方祝元教授心悸辨治經(jīng)驗?

趙 菁 王欣彤 張思奇 朱 嘉 指導(dǎo) 方祝元

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

心悸是指心之氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，致心神失養(yǎng)或心神受擾，出現(xiàn)心中悸動不安甚則不能自主的一種病證。按病情輕重分為驚悸和怔忡，因驚而悸謂之驚悸，時作時止，病情較輕；無驚而悸謂之怔忡，發(fā)無定時，病情較重。西醫(yī)學(xué)中由各種原因引起的心律失常，如心動過速、心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等以及心功能不全、心肌炎、一部分神經(jīng)官能癥以心悸為主癥者均可參照心悸病辨證論治［1］。方祝元教授為國家中醫(yī)藥管理局岐黃學(xué)者，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作30余載，尤對心系疾病見解獨到，診治經(jīng)驗頗豐。筆者有幸聆聽方師教誨，獲益匪淺，現(xiàn)將其辨析心悸的體會闡述如下，并附驗案1則，以資借鑒。

1 病因病機

心悸最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之“心澹澹大動”“心下鼓”等，如《素問·痹論》記載“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”［2］，指出心痹可見心下鼓，其發(fā)病與風寒濕三氣雜至相關(guān)，并強調(diào)外邪為其病因。東漢張仲景在《傷寒雜病論》中謂之“心下悸”“心動悸”“驚悸”，其發(fā)病多與痰飲水氣、發(fā)汗誤治及陰虧陽虛相關(guān)，并提出相應(yīng)治法，如“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。宋代嚴用和認為七情可致心悸，如《濟生方·驚悸論治》曰“驚悸者，心虛膽怯之所致也”。元代朱丹溪認為其發(fā)病主要與虛及痰相關(guān)，虛為氣血虧虛，以血虛多見，痰飲日久化火，痰火常兼夾為患，如《丹溪心法·驚悸論治》云“心血一虛，神氣不受，此驚悸之所肇端也”。明代張景岳認為心悸多為虛，且為陰精虛損，誠如《景岳全書·怔忡驚恐》言“凡此者，即皆怔忡之類，此證惟陰虛勞損之人乃有之”。清代王清任重視瘀血致病，其在《醫(yī)林改錯》中創(chuàng)血府逐瘀湯治療心悸。

方師根據(jù)各醫(yī)家見解結(jié)合數(shù)十載臨床經(jīng)驗，認為心悸病因無非外感內(nèi)傷，病機不離虛實兩端，尤應(yīng)重視外邪致病，而六淫之中，火熱毒邪傷心最重。因心火之明，賴心陰相滋，若心中陰虧，則陽氣外盛，本于同氣相求之理，火毒之邪易湊于心，使火愈熾、陰愈涸，心神不寧，則心悸作。內(nèi)傷則責之七情、飲食及勞倦，心之氣血陰陽失調(diào)，以致邪實內(nèi)生，心無所依，神無所主，心悸乃作。邪實之中，痰瘀最為多見，痰濁、瘀血等有形實邪，阻塞脈道，心神失養(yǎng)而發(fā)病，而痰瘀日久化火，痰瘀與火熱搏結(jié)為患，心神不寧而心悸，加之火盛傷陰，心陰暗耗，以致病情反復(fù)纏綿難愈。本虛之中，以陰血虧虛為主，因心主血脈，心藏神，血養(yǎng)神，陰血不足，心神不舍，心悸乃作。且“邪之所湊，其氣必虛”，正因本虛，邪實才成，故六淫可致本虛，本虛易受邪擾，痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是心悸的重要病因，臨證之時當明辨虛實，分清本末，靈活處之。

2 臨證備要

方師認為心悸的診治應(yīng)重視整體觀念，心悸雖病位在心，但其發(fā)病與其他臟腑密不可分，尤其肝脾腎諸臟，治療時也應(yīng)兼收并蓄，臟腑同調(diào)，其臨床擅用雙心理論以養(yǎng)血安神之法平心悸，對于火熱之證，常用清腸之法以清腸腑之熱而泄心火使悸止，上述之法，每每用之，獲效甚殊。

