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    中醫(yī)“治未病”思想在重癥肺炎防治中的運(yùn)用*

    2021-03-28 15:18:24藍(lán)嘉欣
    中國中醫(yī)急癥 2021年8期
    關(guān)鍵詞:治未病

    藍(lán)嘉欣 韓 云 賴 芳

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510145;3.廣東省中醫(yī)院晁恩祥名中醫(yī)專家傳承工作室,廣東 廣州 510145)

    重癥肺炎是由多種病原體、理化或免疫損傷、藥物等因素引起的肺組織炎癥,持續(xù)進(jìn)展而形成的重癥感染性疾病,表現(xiàn)為嚴(yán)重的中毒癥狀,還可引起呼吸衰竭、感染性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS),危及生命,已成為導(dǎo)致ICU患者死亡的重要原因之一[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于重癥肺炎的防治策略日趨完善,但其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,傳變迅速,涉及多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的損傷,預(yù)后不佳[2]。積極運(yùn)用中醫(yī)理論,發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢,在重癥肺炎的診療中日益受到重視。

    “治未病”的概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其理論由“防”和“治”兩部分構(gòu)成,強(qiáng)調(diào)“防重于治”,包括未病先防、既病防變、已愈防復(fù)三層含義。經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷實(shí)踐,“治未病”思想已成為中醫(yī)理論體系的重要組成部分,是指導(dǎo)臨證診療的重要理念。將“治未病”思想貫穿于重癥肺炎的診療當(dāng)中,早預(yù)防、早診斷、早治療,及時截斷病邪,防治并發(fā)癥,降低死亡率,為重癥肺炎的防治提供了積極的指導(dǎo)意義。

    1 重癥肺炎的發(fā)病特點(diǎn)和中醫(yī)病因病機(jī)

    重癥肺炎多以熱、咳、痰、喘為主癥,甚者可見壯熱煩躁、神昏譫語、發(fā)斑衄血、汗出肢冷等危候,老年患者常表現(xiàn)為發(fā)熱不顯、神情淡漠、昏不識人、四末不溫等。中醫(yī)古籍尚無重癥肺炎的確切病名記載,依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”“肺熱病”“肺炎喘嗽”“暴喘”等范疇[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病多因外感風(fēng)溫?zé)岫局埃忠u肺衛(wèi),正邪相搏,邪盛入內(nèi),痰、熱、毒、瘀膠著,壅遏肺氣,發(fā)為此病。加之素體正氣虧虛,或先天稟賦不足,或久患宿疾,機(jī)體無力抗御外邪,更易暴感風(fēng)熱毒邪。因此,正氣虧虛,熱毒傷肺為重癥肺炎的核心病機(jī),痰、熱、毒、瘀、虛為主要病因特點(diǎn),病性多虛實(shí)夾雜[4]。

    當(dāng)代醫(yī)家多以衛(wèi)氣營血及三焦辨證理論指導(dǎo)重癥肺炎的辨治。“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?。肺為五臟六腑之華蓋,又屬嬌臟,開竅于鼻,外合皮毛,主一身之表,最易受外邪侵襲,由口鼻而入,先犯上焦肺衛(wèi)。故肺炎早期多屬衛(wèi)分證,癥見咳嗽咳痰、鼻塞流涕、身熱惡寒等外感輕癥,多以實(shí)證為主。而重癥肺炎起病急、傳變快、病勢兇險,多為氣、營、血分之證,可由衛(wèi)分輕癥失治而來,亦可因新感引動肺經(jīng)伏熱而發(fā)病。外邪每易傷正,正虛則易邪陷,熱毒熾盛,正氣不足,必引邪氣入里,導(dǎo)致病情進(jìn)展。吳鞠通[5]在《溫病條辨》中提出風(fēng)溫?zé)岵〉娜箓髯円?guī)律。初起風(fēng)溫?zé)岫疽u表,順傳入氣,肺失宣肅,水道失調(diào),聚濕生痰,郁久化熱,一派痰熱壅肺之象。邪及中焦,阻遏氣機(jī),脾失健運(yùn),濕邪內(nèi)生,常見中焦?jié)駸岜憩F(xiàn)。熱毒邪盛,羈留不解,后期易深入下焦,燔灼肝腎真陰,血少成瘀,變證蜂起。邪毒內(nèi)陷,痰蒙神竅,還可逆?zhèn)餍臓I;甚者熱毒深陷,正氣潰敗,出現(xiàn)陰陽離決、內(nèi)閉外脫之危候。因此,重癥肺炎病位在肺,與心、脾、肝、腎、心包等密切相關(guān)[6]。

