經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后短期胸痛辨治探討

查玉玲 指導(dǎo) 周育平

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

2018年我國(guó)冠心病人數(shù)1 100萬，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）915 256例，不論在數(shù)量還是質(zhì)量上都表現(xiàn)出不斷提升的趨勢(shì)［1］。PCI術(shù)后短期內(nèi)（3個(gè)月）常出現(xiàn)四大癥狀，即胸痛、胸悶、乏力、大汗出。其中PCI術(shù)后胸痛（PPCP）是短期內(nèi)最為常見的問題。從中醫(yī)角度講，PPCP仍屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”范疇，雖有大量證候研究顯示，氣虛血瘀是PPCP的核心病機(jī)［2］，但由于其特殊的病理基礎(chǔ)，因此在治療中治療原則和方法有異，現(xiàn)將筆者的見解簡(jiǎn)述如下。

1 PPCP的現(xiàn)代病理基礎(chǔ)

現(xiàn)代研究認(rèn)為PPCP大致有四方面原因。PCI術(shù)后患者短期內(nèi)存在心理不耐受及情緒障礙導(dǎo)致胸部不適是首要因素［3］。情緒性胸悶胸痛的特點(diǎn)多為持續(xù)性，安靜或過度關(guān)注時(shí)發(fā)生，患者喜歡伸頸挺背，深吸氣，有時(shí)為緩解不適感，喜歡捶打胸背，并會(huì)出現(xiàn)打嗝排氣等現(xiàn)象，這種胸痛往往隨著時(shí)間延長(zhǎng)而消失。其次是在PCI術(shù)中，由于支架對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的擠壓，導(dǎo)致微血栓（15～100 μm）隨著血流進(jìn)入遠(yuǎn)端微小血管，引起微循環(huán)障礙?；颊呖杀憩F(xiàn)出典型的勞力性心絞痛或靜息性心絞痛。再次就是冠狀動(dòng)脈血管牽張?jiān)斐傻男赝矗?］。人體血管分布著豐富的神經(jīng)，以控制血管收縮和舒張，同時(shí)神經(jīng)受到刺激會(huì)引起相應(yīng)區(qū)域的疼痛。冠狀動(dòng)脈血管壁被擴(kuò)張后的支架牽拉，刺激到血管壁神經(jīng)可以引起胸痛。這種胸痛發(fā)作往往表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性刺痛、鈍痛。最后是PCI術(shù)后患者需要口服多種藥物，如阿司匹林等可導(dǎo)致胃部不適，特別是反流性食道炎，這時(shí)臨床表現(xiàn)可以沒有反酸燒心，而是以胸悶、咽喉不適、梅核氣樣表現(xiàn)為主要特點(diǎn)。

2 PPCP的中醫(yī)治療

2.1 情緒性胸痛 臨床中這類患者以男性居多，且與一般情緒化常見的喜嘆氣不同，這類患者更喜歡挺背伸腰，深吸氣。此種胸悶胸痛可以分為虛實(shí)兩種情況。

實(shí)證主要見于體質(zhì)壯實(shí)的男性，常表現(xiàn)為胸悶，活動(dòng)后減輕，無胸痛或胸痛很輕微，面色晦暗，口唇暗但不發(fā)紺，雙側(cè)關(guān)脈弦，辨證多為氣機(jī)郁滯，同時(shí)可兼有血瘀痰濁。常用方劑是桔梗枳殼湯和/或顛倒木金散。桔梗枳殼湯載于《奇效良方》，由桔梗、枳殼組成，治療結(jié)胸，心下痛欲死。桔梗味辛性溫，主治胸脅疼痛如刀刺，枳殼苦酸微寒，治療心腹結(jié)氣，桔梗升提，枳殼降氣，一升一降，條暢氣機(jī)，同時(shí)這兩味藥物也是血府逐瘀湯中調(diào)理氣機(jī)升降的主要藥物。顛倒木金散治療由氣、血、熱飲、老痰導(dǎo)致的胸痹。氣郁為主，倍木香；血郁為主，倍郁金。木香味辛性溫，香而不散，氣能下達(dá)，郁金味辛苦性寒，善治氣血瘀滯的心腹疼痛，在氣機(jī)運(yùn)行上兩者協(xié)同增效。枳實(shí)桔梗湯和顛倒木金散在調(diào)整氣機(jī)上有橫豎之分，桔梗枳殼湯調(diào)暢縱向氣機(jī)，顛倒木金散調(diào)理橫向氣機(jī)，二者可以單獨(dú)使用也可以聯(lián)合使用。對(duì)于這類病證還可以聯(lián)合使用柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯是治療太陽少陽合病的方劑，劉渡舟教授把身體疼痛或胸悶不適，愿意捶打，捶打后打嗝，諸證緩解的病證稱為肝氣竄，并使用柴胡桂枝湯進(jìn)行治療，以達(dá)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、暢達(dá)表里內(nèi)外氣機(jī)的目的。

