“風(fēng)毒”立論治療吉蘭-巴雷綜合征?

王 達(dá) 劉涌濤 張 洋 石鑒泉 石志超

（1.遼寧省大連市金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連 116100；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連 116000；3.石志超全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室，遼寧 大連 116000；4.遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連116013）

吉蘭-巴雷綜合征（GBS）又稱(chēng)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，表現(xiàn)為急性對(duì)稱(chēng)性弛緩性肢體癱瘓，嚴(yán)重可累及肋間肌和膈肌導(dǎo)致呼吸麻痹死亡，少數(shù)患者遺留持久的神經(jīng)功能障礙，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的臨床危重急癥。可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇。本章主要討論中醫(yī)以“風(fēng)毒”論治痿證，對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和臨床體會(huì)，主張病證結(jié)合，衷中參西，標(biāo)本兼顧，可以拓展臨床痿證辨證的新思路。

1 中西醫(yī)治療方式及其缺點(diǎn)

GBS又稱(chēng)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，一組急性起病的自身免疫性周?chē)窠?jīng)病，主要累及神經(jīng)根、周?chē)窠?jīng)甚至顱神經(jīng)，以四肢對(duì)稱(chēng)性無(wú)力，反射減退或消失為主要臨床表現(xiàn)。病理改變是由于病原體的某些組分與周?chē)窠?jīng)髓鞘的某些組分相似，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生了錯(cuò)誤識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體，針對(duì)周?chē)窠?jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周?chē)窠?jīng)髓鞘脫失。并且周?chē)窠?jīng)組織中小血管周?chē)馨图?xì)胞侵潤(rùn)與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)纖維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周?chē)窠?jīng)，也常累及腦神經(jīng)。GBS主要特點(diǎn)：腦脊液檢查見(jiàn)蛋白-細(xì)胞分離特征；神經(jīng)電生理則表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢，傳導(dǎo)阻滯和波形離散。金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷，包括有髓鞘纖維多灶性脫髓鞘炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。臨床主要表現(xiàn)為：急性四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性無(wú)力，很快加重并向近端發(fā)展，顱神經(jīng)可受累，甚至為首發(fā)癥狀，可合并心動(dòng)過(guò)速、自汗、血壓異常等自主神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重可累及肋間肌和膈肌導(dǎo)致呼吸麻痹，死因主要為呼吸功能不全、肺部感染、自主神經(jīng)功能障礙和心臟驟停，死亡率在3%～7%。發(fā)病后6個(gè)月仍有20%GBS患者在無(wú)輔助下仍不能走動(dòng)，成人患者常遺留持久的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響日常活動(dòng)和生活質(zhì)量。

臨床常見(jiàn)的西醫(yī)治療包含多學(xué)科的醫(yī)療照顧和免疫治療（免疫球蛋白、血漿置換及糖皮質(zhì)激素治療等），雖然能夠有效抑制免疫反應(yīng)，同時(shí)清除致病因子，預(yù)防疾病持續(xù)發(fā)展，但部分患者長(zhǎng)時(shí)間治療后可能產(chǎn)生一定局限性，甚至增加并發(fā)癥發(fā)生率，提升對(duì)患者的傷害，同時(shí)延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)長(zhǎng)。隨后中醫(yī)技術(shù)快速發(fā)展，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病歸于“痿證”范疇，《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》云“痿，謂手足痿弱，無(wú)力以運(yùn)行也”［1］。痿證指肢體筋脈弛緩、軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)或伴有肌肉萎縮的一種病證，臨床以下肢痿弱常見(jiàn)，亦稱(chēng)痿躄。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痿證總以虛為本，以起病急、發(fā)展快歸屬于感受燥熱毒邪或濕熱浸淫；起病與發(fā)展較慢歸屬于脾胃肝腎虧虛，久病入絡(luò)。另寒邪也可致萎，魏荔彤云“有冷之萎，如霜?dú)⒅畡t干矣”。《素問(wèn)·痿論篇》提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”成為臨床治療痿證的重要原則，即補(bǔ)益后天方法?！瓣?yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不利，故足痿不用也”［2］。人體全身的肌肉、筋脈都需要脾胃所運(yùn)化的水谷精微來(lái)營(yíng)養(yǎng)，肺熱傷津，耗灼胃液，胃火清則肺金肅，也是獨(dú)取陽(yáng)明的臨床體現(xiàn)，故有“五痿皆由肺熱生，陽(yáng)明無(wú)病不能成”之說(shuō)［3］。此外《素問(wèn)·生氣通天論》又有“因于濕，首如裹；濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”。朱丹溪亦提出“瀉南方、補(bǔ)北方”［2］，清熱利濕和清熱滋腎也為治痿常用大法。但相關(guān)報(bào)道中曾指出，GBS除少數(shù)患者發(fā)病前1～3周有發(fā)熱、呼吸道、胃腸道等前驅(qū)感染史，或勞累、受涼、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等非特異誘因，大多僅有上感病史且無(wú)發(fā)熱又無(wú)藥物接觸史，甚至僅僅有一過(guò)性尿、便障礙為主要癥狀，亦無(wú)他癥。因此中醫(yī)臨床以肺熱、濕熱、脾虛、肝腎不足等辨證論治，難免牽強(qiáng)附會(huì)，削足適履，療效大都不盡人意。

