顧護脾胃在2型心腎綜合征治療中的價值初探*

王亞嬌 吳華芹 張并璇 李雨濛 胡元會 宋慶橋

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

2型心腎綜合征（CRS）是慢性心功能不全導致腎功能損傷或腎功能不全的一組臨床綜合征［1］，臨床以喘憋、水腫、乏力、尿少等為主要臨床表現。隨著人口老齡化的到來，帶病生存心衰患者數量逐年增加，2型CRS作為心衰的重要合并癥，發(fā)病率亦逐年上升，其病情重、花費高、治療周期長、預后差，嚴重危害人民群眾身心健康，因此積極開展2型CRS的防治具有重要意義。

中醫(yī)古籍并無CRS這一病名，后世根據臨床表現，將其歸屬為心悸、喘證、痰飲、水腫等范疇。目前中醫(yī)學普遍認為2型CRS是本虛標實之證，主要病機演變過程為心病日久，心損及腎，由心氣虛損逐步發(fā)展為心腎陽虛，兼有痰飲、瘀血、陰虛等證候［1］。筆者認為，在這個漸進的過程中，脾胃為中間環(huán)節(jié)，其與2型CRS的發(fā)生發(fā)展密切相關。本文旨在分析脾胃在2型CRS病機演變過程中的重要作用，并列舉相應治法，提出顧護脾胃是治療2型CRS的關鍵環(huán)節(jié)，對延緩疾病發(fā)生、截斷傳變、提高療效、改善預后均有重要意義。

1 證候分期

1.1 心陽不振，火不生土，脾陽虧虛 慢性心力衰竭（CHF）早期心氣不足，心臟排血能力下降，患者表現為活動耐量下降、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀，隨著心衰進一步發(fā)展，氣虛及陽，心陽受損，患者出現面白肢冷、惡寒、胸痛徹背、舌淡苔白等心陽不足癥狀。脾胃處于中焦，位于心君之下，二者經絡相連，《黃帝內經·靈樞》中記載“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈、注心中”，生理上二者為母子關系，心君功能正常方可養(yǎng)脾，正如《四圣心源》所云“脾土磨化，全賴土母，火旺土燥，力能克水”。而病理上心病亦會影響脾臟，心陽不振，心火溫煦能力下降致火不生土，脾陽漸虧，脾胃運化水谷精微的能力下降，患者表現為食欲不振、痞滿、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，《醫(yī)學衷中參西錄》中亦記載“君火發(fā)于心中，為陽中之火，其熱下濟，大能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減”；脾主四肢，脾陽不振，四肢失于溫養(yǎng)，可見四肢無力、活動耐力下降、畏寒怕冷等不適；脾主大腹，脾陽虧虛，陽虛生寒，寒主收引，經脈攣急可見腹痛綿綿，喜溫喜按。現代醫(yī)學研究表明，CHF患者存在胃腸道系統(tǒng)的改變［2］，且在CHF過程中胃腸道系統(tǒng)既是易損傷的靶器官，同時又是誘發(fā)其發(fā)展的器官。一則心衰患者回流右心的血液受阻，體循環(huán)靜脈壓升高，血液積聚在胃腸道、肝等內臟而導致淤血，二則心衰發(fā)生后，心臟射血減少，胃腸道低灌注造成胃黏膜缺血缺氧，因此可見腹脹、惡心、泛酸、乏力等癥狀。故心陽虧虛漸致脾陽虛餒，患者不僅有心陽虛的癥狀，亦會出現脾陽不足之癥。治療上，此階段法宜補益心脾、健脾益氣，方可選用歸脾湯、保元湯等心脾雙補之方劑。中醫(yī)調理脾胃法干預CHF患者可以調整患者胃腸道系統(tǒng)功能，促進食物，藥物攝入、消化、吸收，延緩心衰進程［2］。戴小華根據歸脾湯、酸棗仁湯加減而成調脾護心方，臨床療效表明，此方有改善心脾兩虛型患者癥狀，顯著降低腦利鈉肽（BNP），改善心功能等效果［3］。朱林平等以冠心病慢性心衰患者作為研究對象，對照組予西醫(yī)藥抗心衰治療，治療組在此基礎上聯合服用保和顆粒，2周后觀察，得出治療組改善CHF患者中醫(yī)證候優(yōu)于對照組，發(fā)現運用保和顆粒等健脾消食藥物可以通過調節(jié)胃腸激素胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）的水平以增加胃腸動力，有效改善CHF患者的消化道及心衰癥狀，恢復整體生理功能，有利于病情穩(wěn)定并改善預后［4］。