    2 “治未病”思想的含義

    “治未病”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰“是故圣人不治己病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成為后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎?”未雨綢繆,重視攝生,固護(hù)正氣,保五臟之真元,方可避之虛邪賊風(fēng),此即“未病先防”;防微杜漸,先證而治,防邪深入,治于未發(fā),此即“既病防變”,同時還通過生動的比喻強(qiáng)調(diào)“防重于治”。《靈樞·逆順》云“上工,刺其未生者也;其次,刺其未盛者也;其次,刺其已衰者也……上工治未病,不治已病”。從“未生”“未盛”“已衰”3個方面層層遞進(jìn),闡述針刺的最佳治療時機(jī),既體現(xiàn)了“未病先防”“既病防變”的理念,又再次指出“未病”優(yōu)于“已病”,強(qiáng)調(diào)了“防”在“治未病”思想中的重要地位[6]。張仲景指出大病初愈,往往脾胃虛弱,正氣未復(fù),余邪未盡,宜注重病后調(diào)養(yǎng)以防邪復(fù)發(fā),體現(xiàn)了“已愈防復(fù)”的理念。因此,“治未病”思想立足整體觀,以“防”為核心理念,主要由未病先防、既病防變、已愈防復(fù)三層含義構(gòu)成,為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尤其是危重癥的臨床實(shí)踐開辟新思路。

    3 “治未病”思想在重癥肺炎防治中的運(yùn)用

    3.1 未病先防

    3.1.1 早期識別 《黃帝內(nèi)經(jīng)·八正神明論》曰“上工救其萌,必先見三部九候之氣,盡調(diào)不敗而救之”。提出“欲病救萌”“防微杜漸”的理念,強(qiáng)調(diào)早期識別重癥肺炎的重要性,在前病甚至是未病階段即采取干預(yù)措施,積極防治,遏制病邪,以達(dá)預(yù)防之效。肺炎患者前期多以咳、痰、喘為主癥,結(jié)合實(shí)驗室檢查及胸部影像學(xué)資料,診斷不難明確,在此基礎(chǔ)上如何識別危重癥尤為關(guān)鍵?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載“五實(shí)”“五虛”之危候,可通過高熱煩躁、腹脹拒按、神識淡漠、肢冷脈微等表現(xiàn)甄別重癥,借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)SOFA、CURB-65、CPSI等重癥評分篩選危重病例,評估病情,確立危險程度,分證論治。

    重癥肺炎不乏高危人群,對于易感風(fēng)險的評估也不可或缺。老年患者隨著年齡增長,元?dú)鉂u衰,基礎(chǔ)肺功能及免疫機(jī)能下降,以五臟虛損、氣血不足、陰陽失和為主要生理特點(diǎn)。加之久患宿疾,合并心、腦、腎等多個基礎(chǔ)疾病,正氣內(nèi)虛,無力抗邪,更易罹患重癥肺炎[5]。且老年人發(fā)病,初起往往發(fā)熱不顯、咯痰不甚,肺衛(wèi)癥狀輕微,反以惡心嘔吐、納差等消化道癥狀為主,或見神志淡漠、嗜睡、昏不識人等意識障礙表現(xiàn)。其起病隱匿,早期容易被漏診或誤診,亟須全面的評估和考量。更有腦卒中后遺癥、鼻咽喉部術(shù)后的患者,吞咽功能障礙,易反流誤吸;腫瘤基礎(chǔ)、長期使用免疫抑制劑的患者,免疫功能低下,防御屏障受損,均為高風(fēng)險人群,臨床需密切關(guān)注[7]。

    3.1.2 早期防治 重癥肺炎以正氣虧虛、熱毒傷肺為主要病機(jī),雖有邪實(shí)在內(nèi),仍見肺、脾、腎陽氣虧虛,總屬本虛標(biāo)實(shí)之證,祛邪同時當(dāng)兼以扶正。“正氣存內(nèi),邪不可干”,未病之時做好攝生調(diào)護(hù),飲食有節(jié),作息有度,暢情調(diào)志,正氣內(nèi)守,才可抵邪于外。對于高危人群,補(bǔ)益法的運(yùn)用能提高機(jī)體防御能力,可應(yīng)用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子等健脾補(bǔ)腎、填精益髓之品,培補(bǔ)元?dú)?,增?qiáng)機(jī)體免疫力。