2 “風(fēng)毒”立論治療

2.1 “風(fēng)毒”病機(jī)與用藥原則

筆者認(rèn)為此類(lèi)疾病的直接致病因素為風(fēng)邪挾毒外襲、風(fēng)邪內(nèi)蘊(yùn)郁滯成毒。風(fēng)毒瘀濁膠結(jié)于肺更能反映其病理實(shí)質(zhì)，更能反映其病性?！吧w六氣之中惟風(fēng)能全兼五氣”，風(fēng)寒、風(fēng)火、風(fēng)濕、風(fēng)溫、風(fēng)燥之邪挾毒侵襲于肺，多為本病發(fā)生的誘因，是為外因［4］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷四》指出“肺位居最高，受臟腑上朝之清氣，秉清肅之體，性主乎降。又為嬌臟，不耐邪侵，六淫之氣一有所著，即能致病。其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏風(fēng)火。邪著則失其清肅，降令遂痹塞不通爽矣”。且“肺主百脈，為病最多，肺與大腸相表里，又與膀胱通氣化，故二便之通閉，肺實(shí)有關(guān)系焉”，臨證可見(jiàn)尿便障礙，亦是臨床提壺揭蓋治法機(jī)理［4］?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，正氣不足風(fēng)邪易襲，不能驅(qū)邪外出，是為內(nèi)因。

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)為陽(yáng)邪善行而數(shù)變?yōu)榘俨≈L(zhǎng)，易襲陽(yáng)位［2］。邪毒多依附于風(fēng)而侵襲肺表，或內(nèi)蘊(yùn)久滯成風(fēng)毒，郁而發(fā)熱。《靈樞·經(jīng)脈篇》云“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，胃腸道感冒亦可責(zé)之肺受風(fēng)毒所致［5］。方星巖說(shuō)“肺為清虛之臟，喜通利，惡壅塞，毫發(fā)不可干之”。肺葉嬌嫩，易被邪侵［6］。程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》曰“且肺為嬌臟，攻擊之劑，既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散則邪氣留連而不解”。肺為華蓋，主皮毛，主宣發(fā)肅降，朝百脈，與他臟關(guān)系密切。肺傷則肝木無(wú)制約，木無(wú)制就會(huì)反侮土，脾土不足則后天之精無(wú)以化源，腎氣不能充盈［7］。腎水無(wú)土承制，水無(wú)制就會(huì)泛濫克火，心火不能下交腎水，腎水則不能獨(dú)化；心火無(wú)腎水制約，又火旺灼金，肺傷亦甚。可見(jiàn)風(fēng)毒傷肺在本病的發(fā)生舉足輕重。風(fēng)毒侵襲人體，損傷正氣，宣發(fā)失職，不能將脾所輸津液和水谷精微布散全身，外達(dá)于皮毛；肅降失常，不能將肺吸入清氣和水谷精微向下布散。肺為水上之源，腎為主水之臟。金水相生，經(jīng)絡(luò)上密切相關(guān)，肺通調(diào)水道失職水液代謝失常，腎精不能蒸騰氣化致津液代謝障礙。肺主降而肝主升，肺降不及則肝升太過(guò)，相火上亢下劫腎陰，水不涵木筋失所養(yǎng)；兼肝失條達(dá)疏泄，氣機(jī)郁滯導(dǎo)致津液輸布障礙。肺主氣心主血，肺氣不足不能助心行血致津血運(yùn)行失常。致此五臟不能潤(rùn)澤，四肢筋脈、肌肉失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，發(fā)為痿證。