1.2 脾陽虧虛，運化失職，痰濕內停 脾主運化水谷，脾虛失運則飲食水谷失于運化，停聚成痰濕，脾陽虧虛，陽虛無法溫化水液，痰濕進一步加重。腎主水，機體代謝后的濁液，通過三焦水道下輸于膀胱，在腎氣的蒸騰氣化作用下，其清者經脾達肺，重新參與水液代謝，濁者留而為尿，尿液的排泄，也需要腎氣蒸化作用來實現。故脾失運化，痰濕內停，亦會影響腎主水的功能。正如《金匱要略》記載“脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行”。陳芳等通過對濕阻中焦證動物模型水通道蛋白與尿液生成調節(jié)激素的測定，發(fā)現濕阻中焦后，腎臟滲透性及重吸收能力代償導致水液排出減少，機體會通過增加水通道蛋白，降低抗利尿激素（ADH），增加醛固酮（ALD）以增加尿量維持平衡［5］?？芍獫褡柚薪箷绊懩I臟水液代謝，驗證了中醫(yī)脾病及腎的傳變規(guī)律。在此階段，腎臟功能受到一定影響，但仍處于代償階段，并未表現出明顯的癥狀，CHF尚未發(fā)展為2型CRS。治療上，從痰論治，治以健脾利氣化濕為法可得到很好效果。常用的藥物如白術、砂仁、紫蘇葉、木香等藥物，既可調暢氣機又可健脾化濕，故病機為脾虛不運、氣機阻滯、痰濕內停時，可酌加此類藥物。方劑可選用二陳湯、黃連溫膽湯、平胃散等。二陳湯健脾化痰，為治療痰濕基本方；病情發(fā)展，痰郁化熱可選用黃連溫膽湯以清熱化痰；胸悶心痛，胸痛徹背，胃脘不適，惡心，苔白膩者，治宜宣痹通陽、滌痰寬胸，可選瓜蔞薤白半夏湯或枳實薤白桂枝湯；若脘腹脹滿、噯氣吞酸、肢體沉重，則選用平胃散、藿樸夏苓湯等化濕醒脾和胃之劑，脾運則痰消，痰消則氣暢。研究顯示，健脾化痰之法合并西醫(yī)常規(guī)治療CHF，88.71%的患者心功能好轉1～2個級別，左室射血分數（LVEF）由（36.62±5.62）%提高到（48.52±7.68）%，左室收縮末期內徑（LVEST）由（63.12±6.62）mm提高到（70.23±6.68）mm，均優(yōu)于單純西醫(yī)治療的對照組，可知以運脾轉樞，健脾化濕為法結合西醫(yī)治療CHF療效顯著［6］。

