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    基于“水郁折之”辨治失眠癥思路擷要

    2021-03-28 13:23:02溫美琪
    江蘇中醫(yī)藥 2021年7期
    關(guān)鍵詞:水液水氣失眠癥

    溫美琪 袁 源 羅 斌

    (北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

    失眠癥是指在不受睡眠客觀條件的影響下,出現(xiàn)的以夜間入睡困難、睡眠輕淺、易醒、醒后難以入睡、多夢為特征,并伴有日間疲乏、記憶力下降、注意力不集中等日間功能障礙等臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]。近年來的研究發(fā)現(xiàn),失眠癥的發(fā)生與抑郁、焦慮等精神疾病密切相關(guān)[2],長期失眠會嚴重影響人們?nèi)臻g精神狀態(tài)和日常行為活動,降低幸福獲得感和生活質(zhì)量。失眠癥在中醫(yī)學中又名“不寐”“不得眠”“臥不安”等,其發(fā)病的重要病因病機為水氣失調(diào)、陰陽失交。氣依附于津液而存在,故水液代謝正常則津氣和,寐可安。筆者從水液代謝調(diào)節(jié)出發(fā),基于“水郁折之”辨治失眠癥患者,取得良好的臨床療效,現(xiàn)探析如下。

    1 “水郁折之”釋義

    “水郁折之”最早出自《素問·六元正紀大論》[3]。何為“水郁”?《辭?!吩疲骸坝?,閉結(jié)?!鼻濉こ涛泥蟆夺t(yī)述·卷七·郁》載:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越,當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化,所以傳化失常,而病作矣?!薄毒霸廊珪酚醒裕骸吧w水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水惟畏土,故其制在脾?!贝颂幍乃糁敢苑巍⑵?、腎為核心的臟腑功能失常,水液代謝失調(diào)導致的痰飲水邪。張珍玉提出水郁即腎郁,然中醫(yī)學認為人作為一個有機整體,水液代謝與氣機貫穿全身,各臟腑氣機失調(diào)均可造成水郁[4]。盧芳等[5]將生理性的“水”解釋為津液,水郁即津液在體內(nèi)停滯、郁結(jié),以痰、濕、飲的形式表現(xiàn)出來。

    古今醫(yī)家對“水郁折之”中“折”之含義莫衷一是,其中清·高士宗《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》中的注解最合《內(nèi)經(jīng)》本義,其認為折為“析”之誤[6],清·段玉裁《說文解字注》言:“析,破木也”,有疏散、分利、引導之意。水郁析之,即疏利水邪,使其從不同的出路分消。葉天士《葉選醫(yī)衡》中有言:“凡水郁之病,為寒為水之屬也,水之本在腎,水之標在肺,其傷在陽分,其反克在脾胃,水性喜流,宜防泛濫,折之之法,如養(yǎng)氣可以化水,治在肺也;實土可以制水,治在脾也;……自強可以帥水,治在腎也?!币虼?,“水郁折之”可釋義成從肺、脾、腎三臟出發(fā),以利水化痰、通調(diào)氣機為治法,助郁積之痰飲水邪外出,從而恢復水液代謝平衡。

    2 “水郁折之”辨治失眠癥的理論基礎(chǔ)

    2.1 水氣調(diào)和,陰陽相交 水氣調(diào)和是正常睡眠和覺醒的生理基礎(chǔ),肺、脾、腎三臟協(xié)同互用則水氣調(diào)和。清·唐宗?!堆C論·陰陽水火氣血論》云:“氣與水本屬一家,治氣即是治水,治水即是治氣。”氣是推動水液生成和代謝的動力,水液則是氣的載體和化生之源。故在肺脾腎三臟協(xié)同調(diào)節(jié)下,水液輸布如常,水安則氣機調(diào)暢?!鹅`樞·口問》曰:“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡而陽氣盛,則寤矣”,闡明了氣機條暢對睡眠的調(diào)節(jié)作用??偠灾?,若臟腑安,水氣調(diào)和,則陰陽相交、出入有常,反之則不寐始生。

    2.2 水氣郁閉,陽不入陰 《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”人體正常的水液代謝需多個臟腑協(xié)調(diào)配合,尤賴肺之宣發(fā)肅降、脾之升清降濁、腎之蒸騰氣化,三臟功能正常得以保證水液精氣上下通、出入調(diào)。若肺、脾、腎三臟功能異常,水液之代謝無序,水欲升不能、欲降不得、欲化不化,水邪凝滯不散,則郁結(jié)而成水濕、痰飲等水邪之患。李萬斌[7]認為,水郁是水氣泛濫、停滯,阻遏陽氣而導致的一類病證,故陽氣被阻則陽不入陰致寐難。正如清·林佩琴《類證治裁·不寐》所記載:“不寐者,病在陽不交陰也?!狈纹⒛I之水氣調(diào)節(jié)影響睡眠的生理病理機制各不相同,具體分析如下。