中醫(yī)上關(guān)于痿病辨證要點(diǎn)包含以下幾點(diǎn)，其中辨虛實(shí)中起病較急，且病情發(fā)展較為迅速，患者通常肢體力弱，拘急麻木，肌肉萎縮現(xiàn)象不明顯，可判定成實(shí)證；而起病較為緩慢，且呈現(xiàn)不斷加重現(xiàn)象，通?；颊卟〕梯^長(zhǎng)，肢體弛緩，肌肉萎縮顯著，可判定成虛癥。另外辨臟腑發(fā)生是在熱病過(guò)程中，或者熱病后，患者伴有咳嗽咽干現(xiàn)象，其病變則在肺部；而患者面色萎黃不華，食少便溏，其病變?cè)谟谄⑽?；而起病緩慢，月?jīng)不調(diào)，腰脊酸軟，遺精耳鳴，其病變則處于肝腎。但既往治療中不論選方用藥，而利用針灸選穴，增加對(duì)脾胃調(diào)理的重視程度，但隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，臨床應(yīng)給予辨證論治，其中實(shí)邪突出者，應(yīng)提供祛瘀、清熱及化濕方式達(dá)到以祛邪實(shí)目的；而正虛突出者，可提供滋補(bǔ)肝腎、健脾襤氣方式來(lái)恢復(fù)止氣；虛實(shí)夾雜者則扶正與祛邪兼顧。另外在邪實(shí)祛除后，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)虛養(yǎng)臟，調(diào)和氣血，濡養(yǎng)筋脈的治療。近年來(lái)隨著中醫(yī)水平的不斷提升，臨床經(jīng)過(guò)分證論治后發(fā)現(xiàn)，針對(duì)肺熱津傷證，其身熱退凈、食欲衰退、口燥咽干較為嚴(yán)重者，可判定為肺胃陰傷，應(yīng)選擇益胃湯加薏苡仁、山藥、谷芽等，達(dá)到益胃生津的功效，切不可使用苦寒燥濕辛溫之品。針對(duì)濕熱浸淫證，主要是由兇濕熱浸淫引起，不可急于填補(bǔ)，預(yù)防助濕。除濕之外還應(yīng)兼施清養(yǎng)，不可使用辛溫苦燥之品，一旦發(fā)現(xiàn)患者濕熱傷陰后，可轉(zhuǎn)清滋善后。針對(duì)脾胃虛弱證，實(shí)發(fā)在中焦，若出現(xiàn)食滯后，可給予谷麥芽、山楂、神曲等。針對(duì)肝腎虧損證，應(yīng)以補(bǔ)腎清熱為治療原則。針對(duì)瘀阻絡(luò)脈證，尤其是瘀血較重者，可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入地龍、水蛭、蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)，已達(dá)到搜剔經(jīng)絡(luò)、痛經(jīng)活絡(luò)的作用。隨后在臨床辨治過(guò)程中，考慮GBS發(fā)病及病機(jī)衍化皆以風(fēng)邪挾毒侵襲肺表，或正氣虛弱不能逐風(fēng)邪于外，內(nèi)蘊(yùn)成風(fēng)毒最為得當(dāng)，故以“風(fēng)毒”立論，而其治療原則應(yīng)以搜風(fēng)剔毒，滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)為主，例如桑寄生、黃芪、柴胡、牛膝、桑枝、地龍等中藥均可運(yùn)用其中，達(dá)到發(fā)散邪熱、通經(jīng)活絡(luò)、益氣固表、疏肝解郁的作用。

2.2 臨床用藥對(duì)中醫(yī)辨證和治療的影響

2.2.1 激素類(lèi)藥物對(duì)本病的影響 激素類(lèi)藥物按中醫(yī)理論分析為補(bǔ)陽(yáng)藥物的范疇，此類(lèi)藥物久用必有助火升陽(yáng)、耗竭肺腎陰液之弊。故在補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)必須考慮到陽(yáng)損及陰的一面，治療必用養(yǎng)陰之品。石師認(rèn)為病患久用激素，陰陽(yáng)失調(diào)，應(yīng)補(bǔ)陰配陽(yáng)，既減少激素之燥熱不良反應(yīng)，又為激素替代療法，緩撤激素，應(yīng)時(shí)時(shí)以顧護(hù)陰精為念。