2.1 衷中參西，病證結(jié)合

方師謂以“心悸”就診的患者，首先需明確“心悸”是否為獨立疾病，還是某個疾病的伴隨癥狀，如真心痛的患者在發(fā)病過程中可出現(xiàn)心悸，風溫高熱不退的患者亦可出現(xiàn)心悸，但上述情況，心悸皆為次癥，并非獨立疾病，需加以鑒別。動態(tài)觀察疾病、重視證候病機，對診斷、認識疾病起到關(guān)鍵作用，臨床應(yīng)加以重視。而中醫(yī)診斷明確后，應(yīng)當中西相參，結(jié)合西醫(yī)疾病診斷，對整體把控疾病、明確病因病機及處方施治具有積極意義。方師強調(diào)，外感所致心悸［3］多屬西醫(yī)學(xué)范疇中的病毒性心肌炎，疾病早期熱毒侵心，治當以清熱解毒、養(yǎng)心安神為主，用銀翹散合炙甘草湯治之，此期患者心悸伴有外感熱證之候，所犯之邪為熱毒，向內(nèi)可直攻于心，邪毒之所以有機可乘，乃正虛于內(nèi)，心氣失守所致。此時治療，清熱解毒之藥當力專效強，才可祛邪攘外，同時需兼顧本虛，培補心之正氣，予以安內(nèi)。隨著病情進展，外邪漸祛，正氣因御邪耗損加重，內(nèi)生之邪漸顯，如痰濁瘀血阻滯心脈，法當固本為先，輔以祛邪，治以益氣養(yǎng)陰，清熱活血或化痰通絡(luò)，方選炙甘草湯合天王補心丹加減。病情至恢復(fù)期、緩解期，正氣虧損明顯，法當培本為要，根據(jù)氣血陰陽虧虛之別，分而補之。內(nèi)傷所致之心悸，本虛標實，虛實夾雜者多見，西醫(yī)學(xué)中快速型心律失通常以氣陰兩虛為本，瘀熱搏結(jié)為標，治療上以清熱化瘀、益氣養(yǎng)陰為大法，緩慢型心律失常以陽氣虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標，治療上以溫陽益氣，祛瘀化痰為大法。臨證之時，方師根據(jù)“急則治標，緩則治本”的原則，提出心悸發(fā)作期，常以祛邪為務(wù)，緩解期，則以扶正為要。對于臨床表現(xiàn)不甚明顯的患者，中西疾病相參顯得尤為重要，應(yīng)結(jié)合舌苔、脈象，分型辨證，處方治之。

2.2 心為大主，五藏同調(diào)

《類經(jīng)·藏象類》曰“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應(yīng)萬幾，臟腑百骸，惟所是命，聰明智能，莫不由之，故曰神明出焉”［4］。心為“五臟六腑之大主”，為“君主”，有主導(dǎo)統(tǒng)領(lǐng)其他四藏之權(quán)，肺為“相傅之官”，肝為“將軍之官”，脾為“倉廩之官”，腎為“作強之官”，五藏各司其職，協(xié)同運作。方師謂心悸雖為心病，但五藏實為整體，治療時不可偏廢，現(xiàn)將其常用五藏治法概述于下。

2.2.1 溫通心陽 心為離火，《素問·金匱真言論》［2］謂之“陽中之陽”，心之陽如麗日當空，陰霾自散，若心陽不振，則陰邪內(nèi)生，心悸則作。方師言因心陽不振而發(fā)心悸者，可有上沖感之典型癥狀，并常需手按胸前，可伴胸悶、乏力、短氣，舌淡紅，苔薄白或白膩，脈弦，治當振奮心陽，溫通心脈，選桂枝甘草湯加減治之。若病情進展，陽氣不振，兼有陰血虧虛，可見心動悸、虛羸少氣，舌光少苔或質(zhì)干而瘦小者，脈結(jié)代，則需選炙甘草湯加減，常用藥物炙甘草、桂枝、生地黃、阿膠、麥冬等，此類型常見于患心律失常日久患者。若為因虛致實，出現(xiàn)痰濁、瘀血之證，可酌情加用通陽化痰、活血化瘀之品，如薤白、石菖蒲、郁金等。炙甘草湯出自《傷寒論》之“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”［5］，方中炙甘草為君藥，其主要成分甘草酸與黃酮類物質(zhì)能對抗乙酰膽堿，阻止動脈硬化進展，增強心肌抗缺血的活性，且藥理作用與炙甘草藥量呈正相關(guān)［6］，因而方師臨床用此方時炙甘草可用至10 g，酌情與生甘草同用。