虛證主要見于年齡稍長(zhǎng)的患者，這些患者平時(shí)表現(xiàn)為心思細(xì)密，對(duì)病情過度關(guān)注，常感胸悶氣短，氣不能吸入“丹田”，同時(shí)伴有乏力倦怠，納呆或不敢多食，面色晄白或萎黃，脈以沉細(xì)為主或?yàn)樘撓摇３Ｓ梅絼┦敲钕闵?。妙香散出自《太平惠民和劑局方》，由黃芪、人參、山藥、茯神、茯苓、遠(yuǎn)志、木香、桔梗、麝香、朱砂、甘草組成，主治男子?jì)D人心氣不足，志意不定，驚悸恐怖，悲憂慘戚，虛煩少睡，頭目昏眩等。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中用其治療老年郁證。方中既有木香、桔梗調(diào)整氣機(jī)，也有人參、黃芪、山藥補(bǔ)氣扶正，麝香臨床中可以使用降香、檀香、丁香等增加芳香通竅的作用，朱砂可以選擇龍齒、珍珠母、龍牡等代替，起到鎮(zhèn)心安神、對(duì)抗緊張情緒的作用。

2.2 血管牽張性胸痛 如前所述，這種疼痛是由于血管壁神經(jīng)受到牽張導(dǎo)致的，因此更多地要從神經(jīng)痛的角度進(jìn)行論治。神經(jīng)性疼痛有醫(yī)家認(rèn)為屬于絡(luò)病的范疇?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云“邪在于絡(luò)，肌膚不仁，邪在于經(jīng)，即重不勝，邪入于腑，即不識(shí)人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。張仲景所說的絡(luò)病就是描述病變初期，邪氣在體表皮膚神經(jīng)，出現(xiàn)麻木不舒這樣表淺的癥狀。同時(shí)，絡(luò)病也有葉天士所云疾病晚期，久病入絡(luò)，積重難返的重癥。后世有醫(yī)家綜合了兩種絡(luò)病的概念，提出“初病在絡(luò)”和“久病在絡(luò)”是疾病病邪深入的一般規(guī)律，久病不一定入絡(luò)，新病也可以入絡(luò)。在治療策略上“新病入絡(luò)”主要選用辛散走表的藥，適當(dāng)添加植物類活血藥，劑型多選用散劑湯劑，以求速效；“久病入絡(luò)”應(yīng)選用峻猛的活血化瘀的蟲類藥，劑型多選用丸類藥，以求緩慢根治［5］。因此對(duì)血管牽張引起的PPCP又當(dāng)別病邪淺深，分而治之。

新病入絡(luò)，邪在氣分，可法東垣使用風(fēng)藥，佐以清熱舒絡(luò)之品，如當(dāng)歸拈痛湯加減。王階教授曾以當(dāng)歸拈痛湯治療PCI術(shù)后2個(gè)月仍感胸悶胸痛患者，并主張本方疏風(fēng)清熱，化濕和血，是治療冠心病的有效處方［6-7］。當(dāng)歸拈痛湯中羌活、防風(fēng)、升麻、葛根，散風(fēng)勝濕，同時(shí)風(fēng)藥開泄善行，淺能達(dá)表，深能入絡(luò)，茵陳、苦參、黃芩清熱燥濕，蒼術(shù)、豬苓、澤瀉淡滲利濕，配合人參、當(dāng)歸，內(nèi)散外達(dá)，養(yǎng)血和絡(luò)。同時(shí)張?jiān)刂赋?，本方非治病而設(shè)，實(shí)為立方之道，故臨證時(shí)不必拘泥藥味，以散絡(luò)脈之邪為要，臨床中常加入木瓜舒筋活絡(luò)，蠶沙祛風(fēng)和絡(luò)，姜黃辛散。

