五風穴聯合暈聽區(qū)針刺與前庭代償理論探討*

吳 煒 王敬卿 惠 振△

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京210002）

前庭系統是人體重要的平衡系統，包括外周前庭與中樞前庭兩個部分。外周前庭指半規(guī)管及耳石器，中樞前庭包括腦干前庭神經核、小腦、大腦皮層等在內的神經核團和廣泛聯絡纖維結構。外周前庭感受器通過前庭神經以脈沖放電的形式不斷向雙側前庭神經核團發(fā)送信號，維持雙側前庭張力平衡。前庭代償是一個主動修復過程，修復耗時長短和效果個體差異很大，因此促進前庭代償對于前庭損傷患者將會明顯受益。目前在臨床工作中主要以前庭康復訓練的方法促進代償，且基本以患者居家自行鍛煉方式開展。前庭康復本質是一種行為-認知療法，患者依從性不高，療效差異較大。近年來不少醫(yī)家研究發(fā)現，針刺能夠有效治療眩暈及平衡障礙。本文探討了針刺五風穴（雙翳風、雙風池、風府）及暈聽區(qū)與前庭代償之間的密切關聯，以期為針刺促進前庭代償提供理論依據，為前庭病變臨床治療提供可行方法。

1 前庭代償

前庭系統受損后，患者會出現眩暈、失平衡（前庭-脊髓反射障礙）、眼球震顫（前庭-眼反射障礙）等，而前庭受損造成的各種癥狀可在幾天后逐漸減輕，甚則數周至數月基本恢復正常，這種現象稱為前庭代償。來自前庭、視覺、軀體感覺/本體感覺這3種系統的感覺信息以復雜的方式集成整合到大腦中，以產生最終的運動輸出到肌肉群，從而保持凝視、頭部和身體的姿勢，并控制靜態(tài)和動態(tài)平衡。

急性前庭病變，首先建立中短期自發(fā)性，基于前庭神經核團的生物學改變?yōu)橹鞯撵o態(tài)代償［1］，主要取決于前庭損傷病因及天然的中樞可塑性，通過前庭核靜息電位的失衡到再平衡，對應前庭障礙的靜態(tài)癥狀（包括自發(fā)性眼震、反向偏斜和眼球扭轉、頭部及身體傾斜、眩暈等）。而動態(tài)代償的建立晚于靜態(tài)代償［1］，取決于患者本身腦功能、視力及深感覺等儲備條件，需要諸多中樞神經機制參與，主要是腦干和小腦通路的重塑，對前庭-眼反射的中樞調控以及復雜環(huán)境下的平衡重調。

前庭代償發(fā)生于中樞神經通路，有賴于其他感覺的正常輸入（對側前庭覺、視覺、本體覺）和包括前庭神經核和小腦等許多中樞結構的整合功能，機制主要通過細胞恢復、自發(fā)性恢復、前庭習服、前庭適應這5個方面來實現。第一，細胞恢復及自發(fā)性恢復機制與前庭神經核復合體靜息放電再平衡相關，主負責靜態(tài)代償。急性前庭損傷后數小時內早期基因可被上調，緊接著幾小時和幾天內又可誘發(fā)分子細胞反應，包括炎癥標志物、神經保護及營養(yǎng)因子、神經營養(yǎng)因子（BDNF）、應激軸激活標志物（CRF）的升高［2］。同時，細胞增殖與分化加快，促使具有γ-氨基丁酸（GABA）能表型的神經膠質細胞和神經元的產生，以促進前庭神經核發(fā)生組織重構?；紓惹巴ド窠浐思毎麅仍谂d奮性的提高與對抑制性神經遞質（如GABA和甘氨酸）敏感性的降低相結合，以此抵消最初前庭損害以及恢復兩側的平衡活性［3］。第二，前庭習服及適應及主負責動態(tài)代償［3］。習服可能與前庭中樞的重塑有關，通過相同刺激的單調重復，逐漸減少對刺激的反應以減輕前庭病變誘發(fā)的中樞與外周水平之間的不對稱性，直至反應完全消失。適應主要是通過前庭中樞整合機制的完善和抑制機制的形成，可包括感覺和行為替代，感覺替代尤為關鍵。運用其他感覺進行重新加權來代償前庭信息的丟失，前庭損害患者可以選擇新的參照系（如視覺、本體覺）來完成姿勢控制和定向感知。