1.3 氣機阻滯，升降失司，心腎不交 正常生理狀態(tài)下，心陽下降至腎，使腎水不寒，腎水亦蒸騰上濟于心，使心陽不亢。心屬火，腎屬水，兩臟相互依存又相互制約的關系，即“心腎相交”或“水火既濟”。心腎相交的過程，除與心腎兩臟功能相關外，與中焦脾胃的升降功能密不可分。脾胃位于中焦，為人體氣機升降之樞紐。脾主升清，胃主降濁，中焦氣機阻滯，則升降反作，清陽下陷，則見飧泄，濁陰上逆則見惡心、嘔吐、納呆等癥?！端氖バ脑础分赋觥敖粷穑到鹉局畽?，總在于土”。脾胃居于中焦，是心腎相交的必經之地，腎陰上濟滋心火，既要靠腎陽的升發(fā)，更要靠脾氣升清之力；心陽下降溫腎水，既要靠心陰的帶動，更要借胃氣下降之力。CHF患者脾陽不足，痰濕內停，痰濕為有形之邪阻滯氣機，脾胃升降失司，則心腎失交，水火不濟，出現上焦心火旺盛，下焦腎水虛寒的水寒火旺、上熱下寒的局面。正如《醫(yī)宗金鑒》指出“脾陽茍不運，心腎必不交”。臨床上CHF發(fā)展到此階段，腎臟失代償，出現病理表現，CHF發(fā)展為2型CRS?；颊叱１憩F為腰以下怕冷、喜厚衣被、尿頻、遺尿、尿有泡沫、腹瀉等腎陽不足癥狀，同時出現五心煩熱、口干口苦、喜食冷飲、急躁易怒、失眠等心火上炎的癥狀。歐陽秋芳等提出心腎不交是CRS的理論核心，水火不濟是其主要病機特點［7］。研究發(fā)現心腎不交階段，患者伴有明顯的交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）激活的表現，此時血流動力學的改變已不是主要矛盾，轉為以神經內分泌參與的心室重構為重要病理過程，往往預示著疾病進一步發(fā)生不可逆的改變。交通心腎法可能干預機體RAAS的過度激活，進一步發(fā)揮抗組織重構作用［8］。故此階段治療上，法多宗交泰丸、黃連阿膠湯等寒熱并調，交通心腎的方劑。如復方交泰湯可降低患者超敏C反應蛋白水平，推測機制可能是對抗RAAS過度激活與機體炎癥反應，保護心腎功能［8］。然上下交損，當治其中，此時可在方中佐以升降脾胃之藥，調動氣機升降，恢復心腎相交。董艷等認為脾胃乃水火相濟之樞紐，故通過補中益氣及升降脾胃，亦可助心腎相交［9］。升清之藥可選用升麻、柴胡等。胃腑以通為順，以降為安，此時可用半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、麥門冬湯等降胃氣。

1.4 中寒濕聚，下侵及腎，陽虛水泛 生理上，脾腎先后天相互滋養(yǎng)，脾是氣血津液化生之源，腎要靠脾供應，才能維持正常生理；病理上，脾胃虛寒，寒濕停于中焦，濕為陰邪，其性趨下，水濕下流于下焦，侵襲腎臟，消耗陽氣，致腎陽不足?！稖夭l辨》亦有“濕久，脾陽消之，腎陽亦憊”。吳華芹觀察得出慢性心衰日久，心陽漸虧，心損及腎，繼而心腎陽虛，心腎同病，水濕泛濫，如此發(fā)展為CRS；并提出2型CRS病機演變規(guī)律主要經歷4個階段：早期為心氣不足、初期為陰虛火旺、中期為血瘀水停、后期為陽虛水泛［10-11］，可知心腎陽虛為CRS主要病機。腎陽不足，蒸騰氣化失司，腎主水功能受影響，水液運行氣化不暢，則水濕泛濫周身，故患者水腫；陽虛水泛，水氣凌心，患者喘憋不可平臥。且腎為先天之本，脾為后天之本，脾運化水谷以養(yǎng)先天，腎需要后天的精微以充養(yǎng)。脾胃虛寒，腎不得充足的精微濡養(yǎng)，生理功能更為紊亂，故患者可表現為水腫、喘憋不可平臥、畏寒、面色晄白、便溏等寒濕證候。CRS后期，RAAS系統(tǒng)進一步激活，全身炎癥因子過度釋放導致血管收縮，水鈉潴留進一步加重，心功能不全程度加重，腎血流量也會減少，腎臟結構功能出現不可逆損傷，患者膽紅素升高，血尿酸增高，左心室擴大，病情加重［11］?！督饏T要略》中指出“病痰飲者，當以溫藥和之”，故此階段治宜溫陽化飲，方可選用苓桂術甘湯、真武湯等方劑。茯苓、桂枝合用以化氣溫陽利水，附子溫補腎陽，生姜溫化水飲，白術健脾利濕。若患者心悸、頭暈、苔水滑、脈滑，一派痰飲之象，則可選用苓桂術甘湯以溫陽化飲、健脾利水。楊正等提出以脾陽虛水停為主的CRS患者，可通過治脾達到心腎同治的目的［12］。安志紅以苓桂術甘湯加味聯合西醫(yī)治療2型CRS患者療效確切，可顯著降低BNP、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平［13］，從而改善患者心、腎功能。若患者心悸咳喘、不能平臥、畏寒、四末不溫、水腫等陽虛癥狀明顯，則可選用真武湯溫陽利水。于江等認為真武湯對于辨證為脾腎陽虛、水氣凌心證型的CRS同樣效果明顯［14］。方少凡等通過研究真武湯輔助治療CRS的療效，認為真武湯可改善腎小球濾過率功能，降低心室負荷，從而緩解癥狀，控制病情［15］。

