王亞嬌 吳華芹 張并璇 李雨濛 胡元會 宋慶橋
(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)
2型心腎綜合征(CRS)是慢性心功能不全導致腎功能損傷或腎功能不全的一組臨床綜合征[1],臨床以喘憋、水腫、乏力、尿少等為主要臨床表現。隨著人口老齡化的到來,帶病生存心衰患者數量逐年增加,2型CRS作為心衰的重要合并癥,發(fā)病率亦逐年上升,其病情重、花費高、治療周期長、預后差,嚴重危害人民群眾身心健康,因此積極開展2型CRS的防治具有重要意義。
中醫(yī)古籍并無CRS這一病名,后世根據臨床表現,將其歸屬為心悸、喘證、痰飲、水腫等范疇。目前中醫(yī)學普遍認為2型CRS是本虛標實之證,主要病機演變過程為心病日久,心損及腎,由心氣虛損逐步發(fā)展為心腎陽虛,兼有痰飲、瘀血、陰虛等證候[1]。筆者認為,在這個漸進的過程中,脾胃為中間環(huán)節(jié),其與2型CRS的發(fā)生發(fā)展密切相關。本文旨在分析脾胃在2型CRS病機演變過程中的重要作用,并列舉相應治法,提出顧護脾胃是治療2型CRS的關鍵環(huán)節(jié),對延緩疾病發(fā)生、截斷傳變、提高療效、改善預后均有重要意義。
1.1 心陽不振,火不生土,脾陽虧虛 慢性心力衰竭(CHF)早期心氣不足,心臟排血能力下降,患者表現為活動耐量下降、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀,隨著心衰進一步發(fā)展,氣虛及陽,心陽受損,患者出現面白肢冷、惡寒、胸痛徹背、舌淡苔白等心陽不足癥狀。脾胃處于中焦,位于心君之下,二者經絡相連,《黃帝內經·靈樞》中記載“脾足太陰之脈……其支者,復從胃,別上膈、注心中”,生理上二者為母子關系,心君功能正常方可養(yǎng)脾,正如《四圣心源》所云“脾土磨化,全賴土母,火旺土燥,力能克水”。而病理上心病亦會影響脾臟,心陽不振,心火溫煦能力下降致火不生土,脾陽漸虧,脾胃運化水谷精微的能力下降,患者表現為食欲不振、痞滿、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀,《醫(yī)學衷中參西錄》中亦記載“君火發(fā)于心中,為陽中之火,其熱下濟,大能溫暖脾胃,助其消化之力,此火一衰,脾胃消化之力頓減”;脾主四肢,脾陽不振,四肢失于溫養(yǎng),可見四肢無力、活動耐力下降、畏寒怕冷等不適;脾主大腹,脾陽虧虛,陽虛生寒,寒主收引,經脈攣急可見腹痛綿綿,喜溫喜按。現代醫(yī)學研究表明,CHF患者存在胃腸道系統(tǒng)的改變[2],且在CHF過程中胃腸道系統(tǒng)既是易損傷的靶器官,同時又是誘發(fā)其發(fā)展的器官。一則心衰患者回流右心的血液受阻,體循環(huán)靜脈壓升高,血液積聚在胃腸道、肝等內臟而導致淤血,二則心衰發(fā)生后,心臟射血減少,胃腸道低灌注造成胃黏膜缺血缺氧,因此可見腹脹、惡心、泛酸、乏力等癥狀。故心陽虧虛漸致脾陽虛餒,患者不僅有心陽虛的癥狀,亦會出現脾陽不足之癥。治療上,此階段法宜補益心脾、健脾益氣,方可選用歸脾湯、保元湯等心脾雙補之方劑。