由此可見，動態(tài)前庭功能的恢復在前庭代償中較為重要，需要大腦促進替代過程和新的操作模式，其中突觸重塑（神經發(fā)生、星形膠質生成、突觸形成）又成為動態(tài)代償長期運行的潛在結構機制［4］。目前在促進前庭代償方面主要以前庭康復訓練為主，包括前庭眼反射訓練、前庭脊髓反射訓練、視覺強化訓練、防跌倒訓練等，讓患者在不斷地訓練中適應前庭病變，并重新建立反射。早在2007年就有高質量隨機對照研究證實了前庭康復的安全性及有效性［5］，但目前國內還沒有普遍開展前庭康復訓練，缺少專業(yè)的前庭康復治療師，即使開展康復鍛煉，也基本上是以醫(yī)師指導下的患者居家自行鍛煉為主，這樣造成患者依從性不穩(wěn)定，療效差異較大。

近年來研究發(fā)現，針灸對于前庭損傷引起的眩暈疾病具有確切的療效，且穴位、手法能做到標準統一，方便易于操作，值得深入探討。

2 五風穴與暈聽區(qū)

五風穴為雙翳風、雙風池、風府，是南京市中醫(yī)院腦病科在臨床工作中總結多年治療眩暈疾病經驗基礎上逐步優(yōu)化的有效針刺處方。筆者從傳統中醫(yī)經絡循行分布與現代神經傳導相結合的角度探討五風穴及暈聽區(qū)與前庭代償的密切關聯。

2.1 翳風

翳風穴最早見于《針灸甲乙經》，歸屬手少陽三焦經，為手足少陽經之交會穴。翳，原指羽扇，狀如耳形，因其在風池之前耳根部，為耳垂所掩蔽，故名翳；風，指風邪，能祛風邪所致疾患；穴按之引耳中，以耳為之蔽風，故稱翳風。翳風穴能祛風通絡，通竅聰耳。研究發(fā)現，針刺翳風穴能夠緩解眩暈癥狀，促進前庭功能的恢復。首先，針刺翳風穴可直接改善局部循環(huán)，加速血液循環(huán)，增強組織代謝性，促進損傷神經再生修復，改善神經功能障礙［6］；其次，翳風穴關聯舌咽及迷走神經等組織結構，針刺可刺激舌咽、迷走神經等傳遞興奮，重新建立反射弧，從而激發(fā)相應腦組織的代償功能［7］；再者，針刺翳風穴可直接刺激大腦相關神經節(jié)或局部外周神經末梢或其他感受器，調節(jié)神經血管舒縮功能，擴張前庭動脈等微血管，改善內耳微循環(huán)，促進膜迷路及前庭功能恢復［8］?？梢娽槾挑栾L穴可直達病所，通過改善內耳微環(huán)境等作用促進神經修復，重建前庭功能。

2.2 風池

風池穴首見《靈樞·熱病》，歸屬足少陽膽經，為手足少陽經、陽維脈之所會，陽蹺脈之所入。風，指風邪；池，意凹陷；穴處凹陷如池，故稱風池?！锻ㄐ敢x》曾言“頭暈目眩，要覓于風池”。風池穴為風邪蓄積之所，是搜風要穴，能平肝息風、清利頭目、醒腦開竅、除暈止眩。研究發(fā)現，針刺風池穴可調節(jié)動脈系統腎上腺素與膽堿能神經纖維，調節(jié)血管運動平衡和舒縮功能，促進局部炎癥水腫吸收，緩解軟組織壓迫，改善椎動脈痙攣，提升椎-基底動脈平均血流速度改善供血［9］；另外，針刺風池穴可通過改善血管阻力和血管彈性，促使血管側支循環(huán)的建立，增加腦血流量，改善腦組織灌注［10］。可見針刺風池穴對于改善后循環(huán)血流動力學指標有明顯效果。前庭神經核為腦干表淺神經核團，對缺血缺氧敏感，而前庭神經核在前庭代償中作用首當其沖，針刺風池可能通過改善前庭神經核團及小腦供血供氧，促進前庭功能在腦干前庭神經核團及小腦水平的初級代償。

