劉紅權(quán)治療焦慮抑郁共病型失眠經(jīng)驗(yàn)淺析

葛玉靜 劉紅權(quán) 江淑婷

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

失眠，是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙，目前臨床對(duì)失眠的治療十分棘手，常用藥物包括苯二氮卓類受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物等，通過循證醫(yī)學(xué)的研究，西藥治療往往會(huì)出現(xiàn)撤藥后病情反復(fù)，產(chǎn)生藥物依賴等不良反應(yīng)，本文討論的焦慮抑郁共病型失眠癥往往治療難度更大。失眠，中醫(yī)病名為“不寐”，中醫(yī)對(duì)于“不寐”的治療從病機(jī)出發(fā)，針對(duì)情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等多種不同因素導(dǎo)致的不寐[1]辨證論治，具有較好的臨床療效。劉紅權(quán)老師在長期臨床診療中發(fā)現(xiàn)，情志因素與不寐的發(fā)病密切相關(guān)，臨床上失眠常與抑郁、焦慮共病存在，臨床通常辨為中醫(yī)少陽怫郁型不寐，本文總結(jié)了劉紅權(quán)老師治療此型不寐病的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 少陽怫郁證機(jī)

1.1 少陽為樞的生理、病理 《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！睒?，“戶樞也”，即門軸，指少陽居半表半里之間，界內(nèi)陰內(nèi)陽之際，是一身氣機(jī)升降之沖要，也是衛(wèi)氣在陰陽之間自由出入的樞紐。若是“門軸”異常，則“門”失開闔，氣機(jī)調(diào)暢失司，衛(wèi)氣不能在“陰陽通道”間正常出入，則出現(xiàn)“陽不入陰”而致失眠。

少陽經(jīng)，包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，居半表半里，三焦主貫通縱向諸氣，游行相火，敷布營衛(wèi)水火氣機(jī)至周身，引達(dá)腠理。通常認(rèn)為膽為氣機(jī)表里出入之樞，橫向通達(dá)表里、內(nèi)外。手足少陽經(jīng)雖有區(qū)分又密切相關(guān)，氣機(jī)表里出入條達(dá)則上下升降通暢，升降通暢則表里條達(dá)，二者相輔相成[2]。若三焦阻塞升降不通，則營衛(wèi)水火氣機(jī)運(yùn)行不暢；若膽疏泄失職則表里不得暢達(dá)，都會(huì)引起氣機(jī)不暢，太陽之氣不升、陽明之氣不降，陽不入陰，導(dǎo)致失眠。

肝與膽互為表里，皆為少陽之臟腑，肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)暢情志，憂思郁慮，憤懣惱怒等情緒日久，使肝失條達(dá)，氣郁不暢，即形成肝氣郁結(jié)、疏泄失職，加重情志郁慮。劉紅權(quán)老師認(rèn)為，長期情志郁慮，少陽受病，則樞機(jī)不利，陰陽失闔，而致不寐[3]，從少陽論治不寐有著明確的理論基礎(chǔ)。

1.2 少陽怫郁病機(jī) 《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！扁鲇粼谂R床上多表現(xiàn)為情緒抑郁或精神焦慮、煩躁，廣義上可理解為情志不舒狀態(tài)。怫，指忿怒的樣子；怫郁，意為憂郁，心情不舒暢。怫和郁對(duì)應(yīng)臨床慮和郁的狀態(tài)，郁，滯而不通，情緒憂思抑郁;慮，焦慮忿怒，氣血不寧，皆致少陽陽氣宣通、布達(dá)不暢，進(jìn)一步發(fā)展可成郁、慮共病存在。《諸病源候論》指出“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。”認(rèn)為情緒不舒，氣機(jī)失調(diào)，氣血失和是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要原因。