中醫(yī)調理脾胃法干預CHF患者可以調整患者胃腸道系統(tǒng)功能,促進食物,藥物攝入、消化、吸收,延緩心衰進程[2]。戴小華根據歸脾湯、酸棗仁湯加減而成調脾護心方,臨床療效表明,此方有改善心脾兩虛型患者癥狀,顯著降低腦利鈉肽(BNP),改善心功能等效果[3]。朱林平等以冠心病慢性心衰患者作為研究對象,對照組予西醫(yī)藥抗心衰治療,治療組在此基礎上聯合服用保和顆粒,2周后觀察,得出治療組改善CHF患者中醫(yī)證候優(yōu)于對照組,發(fā)現運用保和顆粒等健脾消食藥物可以通過調節(jié)胃腸激素胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)的水平以增加胃腸動力,有效改善CHF患者的消化道及心衰癥狀,恢復整體生理功能,有利于病情穩(wěn)定并改善預后[4]。
1.2 脾陽虧虛,運化失職,痰濕內停 脾主運化水谷,脾虛失運則飲食水谷失于運化,停聚成痰濕,脾陽虧虛,陽虛無法溫化水液,痰濕進一步加重。腎主水,機體代謝后的濁液,通過三焦水道下輸于膀胱,在腎氣的蒸騰氣化作用下,其清者經脾達肺,重新參與水液代謝,濁者留而為尿,尿液的排泄,也需要腎氣蒸化作用來實現。故脾失運化,痰濕內停,亦會影響腎主水的功能。正如《金匱要略》記載“脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行”。陳芳等通過對濕阻中焦證動物模型水通道蛋白與尿液生成調節(jié)激素的測定,發(fā)現濕阻中焦后,腎臟滲透性及重吸收能力代償導致水液排出減少,機體會通過增加水通道蛋白,降低抗利尿激素(ADH),增加醛固酮(ALD)以增加尿量維持平衡[5]??芍獫褡柚薪箷绊懩I臟水液代謝,驗證了中醫(yī)脾病及腎的傳變規(guī)律。在此階段,腎臟功能受到一定影響,但仍處于代償階段,并未表現出明顯的癥狀,CHF尚未發(fā)展為2型CRS。治療上,從痰論治,治以健脾利氣化濕為法可得到很好效果。常用的藥物如白術、砂仁、紫蘇葉、木香等藥物,既可調暢氣機又可健脾化濕,故病機為脾虛不運、氣機阻滯、痰濕內停時,可酌加此類藥物。方劑可選用二陳湯、黃連溫膽湯、平胃散等。二陳湯健脾化痰,為治療痰濕基本方;病情發(fā)展,痰郁化熱可選用黃連溫膽湯以清熱化痰;胸悶心痛,胸痛徹背,胃脘不適,惡心,苔白膩者,治宜宣痹通陽、滌痰寬胸,可選瓜蔞薤白半夏湯或枳實薤白桂枝湯;若脘腹脹滿、噯氣吞酸、肢體沉重,則選用平胃散、藿樸夏苓湯等化濕醒脾和胃之劑,脾運則痰消,痰消則氣暢。研究顯示,健脾化痰之法合并西醫(yī)常規(guī)治療CHF,88.71%的患者心功能好轉1~2個級別,左室射血分數(LVEF)由(36.62±5.62)%提高到(48.52±7.68)%,左室收縮末期內徑(LVEST)由(63.12±6.62)mm提高到(70.23±6.68)mm,均優(yōu)于單純西醫(yī)治療的對照組,可知以運脾轉樞,健脾化濕為法結合西醫(yī)治療CHF療效顯著[6]。