2.3 風府

風府穴首見《素問·骨空論篇》，歸屬督脈，為督脈與陽維脈、足太陽經之所會。風，指風邪；府，即集聚處；穴當風邪易侵之處，故稱風府。《通玄指要賦》記載“風傷項急，始求于風府”?！端貑枴す强照摗芬惭浴按箫L頸項強，刺風府”?？梢婏L府穴主一切風疾，能散風息風、通官開竅、治腦中百病。研究發(fā)現，風府穴位于頸與腦的交界處，靠近椎-基底動脈，針刺此穴亦可有效治療眩暈，其機制可能為使針感直接通過枕骨大孔及延髓中樞放射至顱內，從而直接改善腦內相關功能［11］；其作用與風池穴類似，可擴張腦血管，在改善后循環(huán)供血，促進前庭初級代償方面發(fā)揮重要作用。

2.4 暈聽區(qū)

暈聽區(qū)，為焦順發(fā)頭針中的一個頭針刺激區(qū)，位于頭部兩側，自耳輪尖直上1.5 cm處，向前后各引2 cm水平線，此長4 cm的水平線為此區(qū)，相當于大腦皮質顳上回中部在頭皮的投影區(qū)。前庭神經刺激后可激活不同皮質區(qū)域，同時并行處理前庭信息，激活的前庭皮質投射區(qū)域主要位于與前庭神經刺激同側的顳頂皮質，運動皮層的對側前部，同側額葉或前額葉，對側頂葉皮質［12］。目前認為顳上回可能為前庭中樞重要部分，正與暈聽區(qū)體表位置對應。針刺暈聽區(qū)能有效治療內耳性眩暈及耳鳴等疾病。研究發(fā)現，針刺暈聽區(qū)可通過神經反射刺激聽覺中樞，改善內耳迷路淋巴循環(huán)功能，減輕水腫，從而緩解內耳末梢氧供應［13］；同時，針刺暈聽區(qū)可擴張大腦皮層血管，改善血液循環(huán)，增加供血供氧，良性調節(jié)中樞神經功能［14］。另有研究認為，由于海馬位于顳葉內側面，關聯記憶、精神、行為，針刺暈聽區(qū)可能緩解海馬損害所引起的方向定位等功能障礙；更重要的是針刺暈聽區(qū)可激發(fā)前庭神經功能，尤其是中樞皮層部分功能［15］?？梢娽槾虝灺爡^(qū)可通過激活前庭皮層區(qū)域，促進前庭信息的接收與處理，加速前庭代償。

3 五風穴聯合暈聽區(qū)針刺促進前庭代償協同機制

3.1 經絡學說

五風穴及暈聽區(qū)涉及手足少陽經、足太陽經、督脈及陽維脈。手少陽經“系耳后直上……出走耳前”、足少陽經“在頭頸部循行向上到達顳部，下行至耳后”，雙側翳風聯結手足少陽經，雙側風池聯結足少陽經及陽維脈，風府聯結督脈及陽維脈，暈聽區(qū)相當于顳后線聯結督脈。而足少陽經及陽維脈循行于側頭部，督脈為陽脈之海、循行于頭項正中部，這3條經脈均循行于頭部，陽維脈本身又可聯絡諸陽經以通督脈，故五風穴及暈聽區(qū)為3條經脈重要結點，加強了3條經脈的聯系。