2.2.2 交通心腎 腎為坎水，心腎相交，坎離相濟，則人身之水火相合，溫煦之氣敷布周身，若腎水過寒、上凌心火，或腎水不足，心火過亢，皆可導(dǎo)致心神被擾，發(fā)為心悸。前者屬于陰證，患者可伴畏寒肢冷、腰酸乏力，舌淡胖苔薄白或膩，脈沉弦，并常兼有痰飲、瘀血之證候，治當溫通心脈，振奮腎陽，常選真武湯加減或金匱腎氣丸加減，常用藥物有附子、桂枝、肉桂、茯苓、白術(shù)等；后者屬于陽證，可伴有心煩失眠、手足心熱，舌紅少苔，脈細數(shù)，常兼有痰熱之證候，治當清火養(yǎng)心，滋陰益腎，可選天王補心丹或黃連阿膠湯加減，常用藥物熟地黃、生地黃、阿膠、麥冬、百合等。方師言腎為先天之本，內(nèi)藏精氣，臨床常以補為主，用熟地黃、山茱萸肉及山藥以滋補肝腎，取六味地黃丸三補之義。

2.2.3 養(yǎng)心健脾 脾為坤土，后天之本，水谷精微入胃，經(jīng)坤土之輸布，化生氣血津液，供養(yǎng)臟腑，心亦受之，且土為火之子，子虛可盜母氣，故飲食勞倦傷脾，則氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸，患者可伴有面色萎黃、納差乏力，舌淡紅、苔薄白，脈細緩，治當養(yǎng)心健脾，益氣和血，臨證可選歸脾丸加減，常用藥物有黃芪、當歸、黨參、白術(shù)、甘草等。若脾虛日久，痰濁內(nèi)生，甚則郁而化火，挾痰上擾心神，以致心悸頻作，可伴有面赤失眠、納呆嘔惡、虛煩不寧，舌紅苔白膩或微黃，脈弦滑或滑數(shù)，治當理氣化痰、清熱化濕，常用黃連溫膽湯加減，常用藥物有黃連、法半夏、竹茹、茯苓、枳實、陳皮等?；颊呷羝剿啬懶?，心悸易因情緒不穩(wěn)而發(fā)，方師常應(yīng)用溫膽湯加減，以使悸止。

2.2.4 補益心肺 肺為兌金，臟之長也［7］，為水之上源，功主氣，朝百脈，與心同位上焦，共主血脈運行，若肺氣不降，則血脈不行，若心火不旺，水飲則停，凌心犯肺，心氣失守，可發(fā)為心悸，誠如成無己在《傷寒明理論·悸》中所言“其氣虛者，由陽氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動而為悸也；其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水即內(nèi)停，心不自安，則為悸也”［8］。此類型患者可伴有咳嗽咯痰、胸悶氣喘，舌淡紅苔薄白，脈澀或弦，治當補益心肺，溫陽化飲，以苓桂術(shù)甘湯加減治之，常用藥物有茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、黃芪等。