1.3 氣機阻滯,升降失司,心腎不交 正常生理狀態(tài)下,心陽下降至腎,使腎水不寒,腎水亦蒸騰上濟于心,使心陽不亢。心屬火,腎屬水,兩臟相互依存又相互制約的關系,即“心腎相交”或“水火既濟”。心腎相交的過程,除與心腎兩臟功能相關外,與中焦脾胃的升降功能密不可分。脾胃位于中焦,為人體氣機升降之樞紐。脾主升清,胃主降濁,中焦氣機阻滯,則升降反作,清陽下陷,則見飧泄,濁陰上逆則見惡心、嘔吐、納呆等癥?!端氖バ脑础分赋觥敖粷穑到鹉局畽?,總在于土”。脾胃居于中焦,是心腎相交的必經之地,腎陰上濟滋心火,既要靠腎陽的升發(fā),更要靠脾氣升清之力;心陽下降溫腎水,既要靠心陰的帶動,更要借胃氣下降之力。CHF患者脾陽不足,痰濕內停,痰濕為有形之邪阻滯氣機,脾胃升降失司,則心腎失交,水火不濟,出現上焦心火旺盛,下焦腎水虛寒的水寒火旺、上熱下寒的局面。正如《醫(yī)宗金鑒》指出“脾陽茍不運,心腎必不交”。臨床上CHF發(fā)展到此階段,腎臟失代償,出現病理表現,CHF發(fā)展為2型CRS?;颊叱1憩F為腰以下怕冷、喜厚衣被、尿頻、遺尿、尿有泡沫、腹瀉等腎陽不足癥狀,同時出現五心煩熱、口干口苦、喜食冷飲、急躁易怒、失眠等心火上炎的癥狀。歐陽秋芳等提出心腎不交是CRS的理論核心,水火不濟是其主要病機特點[7]。研究發(fā)現心腎不交階段,患者伴有明顯的交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)激活的表現,此時血流動力學的改變已不是主要矛盾,轉為以神經內分泌參與的心室重構為重要病理過程,往往預示著疾病進一步發(fā)生不可逆的改變。交通心腎法可能干預機體RAAS的過度激活,進一步發(fā)揮抗組織重構作用[8]。故此階段治療上,法多宗交泰丸、黃連阿膠湯等寒熱并調,交通心腎的方劑。如復方交泰湯可降低患者超敏C反應蛋白水平,推測機制可能是對抗RAAS過度激活與機體炎癥反應,保護心腎功能[8]。然上下交損,當治其中,此時可在方中佐以升降脾胃之藥,調動氣機升降,恢復心腎相交。董艷等認為脾胃乃水火相濟之樞紐,故通過補中益氣及升降脾胃,亦可助心腎相交[9]。升清之藥可選用升麻、柴胡等。胃腑以通為順,以降為安,此時可用半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、麥門冬湯等降胃氣。
1.4 中寒濕聚,下侵及腎,陽虛水泛 生理上,脾腎先后天相互滋養(yǎng),脾是氣血津液化生之源,腎要靠脾供應,才能維持正常生理;病理上,脾胃虛寒,寒濕停于中焦,濕為陰邪,其性趨下,水濕下流于下焦,侵襲腎臟,消耗陽氣,致腎陽不足?!稖夭l辨》亦有“濕久,脾陽消之,腎陽亦憊”。吳華芹觀察得出慢性心衰日久,心陽漸虧,心損及腎,繼而心腎陽虛,心腎同病,水濕泛濫,如此發(fā)展為CRS;并提出2型CRS病機演變規(guī)律主要經歷4個階段:早期為心氣不足、初期為陰虛火旺、中期為血瘀水停、后期為陽虛水泛[10-11],可知心腎陽虛為CRS主要病機。腎陽不足,蒸騰氣化失司,腎主水功能受影響,水液運行氣化不暢,則水濕泛濫周身,故患者水腫;陽虛水泛,水氣凌心,患者喘憋不可平臥。且腎為先天之本,脾為后天之本,脾運化水谷以養(yǎng)先天,腎需要后天的精微以充養(yǎng)。脾胃虛寒,腎不得充足的精微濡養(yǎng),生理功能更為紊亂,故患者可表現為水腫、喘憋不可平臥、畏寒、面色晄白、便溏等寒濕證候。