邪入少陽，邪正相爭，樞機(jī)不利，經(jīng)氣郁滯，疏泄失司，必致三焦不利[4]，氣機(jī)壅塞，導(dǎo)致失眠，情志默默或心煩郁怒等癥狀，故少陽病常見怫郁等情志不舒狀態(tài)。而憂思郁慮，憤懣惱怒等情緒日久，肝主疏泄功能失調(diào)，使肝失條達(dá)，致肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，膽氣內(nèi)郁，心膽不寧[5]，則出現(xiàn)失眠，口苦、咽干、目眩亦或是寒熱往來、胸脅苦滿等少陽病癥，病久樞機(jī)不利，加重情志不舒，失眠更是難愈。少陽怫郁，病位在少陽，病機(jī)歸根在“郁”，邪入少陽致郁之失眠，或郁久出現(xiàn)少陽病癥，臨床多表現(xiàn)為郁、慮共病存在的狀態(tài)，此即少陽怫郁狀態(tài)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)上述病機(jī)，劉紅權(quán)老師分析提出本病應(yīng)從少陽樞機(jī)開合論治，治以和解少陽，舒郁安神。擬方柴梅安神湯，方藥組成如下：酸棗仁、烏梅、合歡皮、柴胡、法半夏、酒黃芩、黨參、龍骨、生牡蠣、炙甘草。酸棗仁為君藥，味酸，性甘平，補(bǔ)肝寧心，斂汗生津，助陰氣，治心煩不得眠;烏梅為佐藥，味酸，性溫，無毒，入肝、肺、腎二經(jīng)，主生津液，解煩熱，與酸棗仁配伍收斂助陰氣力量更強(qiáng)；合歡皮味甘，性平，無毒，入心經(jīng)，安五臟，利心志，安神解郁，令人歡樂無怒[6]；酸棗仁、烏梅、合歡皮三藥合用在方中起安神斂陰，解郁除煩的功效。而小柴胡湯是治療少陽樞機(jī)不利的基礎(chǔ)方，是和解少陽之代表方。從藥物組成來看，柴胡味苦，微寒，入肝膽經(jīng)，透泄少陽之邪，疏泄氣機(jī)之郁滯，使少陽之邪外解于表；黃芩苦寒，清泄少陽之熱。柴胡、黃芩合用，使柴胡散不透表，黃芩清不入里，兩者共為君藥，和解少陽恰得其分;半夏、生姜和胃降逆止嘔，人參、大棗益氣補(bǔ)脾。另外，龍骨味甘，性平，平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神，收斂固澀；牡蠣味咸，平，入心、腎經(jīng)，斂心神而止驚。龍骨與牡蠣二藥伍用，增強(qiáng)益陰潛陽，鎮(zhèn)靜安神之力。正如張錫純“龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄，魂魄安強(qiáng)，精神自足，虛弱自愈也”[7]。整方雖以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，但重用酸棗仁、烏梅、合歡皮，以此三藥為主，注重安神解郁，斂陰除煩，小柴胡湯及龍骨、牡蠣為輔，和解少陽，方中有散有升有收，寓散于斂，以復(fù)氣機(jī)暢達(dá)。劉紅權(quán)老師在臨床應(yīng)用中常根據(jù)實(shí)際情況靈活辨證加減，如兼有痰濕證加入茯苓、白術(shù)等健脾化痰祛濕藥；兼有瘀血證者加入丹參、三棱、莪術(shù)等；久病肝腎不足致目暗不明者加入青葙子、木賊草、沙苑子等養(yǎng)肝明目；年老久病之腦鳴、耳鳴患者加入培補(bǔ)腎精之菟絲子、巴戟天等。老年難治性失眠患者，劉紅權(quán)老師還根據(jù)男女先天之別個(gè)體化治療，女性患者常加入菟絲子、巴戟天、枸杞等溫陽藥，培補(bǔ)女性先天陽之不足；男性則在補(bǔ)陽基礎(chǔ)上適量加入滋陰藥，意在陰中求陽，臨床每每應(yīng)用，療效穩(wěn)定，效果長久。