1.5 脾胃衰敗，生化乏源，心腎失養(yǎng) 脾胃為氣血生化之源，飲食水谷經口入于胃后經過脾氣運化、胃氣腐熟才可變?yōu)榫I養(yǎng)物質，并由脾胃運化，方可運行全身，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅。若脾胃虛弱，不得行氣散精于各臟腑，致各臟腑精氣不充，則會出現病理表現。心腎同樣需要脾胃運化的水谷之氣來維持自身的生理功能。周杰教授認為脾主運化，為氣血生化之源，惟有脾胃運化水谷功能旺盛，心臟才能得到充足的濡養(yǎng)［16］。若飲食失調，脾胃虛損，運化力減弱，則水谷精微不足，心氣虛衰。腎與脾胃乃先天、后天相互資生的關系，真陰真陽皆得水谷之精培育，有充分的水谷之氣腎精才可充足。而脾失健運是痰飲瘀血等病理產物生成的關鍵，故脾胃虛弱則人體營養(yǎng)物質缺乏，心腎功能失常，CRS病情加重，最終脾土衰敗，生化乏源，心腎衰竭。CRS后期多伴有貧血、低蛋白的癥狀，貧血一方面會激活患者體內的RAAS和交感神經系統(tǒng)，令心臟增大，加重CHF的程度；另一方面會降低腎小管細胞的氧供應，有效循環(huán)血容量不足，使腎臟出現慢性缺血，腎單位減少而損傷腎功能［17］。此時，患者心功能分級較高，BNP以及尿酸升高，總蛋白減少，血壓降低［18］，CRS癥狀加重。同時，治療水腫應用大量利尿藥致患者氣陰兩虛，故應謹慎選用大補氣血之劑，以防無法運化而滋膩壅滯，可以補益氣血、健脾養(yǎng)胃為法，緩緩圖之，以達到補益心腎，令心腎相交，消除痰飲之邪的目的。故治療中補脾健脾之藥必不可少，行氣運脾之藥亦可添加，使氣機得轉，脾胃得運，則藥物化，正氣充，人體正氣充足，心腎得精微濡養(yǎng)才有利于繼續(xù)治療。藥如白術、茯苓、焦三仙等，既可健運脾胃，加強脾胃運化水谷之力，扶助人體正氣，又可助補益氣血藥物的運化吸收，以防滋膩礙胃，壅滯氣機。方可選用四君子湯補脾益氣，益胃湯、沙參麥冬湯等補氣益陰。