針刺五風穴及暈聽區(qū)能夠督領全身陽氣，調和一身陽經氣血，腦髓得充，清竅得養(yǎng)，有效緩解眩暈諸癥?，F代研究也表明五風穴及暈聽區(qū)相關穴位的協同針刺能夠明顯緩解后循環(huán)缺血性眩暈、頸源性眩暈以及耳源性眩暈等患者的眩暈及步態(tài)不穩(wěn)等嚴重程度，縮短其持續(xù)時間，改善后循環(huán)血流動力學指標，促進前庭功能恢復，且優(yōu)于其他針刺法。

3.2 現代醫(yī)學

3.2.1 感覺替代角度 前庭損傷后，動態(tài)代償的感覺替代可通過平衡三聯中的視覺和本體覺實現。穴位處存在針感感受器，以深部感受器為主，五風穴位于頭頸部，涉及的主要是頸部本體感受器。針刺五風穴可通過促進對本體覺的重新整合來促進前庭信息的代償。首先，針刺作為一種興奮的外源性刺激，通過刺激五風穴及暈聽區(qū)，刺激頭頸部周圍的皮膚、肌肉等外周感受器，提高對外界刺激的敏感性，在一定程度上增強了外周感受器獲取本體感覺的靈敏性，從而增強了本體感覺傳入信息代償；其次，通過針刺五風穴及暈聽區(qū)可刺激周圍感受器產生神經沖動，通過感覺傳導通路傳至中樞神經系統，遞至大腦皮層，促進感覺生成同時激活相應前庭皮層處理前庭信息；另外，五風穴鄰近延髓等部位針刺在促進大量感覺沖動及本體信息傳入中樞同時，還可通過感覺信號的傳導與反饋，不斷強化應答信息，增強其與大腦的接觸，加速重建反射回路，加強建立本體感覺，替代丟失的前庭信息。

3.2.2 神經化學角度 不同的神經遞質和神經調節(jié)劑在動靜態(tài)前庭代償中均具有重要作用［5］，通過調節(jié)相應的神經遞質能夠改變前庭損害恢復過程及代償水平。

已有研究表明針刺可使機體組織向中樞傳遞電信號，調節(jié)神經遞質γ-氨基丁酸（GABA）釋放［16］，針刺五風穴可能通過調節(jié)神經興奮因子與抑制因子的轉錄，促進GABA受體生成來促進前庭代償。另外，針刺督脈穴可減少一氧化氮合成酶（iNOS）mRNA的表達，調節(jié)一氧化氮合酶（NOS）合成［17］，針刺五風穴及暈聽區(qū)可能通過調節(jié)一氧化碳（NO）改善雙側前庭不對稱比，調控前庭代償，這與NO作為興奮性神經遞質參與雙側前庭信號由外周向中樞傳遞維持平衡基點機制有關。同時，前庭修復可通過外周感覺毛細胞的再生或前庭神經結構的修復使受損功能恢復至前庭受損前狀態(tài)［3］，可利用細胞恢復達到靜態(tài)代償，同樣亦是動態(tài)代償中前庭適應過程。而研究發(fā)現，針刺頭穴可提高腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）mRNA表達［18］，上調膠質纖維酸性蛋白（GFAP）表達［19］，針刺五風穴及暈聽區(qū)可能通過調控BDNF及GFAP，激活神經營養(yǎng)信號通路，緩解神經膠質細胞受損，進而改善前庭神經元損傷，促使損傷前庭神經修復和再生，加速前庭代償。五風穴與暈聽區(qū)位于頭頸部，針刺其更能促進腦部相關神經遞質的釋放與調節(jié)，不僅可增強局部神經元敏感性，對于腦部神經元可塑性—前庭代償的基礎具有重要意義，對于動靜態(tài)代償調控亦具有實踐效用。