久病入絡(luò)，邪在血分，葉天士提出辛潤(rùn)通絡(luò)原則，辛能散邪，潤(rùn)能滋養(yǎng)，與神經(jīng)性疼痛治療非常契合。他主張的治療絡(luò)病的加減旋覆花湯，臨床常用來治療肋間神經(jīng)痛，運(yùn)用治療冠狀動(dòng)脈血管牽張性疼痛也是可行的。旋覆花湯由旋覆花、茜草、蔥白組成，葉天士加入桃仁、柏子仁、當(dāng)歸?！睹t(yī)別錄》謂旋覆花“消胸上痰結(jié)、心脅痰水、通血脈”，說明旋覆花在消痰、通脈上確實(shí)有其獨(dú)特的作用。臨床實(shí)踐中可借鑒現(xiàn)代藥理研究，把蔥白換成薤白，增加木瓜柔筋止痛，絲瓜絡(luò)化痰通絡(luò)，降香以理氣活血。

2.3 循環(huán)障礙性胸痛 如前所述，動(dòng)脈粥樣斑塊破裂可導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙，此時(shí)患者表現(xiàn)為典型勞力性心絞痛或靜息性心絞痛。這一類型的心絞痛往往出現(xiàn)在患者PCI術(shù)后的最初3個(gè)月，隨著自身修復(fù)，這一癥狀逐漸得到緩解。由于這些患者表現(xiàn)為典型的胸痹心痛特征，通常遵循辨證論治的原則，更多以益氣活血為主，陳可冀教授創(chuàng)制的冠心2號(hào)、王清任的補(bǔ)陽還五湯、張錫純的補(bǔ)腦振痿湯等方均可加減使用。如患者合并胸陽不振、痰濁閉阻，可聯(lián)合瓜蔞薤白類方，合并痰熱壅滯，可聯(lián)合小陷胸湯、黃連溫膽湯。由于微血管病變被認(rèn)為與內(nèi)皮功能不全、炎癥反應(yīng)、血管痙攣等因素有關(guān)，故治療中又常加入乳香、沒藥、血竭等樹脂類藥物，以及全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等解痙搜絡(luò)類藥物。對(duì)此醫(yī)家論述頗多，在此不再贅述。

2.4 管反流性胸痛 胃部疾病和反流性食道炎引起的胸部不適，主要表現(xiàn)為胸悶窒塞，咽喉不利，胸骨燒灼，口中多涎，舌胖淡苔白膩，更多為舌暗滯小有裂紋水滑苔，脈多細(xì)弦。此類胸痛并不屬于嚴(yán)格意義胸痹心痛的范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣并脈證病治》即有“胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。胡希恕曾提出兩方治療胸痛時(shí)效果不佳，更多應(yīng)用于胸中氣塞，其中茯苓杏仁甘草湯偏于祛水，治療心下有停水而短氣，橘枳姜湯偏于行氣，消脹滿而治療胸中氣塞。胡老認(rèn)為兩者合方再加人參、白術(shù)、茯苓就是茯苓飲，用來治療胃中有水有飲，多唾涎沫，喉中干燥［8］。通過癥狀分析可以發(fā)現(xiàn)，文中描述為典型的胃食管反流導(dǎo)致的咽喉刺激和胃酸分泌過多，故而治療胃食管反流等引起的胸悶胸痛常將兩者合用為主方，同時(shí)可加入旋覆代赭湯降胃止嘔，烏賊骨、瓦楞子抑酸。由于胃為多氣多血之臟，久病多瘀，且患者合并冠心病，難免血行遲滯，可加入丹參飲、百合烏藥湯，或加穿山龍、九香蟲等。

綜上所述，PPCP屬中醫(yī)胸痹范疇，但由于其獨(dú)特的病理學(xué)特點(diǎn)，治療宜辨病與辨證相結(jié)合，以提高臨床療效。