2.2.5 寧心疏肝 肝為震木，類東方春生之象，體陰而用陽，內(nèi)藏血，為心火之母，風木急則心火散。若肝失疏泄，則氣機失常，氣滯血瘀，心脈不暢，甚則肝木化火，母病及子，心火上亢而發(fā)病，可伴有急躁易怒、胸脅脹痛，舌紅苔薄白，脈澀或弦數(shù)，治當疏肝理氣、寧心通絡(luò)，方選柴胡疏肝散或丹梔逍遙丸加減，常用藥物有柴胡、香附、當歸、白芍、赤芍、川芎、牡丹皮等。方師治療心肝火旺所致之心悸喜用鉤藤，源自國醫(yī)大師夏桂成教授“心-腎-子宮軸”學(xué)術(shù)觀點，心腎不交本質(zhì)是心腎之間陰陽、水火的動態(tài)平衡失調(diào)［9］。方師將該理論轉(zhuǎn)化運用到心悸病治療中，認為肝為腎之子，亦為心之母，其氣主升，可啟達在下之腎水上交在上之心火，使南北交通。若肝木失養(yǎng)，肝風內(nèi)動，攜雷火上擾心神，使心神不寧，心悸頻作，此時治療重點在肝，清肝即可寧心、息風則可安神，鉤藤［10］息風之時可鎮(zhèn)降肝火，為治療此證型心悸之要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［11］，鉤藤主要成分鉤藤堿能抑制瞬間外向K+電流及抑制延遲整流K+的通道，并能延長心電圖的P-R、Q-T間期以及增寬QRS波，證明鉤藤在抗心律失常方面的作用。

“此保心者，當填之以坎，而和之以坤者”［12］，方師謂心悸之治，亦不離此理，治在心，但不止于心。本虛者，五藏氣血陰陽同調(diào)，邪實者，根據(jù)邪實性質(zhì)不同祛之，對于病久正虛邪戀者，標本同治，扶正祛邪共用。

2.3 雙心并治，和血安神

《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安，主不明則十二官?！保?］。心之功，如君主，有主宰之權(quán)，對一身之臟腑氣機、神志活動起決定作用，方師經(jīng)過臨證總結(jié)，認為中醫(yī)之“雙心”可理解為“君主之心”和“神明之心”，具體體現(xiàn)在心主血脈和心主神明兩方面，此二心異常是心悸發(fā)病的重要原因，也是治療本病的關(guān)鍵，其倡導(dǎo)雙心并治，以“和血法”治“君主之心”調(diào)和血脈，用“安神法”治“神明之心”安定心神［13］。

和血法具體可分為養(yǎng)血、活血、破血，養(yǎng)血可分補氣生血、填精補血，常選血肉有情之品，藥如黃芪、當歸、熟地黃、阿膠、鹿角膠等；活血主要為活血化瘀，藥如丹參、桃仁、牡丹皮、三七等；破血主要為破血逐瘀，適用于瘀血明顯，正氣尚可的患者，必要時可選蟲類藥，如莪術(shù)、蘇木、水蛭、土鱉蟲等。

安神法對于因情志誘發(fā)心悸的患者而言，十分重要。心悸患者，多伴有情志不舒或夜寐欠佳，上述種種可誘發(fā)心悸，加重病情，故處方之時佐以安神定志、調(diào)達氣機之品，可起桴鼓之效，方師常用安神藥，如柏子仁、酸棗仁、五味子、茯神、遠志、龍骨、磁石等，酸棗仁及柏子仁常用至20 g以上；常用理氣藥有柴胡、香附、青皮、木香等。

3 心腸相合，表里同治

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為“心與小腸相表里”，《靈樞經(jīng)·本輸》中指出“心合小腸，小腸者，受盛之腑”［14］。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［15］亦證實腸道菌群與心血管疾病相關(guān)，腸道微生態(tài)失衡可產(chǎn)生大量內(nèi)毒素和炎癥因子，上述內(nèi)毒素、致炎因子可引起高脂血癥、高血壓等心血管疾病，從而引起心悸。因此方師重視清腸化濕之法在心悸治療中的應(yīng)用，尤其適用于兼有濕熱證的患者，言“心火可從小腸出”，取“導(dǎo)赤散”之義，其常用清腸化濕藥有蒲公英、馬齒莧，而方師用藥強調(diào)量效關(guān)系，對于早搏頻發(fā)的此類患者，黃連可選用到10 g，以冀重拳猛擊，可收奇功。