因此，針刺五風穴及暈聽區(qū)，可能通過刺激神經感受器，使傳入的針感反射性作用于神經系統各級水平，激活腦干網狀結構，調動中樞神經化學通路，增高皮質興奮性，抑制前庭神經元損傷，促進其重組能力以加速前庭代償。但目前臨床缺少明確對應的五風穴及暈聽區(qū)與前庭代償機制之間的實驗數據支持，有待后期試驗研究進一步探索與挑戰(zhàn)。

4 臨床應用

4.1 病例1

患某，女性，66歲，因“眩暈伴惡心嘔吐4.5 h”于2020年11月10日就診?；颊弋斎粘?∶00無明顯誘因突發(fā)眩暈，視物旋轉，不能睜眼，惡心嘔吐，伴心慌輕度汗出，至急診就診，查頭顱CT提示雙側基底節(jié)區(qū)及側腦室旁腔隙性腦梗死可能，血常規(guī)示白細胞總數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數增高，臨時輸液治療后，仍有眩暈伴惡心嘔吐，收住入院。入院查體可見：自發(fā)性水平左向眼震，床邊甩頭試驗陽性。查眼震視圖可見掃視試驗潛伏期延長，Ⅲ型視跟蹤不良；溫度試驗提示右側水平半規(guī)管癱。視頻甩頭試驗示右側水平管、前管高頻前庭眼反射（VOR）增益下降伴掃視，結合溫度試驗及病史，考慮右側前庭神經炎。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。入院中醫(yī)診斷：眩暈，風痰阻絡證。西醫(yī)診斷：前庭神經炎。住院予急性期激素聯合營養(yǎng)神經療程（6 d）治療，配合針刺“五風穴聯合暈聽區(qū)加減”治療（五風穴、暈聽區(qū)、足三里、三陰交），后患者訴眩暈改善，癥情平穩(wěn)，11月16日出院，但仍有頭暈不適，輕度自發(fā)性水平左向眼震，行走欠穩(wěn)，予門診針灸1周治療。總計針刺“五風穴聯合暈聽區(qū)”療程14 d，患者頭暈改善，行走尚穩(wěn)，無自發(fā)性眼震。半月后再次復診，訴諸癥未發(fā)，復查視頻甩頭試驗示VOR增益值及雙側不對稱比正常。

4.2 病例2

患某，女性，63歲，因“頭昏10余年，加重3 d”于2021年1月11日就診?；颊?0余年來反復發(fā)作頭昏沉不適，發(fā)作時間不固定，頭重，無惡心嘔吐、耳鳴等，曾口服藥物治療，效果不顯。近3 d患者自覺頭昏發(fā)作頻繁，門診就診。?？撇轶w未見陽性體征。查頭顱MRI示腦內少許腔梗灶；腦動脈硬化，TCD：椎-基底動脈供血不足。血液流變學：全血黏度值、全血高切還原黏度、紅細胞聚集指數等偏高。舌質紅，苔薄黃，脈滑。中醫(yī)診斷：眩暈，痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血。門診予針刺五風穴聯合暈聽區(qū)，治療14 d后患者訴頭昏發(fā)作次數及程度較前減輕。半月后復診，訴頭昏未作，復查TCD及血液流變學指標改善。

按：兩例患者均為老年女性，臟腑功能失調，肝脾腎虧虛，易生風痰瘀等病理產物，影響氣血運行，痹阻腦絡，發(fā)為眩暈。故五風穴聯合暈聽區(qū)針刺基礎上可輔以調和肝脾腎、培補正氣之穴（如足三里、三陰交、氣海等），治療有效，提示可能與其改善腦缺血、促進前庭代償，從而促進前庭功能恢復有關。

5 結語

國際巴拉尼協會將前庭疾病分為急性前庭綜合征、發(fā)作性前庭綜合征和慢性前庭綜合征，其導致前庭病變的病因多種多樣，但殊途同歸，最終都要通過前庭代償實現功能的重建。本文通過傳統中醫(yī)經絡循行與現代神經傳導相結合，探索了針刺五風穴及暈聽區(qū)促進前庭代償的相關理論，并以臨床驗案舉隅，為前庭病變的臨床治療提供了可行的思路及方法。