2 驗案舉隅

患某，男性，58歲，以“間斷胸悶喘憋2年，加重半月”為主訴于2019年8月4日門診就診。患者自訴2017年12月診斷為急性前壁心梗、心源性休克，IABP支持下行急診PCI，術中植入支架2枚，術后規(guī)律服用西醫(yī)標準治療藥物。2019年1月因心絞痛再次行PCI植入支架1枚。后出現雙下肢水腫，呼吸困難，活動耐力嚴重下降，查心臟彩超示左室63 mm，左房43 mm，左室壁運動彌漫減弱，EF 31%。既往慢性乙型肝炎、焦慮抑郁狀態(tài)、高脂血癥、高尿酸血癥病史。刻下癥見雙足部水腫，胸悶憋氣，手足發(fā)涼，自覺心中如冰，自汗，惡風寒，咳嗽，咯少量白痰，偶有痰中帶血，口渴喜熱飲，陣陣心煩急躁，胃脹、燒心。大便每日1行，入睡困難。舌紫暗，舌體略瘦，苔水滑，脈沉細。中醫(yī)診斷：水腫，脾腎陽虛證，治以溫補脾腎、化氣行水。處方：黨參30 g，干姜15 g，炒白術30 g，生黃芪30 g，桂枝12 g，茯苓30 g，制附片30 g，淫羊藿15 g，巴戟天30 g，澤瀉15 g，山茱萸肉30 g，川芎12 g，瓜蔞皮30 g，薤白15 g，醋香附12 g，五味子12 g，麥冬15 g，炒白芍15 g，炒枳實15 g，姜厚樸15 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服?；颊叻幒笮貝灤锩黠@減輕九成，雙足冷及口渴心煩均緩解八成，食欲增加，雙足水腫消退，氣力增，可下地行走，無需用輪椅，可幫忙做家務。效不更方，上方加生黃芪至40 g，繼服14劑。后隨診兩月，患者胸悶憋氣均消失，氣力增加，每天行走1萬步，食欲睡眠恢復正常，日?；顒泳勺岳?，規(guī)律于門診口服中西藥維持，病情穩(wěn)定，至今未再住院治療。

按：患者有心梗病史，心臟彩超示射血分數31%，現癥胸悶憋氣、水腫，病史明確，癥狀明顯，西醫(yī)診斷為CHF。在CHF發(fā)展階段，出現胃脹、燒心，提示心陽虛衰已影響脾土運化；《傷寒論》中指出“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救”，患者手足發(fā)涼，心中如冰，口渴喜熱飲，心中煩躁，提示腎陽已虛；舌紫暗，苔水滑，脈沉細為水飲之象。故此患者處于中寒濕聚，下侵及腎，陽虛水泛階段，以溫陽化飲、行氣利水為治法。方中黨參、干姜、炒白術、黃芪有理中湯之意，配伍附子、巴戟天、淫羊藿可溫補脾腎陽氣，茯苓、桂枝、白術溫陽化氣利水；咯痰、舌紫暗、舌體瘦提示患者痰瘀互結，陰液有損，故方中加入瓜蔞、厚樸、川芎等藥化痰散瘀，麥冬、五味子等滋陰增液。經隨診，患者癥狀改善、病情穩(wěn)定?？芍孕牧λソ甙l(fā)展為2型GRS主要經歷心陽虛-脾陽虛-腎陽虛的階段，而溫補脾腎陽氣可以延緩其發(fā)展過程，提高生活質量。

因此，CHF發(fā)展為2型CRS的演變過程中，脾胃至關重要。CHF基礎病機為心陽虛損，初期火不生土，脾陽虧虛，陽虛則無以運化水濕，痰濕內停，此時腎臟尚處于代償階段；中期痰濕阻滯氣機，脾胃升降失司，導致心腎不交，腎臟失代償，CHF演變?yōu)?型CRS；后期脾陽虛，水濕下流，侵襲腎臟，腎陽不足，心、脾、腎三臟陽氣虧虛，病情加重；末期脾土衰敗，生化乏源，終致心腎衰竭。故顧護脾胃可有效治療2型CRS，早期治療甚至可以阻斷CHF發(fā)展為2型CRS，應把握其中演變規(guī)律，靈活指導臨床。