CRS后期,RAAS系統(tǒng)進一步激活,全身炎癥因子過度釋放導致血管收縮,水鈉潴留進一步加重,心功能不全程度加重,腎血流量也會減少,腎臟結構功能出現不可逆損傷,患者膽紅素升高,血尿酸增高,左心室擴大,病情加重[11]?!督饏T要略》中指出“病痰飲者,當以溫藥和之”,故此階段治宜溫陽化飲,方可選用苓桂術甘湯、真武湯等方劑。茯苓、桂枝合用以化氣溫陽利水,附子溫補腎陽,生姜溫化水飲,白術健脾利濕。若患者心悸、頭暈、苔水滑、脈滑,一派痰飲之象,則可選用苓桂術甘湯以溫陽化飲、健脾利水。楊正等提出以脾陽虛水停為主的CRS患者,可通過治脾達到心腎同治的目的[12]。安志紅以苓桂術甘湯加味聯合西醫(yī)治療2型CRS患者療效確切,可顯著降低BNP、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平[13],從而改善患者心、腎功能。若患者心悸咳喘、不能平臥、畏寒、四末不溫、水腫等陽虛癥狀明顯,則可選用真武湯溫陽利水。于江等認為真武湯對于辨證為脾腎陽虛、水氣凌心證型的CRS同樣效果明顯[14]。方少凡等通過研究真武湯輔助治療CRS的療效,認為真武湯可改善腎小球濾過率功能,降低心室負荷,從而緩解癥狀,控制病情[15]。
1.5 脾胃衰敗,生化乏源,心腎失養(yǎng) 脾胃為氣血生化之源,飲食水谷經口入于胃后經過脾氣運化、胃氣腐熟才可變?yōu)榫I養(yǎng)物質,并由脾胃運化,方可運行全身,滋養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅。若脾胃虛弱,不得行氣散精于各臟腑,致各臟腑精氣不充,則會出現病理表現。心腎同樣需要脾胃運化的水谷之氣來維持自身的生理功能。周杰教授認為脾主運化,為氣血生化之源,惟有脾胃運化水谷功能旺盛,心臟才能得到充足的濡養(yǎng)[16]。若飲食失調,脾胃虛損,運化力減弱,則水谷精微不足,心氣虛衰。腎與脾胃乃先天、后天相互資生的關系,真陰真陽皆得水谷之精培育,有充分的水谷之氣腎精才可充足。而脾失健運是痰飲瘀血等病理產物生成的關鍵,故脾胃虛弱則人體營養(yǎng)物質缺乏,心腎功能失常,CRS病情加重,最終脾土衰敗,生化乏源,心腎衰竭。CRS后期多伴有貧血、低蛋白的癥狀,貧血一方面會激活患者體內的RAAS和交感神經系統(tǒng),令心臟增大,加重CHF的程度;另一方面會降低腎小管細胞的氧供應,有效循環(huán)血容量不足,使腎臟出現慢性缺血,腎單位減少而損傷腎功能[17]。此時,患者心功能分級較高,BNP以及尿酸升高,總蛋白減少,血壓降低[18],CRS癥狀加重。同時,治療水腫應用大量利尿藥致患者氣陰兩虛,故應謹慎選用大補氣血之劑,以防無法運化而滋膩壅滯,可以補益氣血、健脾養(yǎng)胃為法,緩緩圖之,以達到補益心腎,令心腎相交,消除痰飲之邪的目的。故治療中補脾健脾之藥必不可少,行氣運脾之藥亦可添加,使氣機得轉,脾胃得運,則藥物化,正氣充,人體正氣充足,心腎得精微濡養(yǎng)才有利于繼續(xù)治療。藥如白術、茯苓、焦三仙等,既可健運脾胃,加強脾胃運化水谷之力,扶助人體正氣,又可助補益氣血藥物的運化吸收,以防滋膩礙胃,壅滯氣機。方可選用四君子湯補脾益氣,益胃湯、沙參麥冬湯等補氣益陰。