2.2.2 β受體阻滯劑對(duì)本病脈證的影響 β受體阻滯劑主要治療高血壓、心絞痛及心律失常?？剐穆墒С；舅幚硎亲铚率荏w可以使心肌收縮力下降，收縮速度以及傳導(dǎo)速度減慢，并且通過(guò)阻止兒茶酚對(duì)竇房結(jié)、心房起搏點(diǎn)及浦肯野纖維4期自發(fā)除極，減慢房室結(jié)及浦肯纖維傳導(dǎo)速度糾正快速室上性、室性心律失常。此類(lèi)藥物按中醫(yī)理論分析可歸為收斂藥物的范疇，此類(lèi)藥物有收斂氣機(jī)作用，減弱心臟鼓動(dòng)氣血力量，必見(jiàn)有沉遲、沉緩等表現(xiàn)為虛寒脈象。故在辨證尤其脈證方面可以舍脈從證。

2.2.3 宣肺搜風(fēng)剔毒之品的藥理作用及臨床應(yīng)用注意 從中西醫(yī)結(jié)合的角度上講，本病發(fā)病機(jī)理主要是感染后自身免疫性疾病，與機(jī)體的免疫反應(yīng)、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、炎癥反應(yīng)、髓鞘脫失等密切有關(guān)。中藥宣肺疏風(fēng)剔毒之品大都具有調(diào)節(jié)免疫、抗變態(tài)反應(yīng)、抗過(guò)敏之功。從“風(fēng)毒”立論治療，“風(fēng)毒”辨治亦當(dāng)貫徹始終。故選用宣肺搜風(fēng)剔毒的藥物如：桑寄生、地龍、蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇、蛇蛻、桑枝、牛蒡子等之品，一者取其走竄之性搜風(fēng)剔毒，二者又有取蟲(chóng)藥之以毒攻毒之意，每獲良效。痿證多虛實(shí)夾雜互見(jiàn)，兼夾之證不可等閑視之，“至于活血化瘀通絡(luò)之法，近代醫(yī)家每以久病入絡(luò)立論，而實(shí)質(zhì)是風(fēng)毒膠結(jié)，新病即夾瘀，不單純久病而入絡(luò)”，必輔以活血化瘀通絡(luò)等法及時(shí)救治免成痼疾。然搜風(fēng)剔毒、化瘀通絡(luò)之法，終屬正治八法中之“消”法范疇，正治當(dāng)以“補(bǔ)”法為主，搜風(fēng)剔毒、化瘀通絡(luò)之藥可用，只宜當(dāng)作必不可少的治標(biāo)之品貫穿病程始終。祛邪而不犯無(wú)過(guò)之地，刻刻以顧護(hù)正氣為念［8］。

3 病案舉隅

患某，男性，80歲。2019年5月20日初診。患者既往高血壓病、冠心病、心律失常房顫、心衰病史。于1個(gè)月前因突發(fā)排尿困難予導(dǎo)尿后現(xiàn)雙手麻木，左上肢疼痛，逐漸出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力疼痛劇烈，于某醫(yī)院住院治療，確診為“GBS，急性炎癥性脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病”。予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝，擴(kuò)冠、利尿、β受體阻滯劑穩(wěn)定心室率治療后，能自行排尿，四診無(wú)力癥狀略改善，麻木疼痛癥狀略減輕，出院后仍臥床不能翻身活動(dòng)。入院前3 d患者又復(fù)感風(fēng)寒后出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力疼痛加重，呼吸困難，為求中醫(yī)系統(tǒng)治療遂來(lái)我院。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語(yǔ)流利，顱神級(jí)未見(jiàn)異常。左側(cè)上肢肌力2級(jí)，右側(cè)上肢肌力3-級(jí)，雙側(cè)下肢肌力2級(jí)。四肢痛覺(jué)減退，腱反射未引出。西醫(yī)予抗凝、降壓、降糖、減輕心臟負(fù)荷穩(wěn)定心室率（酒石酸美托洛爾50 mg/片，每次50 mg，每日2次口服）、糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松5 mg/片，每周減5 mg）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（維生素B1100 mg/支、維生素B12500 mg/支，每日1次，各1支肌注）對(duì)癥治療。刻下：精神亢奮，顏面潮紅，偶有發(fā)熱（37.4℃），口干不欲飲，胸窒如塞，四肢麻木無(wú)力，左肩背疼痛，稍動(dòng)即疼痛劇烈難忍，納寐可，大便干。舌紅苔薄白少津，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈結(jié)代沉遲無(wú)力。診斷：痿證（GBS急性期）。辨證：風(fēng)毒瘀滯，肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò)。治法：搜風(fēng)剔毒，滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)。方藥：桑寄生30 g，桑枝6 g，地龍15 g，丹參20 g，柴胡6 g，牛膝 15 g，桃仁15 g，炒白術(shù)30 g，黃芪 20 g，黃柏 15 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 15 g，生地黃 15 g，熟地黃15 g，龜板10 g，川芎6 g，生杜仲15 g，雞血藤30 g，炙甘草15 g。7劑，每日1劑，水煎早晚溫服。二診2019年5月27日：麻木無(wú)力癥狀改善，口和，疼痛緩解，納少，時(shí)有發(fā)作性胸悶氣短，五心煩熱，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈結(jié)代遲緩。去黃芪加知母10 g，黨參15 g。7劑，日1劑，水煎早晚溫服。湯藥未盡，患者能自行站立，可緩步慢走，限于體力不能步遠(yuǎn)。三診2019年6月3日：患者疼痛癥狀基本消失，四肢麻木無(wú)力癥狀明顯改善。去黨參、黃柏，加生山藥30 g，桃仁6 g。14劑，出院帶藥繼服。2月余后，患者可以杖助步獨(dú)自行動(dòng)。

