受試者分別測量常規(guī)FR(traditional FR,TFR)、前面放置物體時FR (object?present FR,OPFR)和抓握前面放置物體時FR (FR to grasp,FRG)，發(fā)現(xiàn)青年組和老年組均TFR ＜FRG=OPFR，中年組TFR ＜FRG ＜OPFR，提示有目標(biāo)導(dǎo)向時，F(xiàn)R 提高[59]。de Wa?roquie?Leroy 等[21]分別行靠近墻且墻上有量尺標(biāo)記的常規(guī)FRT和實驗室FRT，發(fā)現(xiàn)年輕和老年人常規(guī)FR 均高于實驗室FR，可能是目標(biāo)導(dǎo)向提高了被試的主動性。其他研究也發(fā)現(xiàn)，青年人和中年人目標(biāo)導(dǎo)向時比沒有目標(biāo)導(dǎo)向時，夠取距離更長[60]。

3.4 單臂、雙臂

最初FRT定義為單臂向前伸展，但近年來多用兩臂向前伸展測試動態(tài)平衡[12?13,19,21,42?43]，因為研究者認(rèn)為雙臂向前伸展可以排除軀干柔韌性對伸展距離的影響，從而更有效、準(zhǔn)確地評定動態(tài)平衡。研究顯示[28]，單臂FRT 時，手指和壓力中心移動距離均大于雙臂FRT；單臂FRT 時，手指和壓力中心移動距離的相關(guān)系數(shù)為0.6，雙臂時為0.41；也有研究顯示雙臂時為0.46，呈中度相關(guān)[61]。多項研究表明，單臂前伸時FR也許更能代表壓力中心的偏移[55,62?63]，反映測試者的平衡能力。

偏癱患者行FRT時，部分患者無法完成雙臂同時前伸的任務(wù)，因此需對患側(cè)肢體進行輔助。Acar等[64]對偏癱患者分別在使用吊帶和不使用吊帶下，測量靜態(tài)平衡指數(shù)、Berg平衡量表評分和前向FR，結(jié)果表明，三種測試方法間有較好相關(guān)性，使用吊帶時平均FR 更長。偏癱患者行FRT 時，患側(cè)有無輔助應(yīng)作為影響因素之一。

3.5 人體特征

人體特征與FR 的相關(guān)性目前無一致結(jié)果。Martins 等[18]沒有發(fā)現(xiàn)FR 與人體測量特征之間的相關(guān)性；而另一項研究顯示[65]，F(xiàn)R 與體質(zhì)量、身高、軀干長、足長、肩圍、臀圍呈極低正相關(guān)。對發(fā)育兒童行坐位FRT，F(xiàn)R 與年齡、體質(zhì)量、身高、軀干長和臂長呈正相關(guān)[44]。對老年人大樣本研究顯示[14,66]，F(xiàn)R 與身高呈較高相關(guān)性，可能因為身高較高的人，肢體也較長，因此能夠到的距離較遠(yuǎn)。

3.6 測量次數(shù)

Lin 等[67]認(rèn)為，在效率高、不會增加跌倒風(fēng)險以及被測者可耐受的前提下，應(yīng)該進行最少兩次實驗，以獲得最高的信度和最少的測量誤差。Martins等[18]則認(rèn)為，在相同條件下，進行第2 次測試時結(jié)果較第1 次雖有所改進，但測量數(shù)不是影響結(jié)果可靠性的因素。Martins等[18]還發(fā)現(xiàn)，偏癱患者第2 次測試結(jié)果沒有改進，可能偏癱患者運動受限，運動學(xué)習(xí)也受限，其他組觀察到的FR增加可能是學(xué)習(xí)效應(yīng)的結(jié)果。

3.7 其他

有研究顯示[68]，兩腳間的距離對前向FR 無顯著影響；腳跟離地時測得的距離大于不離地時。沒有文章觀察兩腳間的距離對MDRT 側(cè)向FR 是否有影響。此外，穿鞋與否對測得的數(shù)據(jù)也有一定影響[15]。

4 小結(jié)

國內(nèi)外學(xué)者對FRT的研究日益深入。其中，測試工具由最早的量尺發(fā)展到近期的慣性傳感器、手機等，未來還可通過肌電圖和慣性傳感器結(jié)合的方式探討測試過程中肌肉運動的變化。FRT 的影響因素有運動策略、年齡、目標(biāo)導(dǎo)向、單雙臂，人體特征和測量次數(shù)等對FRT的影響目前存在爭議，有待進一步研究。FRT是否還受其他因素影響，尚需更多研究探討。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。