    正氣不足為根本原因,邪氣入侵方為發(fā)病條件。避六淫病邪、房室金刃、蟲獸災(zāi)傷之侵害,才可從源頭截斷病邪。老年人精乏氣少,衛(wèi)虛肌疏,不耐寒熱,當(dāng)做好防護(hù),注意保暖。面對傳染性強(qiáng)的“疫病”,應(yīng)重視防護(hù)隔離,做好手衛(wèi)生,公共場所佩戴口罩,控制傳染源,截斷傳播途徑,避免接觸性傳播。對于吞咽功能障礙患者,應(yīng)盡早留置胃管,流質(zhì)飲食為主,定期評估胃潴留情況,降低吸入性肺炎風(fēng)險。

    3.2 既病防變

    重癥肺炎作為急性溫病,好發(fā)于老年人、兒童、惡病質(zhì)患者這類免疫力低下人群,急性起病,病勢洶洶,遷延難愈。感染持續(xù)進(jìn)展累及通氣和氧合功能,出現(xiàn)急性呼吸衰竭。甚者迅速傳變,引發(fā)感染性休克、凝血障礙、多器官功能障礙綜合征(MODS)。后世醫(yī)家立足“治未病”理念,從“已病早治”“既病防變”角度指導(dǎo)重癥肺炎的防治。早期重視祛邪,清熱解毒,化痰逐瘀;后期予以補(bǔ)益,扶正祛邪,防其傳變。姜春華提出“重用清熱解毒,早用攻下直折,及時活血化瘀,迅速固正防脫”的“截斷扭轉(zhuǎn)”四法,認(rèn)為在已病未傳之時先證而治,截斷病原,才可逆轉(zhuǎn)病勢,阻斷病情進(jìn)展[8]。

    3.2.1 祛邪務(wù)早,截斷病原 疾病初起,溫?zé)岫拘扒忠u肺衛(wèi),或引動肺經(jīng)伏熱,或直中臟腑,邪熱熾盛,煉津為痰,多以實(shí)證為主,治當(dāng)實(shí)則瀉之。所謂實(shí)者,一是指痰熱壅盛,郁閉肺氣。故早期運(yùn)用疏風(fēng)散邪、清熱化痰之品,解表同時清解里熱,先證而治,直折瘟毒,以期在未傳之時截斷病原,控制病勢,防治病邪入里[9]。二是指邪熱壅滯上焦氣機(jī),肺氣肅降無權(quán),津液輸布失常,聚而成痰。此時若妄投苦寒重劑,不僅寒藥呆鈍難以奏效,還易加重氣機(jī)凝滯,導(dǎo)致病邪冰伏不出?!爸紊辖谷缬?,非輕不舉”,可予枇杷葉、苦杏仁、桔梗、紫蘇葉類輕辛微苦流動之品,調(diào)暢上焦氣機(jī),宣通肺竅,開郁祛邪;同時佐以溫通之劑,振奮陽氣,宣暢氣機(jī),鼓邪于外。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,感染是導(dǎo)致重癥肺炎的重要因素,早期應(yīng)強(qiáng)化抗感染力度,依據(jù)病情經(jīng)驗性的選用效價較強(qiáng)的廣譜抗生素,再結(jié)合病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗感染策略,早治防傳?!胺仓尾】傄耸剐坝谐雎贰保瑧?yīng)重視痰液引流,中藥酌加化痰之品,并輔以拍背、體位引流、機(jī)械輔助等方式促進(jìn)排痰。對于痰多質(zhì)黏、咯痰不暢的患者,可運(yùn)用支氣管鏡技術(shù)協(xié)助吸痰引流、廓清氣道、改善氧合。