按語(yǔ)：治病必求其本，治療危重疑難，更當(dāng)辨證求因求其本。診治之時(shí)，“審查病機(jī)，勿失病機(jī)”，以法立方?！皬亩玖⒄?，頑疾皆由毒作祟”治療本?。?］。方中桑寄生、桑枝、地龍宣肺搜風(fēng)剔毒，調(diào)節(jié)免疫、抗過(guò)敏、抗變態(tài)反應(yīng)，地龍性寒解諸熱疾，下行能利小便兼通經(jīng)絡(luò)。所謂補(bǔ)其肺者益其氣，予黃芪益氣固表，從太陰托里之邪毒外出，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；四物補(bǔ)血活血止痛；風(fēng)之為患，肝木主之，兩相感召，同氣相求，歸、芍、芎和肝血，柔肝降逆，先安未受邪之地；補(bǔ)其腎者益其精，二地、龜板、杜仲、黃柏補(bǔ)腎填精，滋陰潛陽(yáng)，引浮陽(yáng)龍火歸宅，金水相生，肺金得潤(rùn)，其令可行，能固其衛(wèi)氣，陽(yáng)氣外達(dá)；柴胡者，氣質(zhì)輕清，苦味最薄，可和解表里，發(fā)散邪熱，亦能疏肝解郁，調(diào)暢情志，從少陽(yáng)領(lǐng)邪外出；《甲乙經(jīng)》曰“夫膽者，中精之腑，五臟取決于膽”［9］，正邪相爭(zhēng)必取少陽(yáng)，少陽(yáng)為樞機(jī)，斡旋上下，攘外安內(nèi)，能恢復(fù)中軸升降之職，使清陽(yáng)自升，濁陰能降，陰陽(yáng)調(diào)和，液道運(yùn)行；柴胡、牛膝法血府逐瘀湯之義，升降氣機(jī)，活血通絡(luò)，丹參活血養(yǎng)血涼血，安神止痛，一味丹參功同四物；《日華子》云“通利關(guān)節(jié)”［10］，現(xiàn)代藥理表明能抗動(dòng)脈粥樣硬化，降低心肌耗氧量，增加冠脈流量［11］，改善泵血功能；藤類(lèi)入絡(luò)，雞血藤行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)止痛；桃仁流通凝滯氣血止痛；使瘀祛新生；另桑枝、牛膝引藥入四肢。最后入山藥者，補(bǔ)益肺脾腎三臟，概因其不寒不熱，不燥不滑，有補(bǔ)虛祛風(fēng)之長(zhǎng)，意徐徐緩圖之，謂必得正氣至后風(fēng)氣可去也；“土常不足，最無(wú)有余”［12］，術(shù)、草和胃氣而健脾，補(bǔ)益后天，助精氣化源，培土生金，調(diào)和諸藥；先后兩天同補(bǔ)，諸藥相輔相成而建功。方中理法方藥直中病機(jī)，面面俱到，藥證和拍，故能獲效，體現(xiàn)了中醫(yī)治病謹(jǐn)守病機(jī)和辨證論治奧義。故依此法辨證論治，多可獲效良佳，不獨(dú)此例耳。