4 驗案舉隅

患某，男性，23歲，因“心悸間作2月余”就診，于2012年1月31日初診?；颊咦栽V2011年11月中旬，因發(fā)熱腹瀉1 d后而感心慌胸悶，于外院就診，查心電圖示“心動過速”，血沉升高，EB病毒IgG（+），診斷為“病毒性心肌炎”，予以抗病毒、營養(yǎng)心肌、控制心率等治療，半月后癥狀逐漸緩解，但心慌胸悶反復(fù)發(fā)作，多次查心電圖提示竇性心動過速、室性早搏或ST-T輕度異常改變，刻下：患者心慌胸悶時有發(fā)作，勞累后明顯，無胸痛，身倦乏力，面色少華，潮熱汗出，夜寐欠佳，小便黃赤，大便正常，舌質(zhì)紅，花剝苔，脈細數(shù)。查體：血壓115/75 mmHg；心率106次/min，律尚齊。診斷：心悸病（熱毒侵心，心神失養(yǎng)）。治法：清熱解毒，養(yǎng)心復(fù)脈。處方：金銀花30 g，連翹20 g，苦參10 g，黃連3 g，板藍根20 g，淡竹葉10 g，玄參15 g，生地黃15 g，麥冬10 g，蓮子心5 g。7劑，水煎服，早晚各1次。二診2012年2月7日：心慌胸悶明顯改善，潮熱不顯，夜能入睡，舌苔少津，脈弦細。更方為西洋參6 g，麥冬15 g，五味子6 g，苦參6 g，玉竹10 g，黃連2 g，丹參10 g，秦艽10 g，竹葉6 g。28劑水煎，早晚各1次。三診（2012年3月6日）：心慌胸悶不顯，情緒緊張時偶有發(fā)作，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈弦細。處方：清熱養(yǎng)心顆粒（院內(nèi)制劑由金銀花、黃連、黃精、百合、山豆根、甘草等組成），每次10 g，每日3次，口服。連服28 d，病情痊愈，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語：本案首診結(jié)合患者癥狀、病史以及體征，診斷心悸病，辨證屬熱毒侵心，患者雖發(fā)病日久，但仍有潮熱，表明熱毒未清，抓住病情之機，治療以清熱解毒攻邪為主，兼以益氣養(yǎng)陰扶正，藥后熱退，心慌、胸悶明顯減輕，早搏基本控制，表明熱毒漸退。二診熱毒減輕，氣陰耗損明顯，故調(diào)方為益氣養(yǎng)陰為主，兼以清心解毒，調(diào)理月余癥狀基本緩解，但病毒性心肌炎大多數(shù)病程遷延難愈，病情易反復(fù)，需要長期用藥治療，故三診后給予具有清熱解毒、養(yǎng)心安神的清熱養(yǎng)心顆粒以鞏固療效。病毒性心肌炎的中醫(yī)治療首分虛實，虛證分別予以補氣養(yǎng)血、滋陰、溫陽，實證應(yīng)清熱祛火、祛痰、化飲、行瘀。其次分期，初期邪毒較盛，予以清熱解毒祛邪為主，中末期邪祛正虛，扶正為先?？筛鶕?jù)患者所處階段，選用具有抗心律失常作用的中藥，如苦參、甘松、紅花等［16］，若患者伴有腹瀉等濕熱搏結(jié)腸道之癥，可選用清腸化濕之品，選用上述藥物當辨證型，同時注意藥物副反應(yīng)，如苦參乃苦寒之品，過用可敗胃氣。

5 結(jié)語

心悸為臨床常見疾病，亦為疑難病癥，見于西醫(yī)學(xué)中心律失常、冠心病、心功能不全、心肌炎及神經(jīng)官能癥等疾病。西醫(yī)治療主要有藥物控制、射頻消融術(shù)及起搏器植入治療等，療效確切，但存在藥物治療的副作用、電生理治療的禁忌證及并發(fā)癥、疾病易復(fù)發(fā)等問題，中醫(yī)治療具有副作用少、控制再發(fā)、提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢。方師臨證治療此病，善于辨機，根據(jù)邪正盛衰之勢，分階段應(yīng)機處方，待病情平穩(wěn)，以丸散劑培補正氣，以期病愈。