    3.2.2 宣肺通腑,急下存陰 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肺與大腸相表里,肺屬陰在內(nèi),大腸屬陽在外,二者互為表里,相互絡(luò)屬。肺氣宣降,布散津液,下濡大腸;大腸主津,傳化糟粕,有利于肺氣肅降。一臟一腑,氣機(jī)調(diào)暢,功能相關(guān)。對于重癥肺炎患者,熱毒內(nèi)閉,壅遏氣機(jī),津不下達(dá),則邪入陽明,化燥傷陰,腸中糟粕積滯,燥實(shí)內(nèi)結(jié),腑氣不通?!案欣坐Q,氣上沖胸,喘而不能久立,邪在大腸也”。腸中穢濁積滯,壅塞中焦氣機(jī),上逆沖肺,亦可加重肺氣郁閉[10]。肺熱壅盛與腑氣不通之間惡性循環(huán),最終形成肺熱腑實(shí)證。治療上當(dāng)以攻里通下為法,從腸論治,瀉大腸之穢濁以清肺熱,攻下腑實(shí),腑氣得通,肺氣得宣,上逆肺氣乃平[11]。

    重癥肺炎的治療重視保陰存津。溫?zé)岫拘爸虏?,易燔灼陰津,煉液為痰,其性質(zhì)以黏痰及頑痰為主,膠痼于肺絡(luò),遷延難除。此時單純化痰效果欠佳,可佐以北沙參、玄參、玉竹、生地黃等增液生津之品,濕化痰液,同時宣暢氣機(jī)以助水濕運(yùn)化,頑痰漸除。腸道宿積郁久易化熱化燥,劫傷營陰,留邪生變。通腑法可蕩滌胃腸毒邪積滯,疏通氣機(jī),直折病邪,保津存陰?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),大黃具有改善胃腸黏膜血流灌注、增強(qiáng)胃腸動力、減少炎性滲出、提高胃腸屏障免疫功能的作用[12]。而以承氣類方為代表的急下存陰法可滅活內(nèi)毒素,下調(diào)炎性細(xì)胞因子的表達(dá),有效防治重癥肺炎。

    3.2.3 顧護(hù)中焦,調(diào)補(bǔ)脾胃 脾土肺金,母子相生,在生理和病理上相互影響。肺主通調(diào)水道,脾應(yīng)運(yùn)化水濕;肺為貯痰之器,脾為生痰之源。對于重癥肺炎患者,熱毒內(nèi)熾,肺氣郁閉,水道不通,則肺中濕聚成痰;脾失健運(yùn),氣機(jī)不暢,水濕不化,則內(nèi)生濕濁痰飲。濕性黏滯,膠著難去,漸生頑痰;濕毒相搏,困脾郁肺,阻遏氣機(jī),纏綿難愈。故重癥肺炎雖病位在肺,亦當(dāng)肺脾同治,宣肺透邪、清熱化痰的同時運(yùn)脾化濕、斡旋中焦氣機(jī),脾氣得復(fù),水濕運(yùn)化,肺中痰飲生化無緣,頑痰乃去,諸癥自解[13]。

    中焦脾胃乃氣血生化之源、氣機(jī)升降樞紐。脾胃健旺,則氣血充盛,方可化生水谷精微,濡養(yǎng)五臟六腑,提高免疫力,正氣充沛,抵邪于外。重癥肺炎易感于基礎(chǔ)免疫低下的群體,先天稟賦不足或元?dú)鉂u衰,加之后天調(diào)養(yǎng)不慎,脾土不固,胃氣虛弱,更易感邪而發(fā)。且早期重用清熱解毒之品,苦寒泄下,直擊中土,故祛邪之余應(yīng)重視“脾胃”的重要性,治法上不可一味攻伐,可配伍益氣溫陽、健脾和胃、養(yǎng)陰生津之品,顧護(hù)中焦脾土,祛邪而不傷正,扶正而不留邪。在使用抗菌藥物的同時配合質(zhì)子泵抑制劑、腸道益生菌及腸內(nèi)營養(yǎng)的運(yùn)用,保護(hù)胃黏膜,提高免疫力,亦是“攻補(bǔ)兼施”理念的體現(xiàn)。

    3.2.4 祛瘀通絡(luò),抗凝防栓 肺主治節(jié),除調(diào)節(jié)呼吸功能外,還可助心陽以推動血行。姚止庵指出:“言血之精華,既化而為脈,而脈已有氣,流行于十二經(jīng)絡(luò)之中,總上歸于肺”。肺主一身之氣,血液的運(yùn)行有賴于肺氣的輸布與調(diào)節(jié)。若熱毒內(nèi)蘊(yùn),煎灼津液,可致肺氣不宣,痰濁膠痼于肺絡(luò),出現(xiàn)炎癥吸收不良甚至肺部纖維化改變。肺道不利,氣機(jī)郁閉,則血行不暢,停而留瘀,出現(xiàn)血瘀證的表現(xiàn)。痰瘀互結(jié),進(jìn)一步加重肺部感染;痰瘀熱毒久羈不解,化燥傷陰,灼傷脈絡(luò),波及營血;甚者逆?zhèn)餍陌?,變生血證、脫證。如重癥肺炎繼發(fā)的彌漫性血管內(nèi)凝血,即是因炎癥因子破壞血管內(nèi)皮功能,誘導(dǎo)凝血因子釋放,大量微血栓形成而致,其進(jìn)展迅速,短期內(nèi)可引發(fā)感染性休克,導(dǎo)致MODS[14]。