3 驗(yàn)案舉隅

患者鄧某某，女，53歲，2020年11月30日初診，主訴：失眠2年余，伴腦鳴如蟬叫?；颊?年來入睡困難，自覺不能深入睡眠，多夢易醒，伴聽力下降、腦鳴，時(shí)有頭暈，自父親去世后常年情緒低落，悲傷欲哭，善太息?？诳?，納差，大便不成形，舌質(zhì)紅，苔少薄白，脈沉細(xì)數(shù)。既往有萎縮性胃炎病史。西醫(yī)診斷：失眠癥。中醫(yī)診斷：不寐，證屬少陽郁滯，脾腎兩虛。治以和解少陽，解郁安神，健脾益腎。方用柴梅安神湯加減，具體方藥如下：酸棗仁15 g，烏梅6 g，合歡皮10 g，生牡蠣15 g，龍骨15 g，黨參15 g，柴胡6 g，酒黃芩10 g，法半夏6 g，炙甘草6 g，麥冬10 g，丹參10 g，郁金10 g，炙黃芪20 g，菟絲子15 g，生麥芽15 g，煅磁石20 g，生姜5 g，大棗5枚。7劑，水煎服，早晚分服。囑其調(diào)暢情志，適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)。12月14復(fù)診，自訴失眠改善明顯，情緒較前舒暢，余癥狀皆有所改善。舌質(zhì)稍紅，苔少薄白，脈細(xì)滑，沉象改善。上方去炙黃芪，再服7劑。后患者每周復(fù)診1次，恢復(fù)尚可。

按：患者失眠病程已久，入睡困難，多夢易醒，詳細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)患者自父親去世常年情緒低落，悲傷欲哭，結(jié)合舌苔脈象，分析患者因情志不暢導(dǎo)致氣機(jī)郁滯而出現(xiàn)失眠、多夢易醒等癥狀，加之患者口苦、納差、頭暈，符合少陽怫郁病機(jī)，以柴梅安神湯為主方?；颊呒韧形s性胃炎病史，失眠伴腦鳴、聽力下降，考慮系脾胃虛弱，后天運(yùn)化失司，精血乏源，病久累及先天之腎，出現(xiàn)腦鳴、聽力下降等癥狀，加用黃芪健脾益氣，麥冬益胃生津，清心除煩；生麥芽疏肝開胃健脾；菟絲子補(bǔ)陽益精，培補(bǔ)先天；煅磁石潛陽安神，聰耳明目，諸藥合用，既和解少陽，舒郁安神，又培補(bǔ)先后天之本，諸癥好轉(zhuǎn)。二診患者正氣稍復(fù)，效不更方，在前方基礎(chǔ)上去黃芪，以防氣盛化火加重病情。后在此方基礎(chǔ)上隨癥加減，情志得以舒暢，失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、腦鳴等癥狀皆得以緩解。

4 結(jié)語

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活壓力增大，情志病發(fā)病率大幅提高，劉紅權(quán)老師認(rèn)為，情志變化首先影響氣機(jī)變化，少陽樞機(jī)首當(dāng)其沖，進(jìn)而影響三焦決瀆，膽腑、肝臟疏泄，臨床上患者常有頭暈、胸悶、口苦、咽干等癥狀，就診時(shí)患者往往將失眠作為主訴。在辨證方面，少陽怫郁即焦慮、抑郁共病患者就診時(shí)或郁或慮、兼郁兼慮，有神情淡漠，時(shí)時(shí)欲哭者，有神情渙散，焦急忿怒者，劉紅權(quán)老師認(rèn)為，辨證時(shí)應(yīng)注重望、聞患者神態(tài)、聲音，仔細(xì)詢問病史，加之出現(xiàn)頭暈頭痛、口苦、咽干、睡眠障礙者，可辨為少陽怫郁證型。少陽受邪、情志不舒，或郁或結(jié)，故陰陽失闔，氣機(jī)失調(diào)，針對(duì)少陽樞機(jī)不利，情志怫郁型失眠，治以和解少陽，舒郁安神，郁、慮兼夾之不寐病機(jī)治法明確，臨床根據(jù)實(shí)際情況辨證加減應(yīng)用，將柴梅安神湯應(yīng)用于廣泛性焦慮、抑郁等相關(guān)情志病，療效顯著。