患某,男性,58歲,以“間斷胸悶喘憋2年,加重半月”為主訴于2019年8月4日門診就診。患者自訴2017年12月診斷為急性前壁心梗、心源性休克,IABP支持下行急診PCI,術中植入支架2枚,術后規(guī)律服用西醫(yī)標準治療藥物。2019年1月因心絞痛再次行PCI植入支架1枚。后出現雙下肢水腫,呼吸困難,活動耐力嚴重下降,查心臟彩超示左室63 mm,左房43 mm,左室壁運動彌漫減弱,EF 31%。既往慢性乙型肝炎、焦慮抑郁狀態(tài)、高脂血癥、高尿酸血癥病史。刻下癥見雙足部水腫,胸悶憋氣,手足發(fā)涼,自覺心中如冰,自汗,惡風寒,咳嗽,咯少量白痰,偶有痰中帶血,口渴喜熱飲,陣陣心煩急躁,胃脹、燒心。大便每日1行,入睡困難。舌紫暗,舌體略瘦,苔水滑,脈沉細。中醫(yī)診斷:水腫,脾腎陽虛證,治以溫補脾腎、化氣行水。處方:黨參30 g,干姜15 g,炒白術30 g,生黃芪30 g,桂枝12 g,茯苓30 g,制附片30 g,淫羊藿15 g,巴戟天30 g,澤瀉15 g,山茱萸肉30 g,川芎12 g,瓜蔞皮30 g,薤白15 g,醋香附12 g,五味子12 g,麥冬15 g,炒白芍15 g,炒枳實15 g,姜厚樸15 g。14劑,每日1劑,水煎早晚分服?;颊叻幒笮貝灤锩黠@減輕九成,雙足冷及口渴心煩均緩解八成,食欲增加,雙足水腫消退,氣力增,可下地行走,無需用輪椅,可幫忙做家務。效不更方,上方加生黃芪至40 g,繼服14劑。后隨診兩月,患者胸悶憋氣均消失,氣力增加,每天行走1萬步,食欲睡眠恢復正常,日?;顒泳勺岳?,規(guī)律于門診口服中西藥維持,病情穩(wěn)定,至今未再住院治療。
按:患者有心梗病史,心臟彩超示射血分數31%,現癥胸悶憋氣、水腫,病史明確,癥狀明顯,西醫(yī)診斷為CHF。在CHF發(fā)展階段,出現胃脹、燒心,提示心陽虛衰已影響脾土運化;《傷寒論》中指出“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也,虛故飲水自救”,患者手足發(fā)涼,心中如冰,口渴喜熱飲,心中煩躁,提示腎陽已虛;舌紫暗,苔水滑,脈沉細為水飲之象。故此患者處于中寒濕聚,下侵及腎,陽虛水泛階段,以溫陽化飲、行氣利水為治法。方中黨參、干姜、炒白術、黃芪有理中湯之意,配伍附子、巴戟天、淫羊藿可溫補脾腎陽氣,茯苓、桂枝、白術溫陽化氣利水;咯痰、舌紫暗、舌體瘦提示患者痰瘀互結,陰液有損,故方中加入瓜蔞、厚樸、川芎等藥化痰散瘀,麥冬、五味子等滋陰增液。經隨診,患者癥狀改善、病情穩(wěn)定??芍孕牧λソ甙l(fā)展為2型GRS主要經歷心陽虛-脾陽虛-腎陽虛的階段,而溫補脾腎陽氣可以延緩其發(fā)展過程,提高生活質量。
因此,CHF發(fā)展為2型CRS的演變過程中,脾胃至關重要。CHF基礎病機為心陽虛損,初期火不生土,脾陽虧虛,陽虛則無以運化水濕,痰濕內停,此時腎臟尚處于代償階段;中期痰濕阻滯氣機,脾胃升降失司,導致心腎不交,腎臟失代償,CHF演變?yōu)?型CRS;后期脾陽虛,水濕下流,侵襲腎臟,腎陽不足,心、脾、腎三臟陽氣虧虛,病情加重;末期脾土衰敗,生化乏源,終致心腎衰竭。故顧護脾胃可有效治療2型CRS,早期治療甚至可以阻斷CHF發(fā)展為2型CRS,應把握其中演變規(guī)律,靈活指導臨床。