    早期使用益氣活血、散瘀通絡(luò)之品,既可有效疏通肺絡(luò),促進(jìn)炎性病灶的吸收,又可改善心肺循環(huán),促進(jìn)血脈運(yùn)行,以防邪盛留瘀,入營入血。王今達(dá)教授以活血化瘀法改善微循環(huán)障礙,其研發(fā)的血必凈注射液取涼血破瘀之品,既能活血行滯,改善凝血,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,又可拮抗炎性介質(zhì),調(diào)節(jié)免疫,顯著降低重癥肺炎死亡風(fēng)險[17]。姜春華亦主張感染早期即使用涼血散血之品,祛肺絡(luò)瘀血,先證而治,截防病邪內(nèi)陷營分、入血動血之勢[9]。

    3.2.5 扶正固脫,防邪傳變 熱毒久踞,正邪相爭,累及心、脾、肝、腎多臟,邪氣日盛,正氣漸虧,當(dāng)扶正與祛邪并治。極期熱盛傷陰,當(dāng)重視“存津液”,急下存陰,增液生津,顧護(hù)肝腎真陰。后期脾腎漸衰,應(yīng)溫中健脾,培補(bǔ)腎元,固護(hù)元陽。邪毒內(nèi)閉、陰竭陽脫之時,當(dāng)急用回陽救逆,開閉固脫。重癥肺炎患者素體本虛,兼用寒涼重劑,培補(bǔ)之余當(dāng)振奮陽氣,調(diào)暢氣機(jī),避免過補(bǔ)滋膩而致“閉門留寇”。

    除病因治療外,器官功能支持亦為重癥肺炎防治的重要部分。對于病毒感染這類自限性疾病,對癥支持療法尤為關(guān)鍵。及時跟進(jìn)氧療、機(jī)械通氣、體外膜肺氧合(ECMO)等救治措施,做好臟器功能支持,防治MODS的發(fā)生?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)推薦小潮氣量、低平臺壓、高呼氣末正壓(PEEP)的肺保護(hù)性通氣策略,以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生;早期行限制性液體管理,避免大量液體復(fù)蘇后加重肺水腫,導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥不僅能抑制病毒復(fù)制轉(zhuǎn)錄、減輕炎癥反應(yīng),還可調(diào)節(jié)和增強(qiáng)自身免疫,對病毒性肺炎治療有顯著優(yōu)勢[15]。

    3.3 已愈防復(fù)

    大病瘥,正氣未復(fù),余邪未清,機(jī)體呈一派“正虛邪戀”之象,清解余熱的同時益氣生津,培補(bǔ)元?dú)猓浜献飨?、飲食、運(yùn)動、情志多方調(diào)護(hù),提高機(jī)體免疫力,避免感邪而復(fù)發(fā)。近年來,肺康復(fù)訓(xùn)練在重癥肺炎患者的愈后調(diào)護(hù)中廣為推崇[16],其以呼吸肌、咳嗽排痰及肢體運(yùn)動訓(xùn)練為主,能有效提高運(yùn)動心肺耐力,廓清氣道,咯痰引流,預(yù)防肌肉失用性萎縮。配合針灸、艾灸、耳穴等中醫(yī)適宜技術(shù)及太極拳、八段錦,可有效改善基礎(chǔ)肺功能及營養(yǎng)狀態(tài),降低致殘率和復(fù)發(fā)率。

    4 病案舉隅

    患某,男性,101歲,因“被發(fā)現(xiàn)意識不清、氣促8 h”入院。既往高血壓病史,近期不慎受涼。入院癥見:患者嗜睡狀,可執(zhí)行部分指令動作,氣促,喉間痰鳴,經(jīng)氣道可吸出大量黃黏痰,腹脹,四末不溫,平素納可,眠差,停留胃管、尿管,尿少,大便3 d未解。舌淡黯,苔黃膩,脈滑數(shù)。查體:體溫37.3℃,心率108次/min,血壓166/92 mmHg,呼吸28次/min;雙肺呼吸音粗,可聞及干濕啰音,右肺明顯;心臟、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)(WBC)18.6×109/L,中性粒細(xì)胞比值(NEUT%)92%。血?dú)夥治觯簆H 7.293,氧分壓(PO2)88.6 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),二氧化碳分壓(PCO2)55 mmHg,吸氧分?jǐn)?shù)(FiO2)60%,乳酸(LAC)2.48mmol/L。降鈣素原:1.42ng/mL。腎功:Cr185.6μmol/L。D-二聚體:4.11 mg/L。胸部CT:右肺上葉后段、右肺中葉外側(cè)端及雙肺下葉基底段多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀陰影,考慮炎癥。入院中醫(yī)診斷:暴喘;肺熱?。ㄌ禑巅辗危?。西醫(yī)診斷:重癥肺炎;急性呼吸窘迫綜合征;膿毒癥;急性腎損傷;高血壓3級。予無創(chuàng)輔助通氣,鎮(zhèn)靜,抗感染,液體復(fù)蘇,化痰、利尿、護(hù)胃等治療。患者高齡,本體虧虛,復(fù)感寒邪,發(fā)為此病。病情進(jìn)展迅速,邪實(shí)郁痹肺氣,聚濕生痰,郁久化熱,辨證為痰熱壅肺。邪熱下傳陽明,兼有腑氣不通,故大便多日未解。急則治標(biāo),當(dāng)以清熱化痰、兼以通腑泄?jié)釣榉ǎ兴帞M宣肺調(diào)腸方加減:生石膏20 g(先煎),大黃10 g,黃芪30 g,苦杏仁10 g,瓜蔞皮 15 g,厚樸15 g,枳殼10 g。濃煎至150 mL,早晚分服,共3劑。并配合宣白承氣湯灌腸、大黃粉外敷神闕以通腑瀉熱。一劑后患者可解黃褐色臭穢大便2次,量約700 mL,喘促、腹脹較前緩解,遂停中藥灌腸,守方2劑,并輔以痰熱清注射液清熱化痰,電針足三里健脾行氣。3 d后患者神志轉(zhuǎn)清,氣促明顯緩解,可停用無創(chuàng)呼吸機(jī),改中流量吸氧,病情好轉(zhuǎn)。但仍有少量黃白黏痰,乏力,納差,舌淡黯,苔薄黃,脈沉弱,考慮邪熱漸退,脾土虧虛,治以益氣健脾、清熱化痰為法,續(xù)用痰熱清注射液,方擬二陳湯合四君子湯加減:黨參 30 g,白術(shù) 15 g,茯苓 20 g,陳皮 10 g,法半夏15 g,竹茹15 g,萊菔子30 g,瓜蔞皮15 g,金蕎麥20 g,魚腥草15 g,苦杏仁10 g,炙甘草10 g。濃煎至150 mL,早晚分服,共5劑,輔以人參燉服以增益氣之效。經(jīng)治5 d后患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),咳嗽、氣促減輕,復(fù)查炎癥指標(biāo)及肌酐水平回落,評估病情穩(wěn)定,予轉(zhuǎn)普通病房。

    按語:患者年老,臟腑虛衰,營養(yǎng)及免疫欠佳,驟感外邪,入里化熱,痰蒙神竅,而致喘促重癥。雖有正虛基礎(chǔ),但早期仍見痰熱腑實(shí)之征,未及脫證,治當(dāng)以標(biāo)實(shí)為主,清熱化痰,截斷病邪,挽正氣于未敗之時。并根據(jù)肺腸同治理論,將中藥內(nèi)服與灌腸相結(jié)合,益氣通腑以瀉肺熱,直折病邪。隨著病勢漸緩,脾虛之象漸顯,乃本虛標(biāo)實(shí)之證,當(dāng)攻補(bǔ)兼施,祛邪同時兼以健運(yùn)中土,益氣扶正。因此,對于重癥肺炎患者,診治應(yīng)立足中醫(yī)“治未病”思想,在未病、未傳、未復(fù)之前干預(yù)調(diào)護(hù),未雨綢繆,先證而治,充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢,進(jìn)一步增強(qiáng)療效,降低病殘率,改善患者生活質(zhì)量。

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