    2.2.1 水郁于肺 《靈樞·九針論》云:“肺者,五臟六腑之蓋也?!狈卧谂K腑之上宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)氣機,通調(diào)水道。肺為“清虛之臟”,若內(nèi)無水液濁氣停聚,則肺氣宣降如常,調(diào)理營衛(wèi)之正常出入,則可正常入睡和覺醒。肺亦為“嬌臟”,外感六淫、內(nèi)傷因素或者他臟之病傳變,侵襲傷肺,致肺氣郁閉,治節(jié)無權(quán),肺宣發(fā)肅降失常,則肺之布散氣和水液等生理功能失常?!度~選醫(yī)衡》言:“若水氣上逆,喘嗽有音,不能仰臥,病在肺也?!狈螣o力推動津液,水液內(nèi)停,痰飲聚生,氣道被阻,則發(fā)為胸悶、氣短,夜眠則咳逆喘息,不能安睡。當津液不能宣散而停留在體內(nèi),變?yōu)樗嬓皻?,影響了肺的正常宣降,再者水邪阻滯氣機通路,衛(wèi)氣出入失調(diào),體外之衛(wèi)氣被阻,不能入內(nèi)而游溢于體表,致陽不入陰則不寐,正如《靈樞·邪客》曰:“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外,行于陽,不得入于陰。行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑?!毙l(wèi)氣需要通過肺之宣降在陰陽之間有序出入,寐則安。然肺氣宣發(fā)無權(quán),則致水液內(nèi)停、肺衛(wèi)之氣異常,不寐乃生。

    2.2.2 水郁于脾 脾為后天之本,脾胃如常,則氣血化生有源,營衛(wèi)充實,陰陽調(diào)和,人應(yīng)時而寐?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿,皆屬于脾?!碧禎裰?,當責于脾失健運。宮洪濤教授從痰濕論治不寐,認為中國人多因“納食不規(guī)”,如飲食不節(jié)、過食肥甘厚味滋膩脾胃,致脾胃受損多見,或因素體正虛、久病耗傷、勞倦過多而損傷脾之陽氣,致脾之功能減退[8]。若脾失其健運,無法將水谷精微向全身布散,則水濕停聚為痰。脾胃作為氣機之樞,中樞不利,則氣機失調(diào),陽不入陰,難以入睡。肖偉教授認為心神不安為不寐的主要病因,若痰濕蘊集中焦,久而化熱,痰熱上擾神明,心無所主而發(fā)為不寐[9]。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》中記載:“有脾倦火郁夜臥,遂不疏散,每至五更,隨氣上升而發(fā)燥,便不成寐。此宜快脾發(fā)郁、清痰抑火之法也”,明確了痰火內(nèi)郁為失眠的重要病機。

    2.2.3 水郁于腎 張介賓言:“水病者,其本在腎?!薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏性疲骸澳I者主水,受五臟六腑之精而藏之。”說明了腎對水液代謝的作用體現(xiàn)在腎主氣化、腎主藏精。正常水液的產(chǎn)生需要腎的氣化,腎通過陽氣的蒸騰氣化作用,將水液上歸心肺,中濟脾胃,下輸膀胱。五臟得腎氣、腎水溫養(yǎng),則藏精化神,精神內(nèi)守而不散,人即安寐?!端貑枴ちo大論》言:“水郁之發(fā),陽氣乃避?!币庠陉柼摓閷е滤舻闹饕颍I陽虛致人體內(nèi)的水氣不得蒸騰,則凝為寒性水邪。祝味菊言:“虛人而躁甚者,氣怯于內(nèi),陽浮于上也,其為興奮,乃虛性之興奮也。”[10]張仲景《傷寒論》中也多次論述,因失治、誤治如過汗、誤下等導致陽氣虧虛,虛陽浮越而煩躁不得臥?!秱摗分休d:“少陰之為病,脈微細,但欲寐也。”“但欲寐”的意思為想寐而不得寐,少陰病者素體陽虛,水為陰邪,寒水積于體內(nèi),迫虛陽浮越于外,則陽不入陰,陰陽不相順接,神失所主則不寐,正如清·鄭壽全《醫(yī)法圓通》[11]所言:“按不臥一證……因內(nèi)傷而致者,由素秉陽衰,有由腎陽衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥。”

    3 審證求因,辨證論治

    肺氣不宣、脾失健運、腎陽不足致水郁之邪內(nèi)阻為導致失眠之關(guān)鍵,故臨床以“折之”立法,分別以宣、燥、溫為法,水郁去則陰陽和,寤寐寧。

    3.1 宣肺化痰,降氣安神 肺氣不宣導致的內(nèi)傷疾病,各種原因?qū)е路沃禑o力為其病因病機,以夜間咳嗽、痰多、呼吸困難、喘息等導致無法平臥、入睡困難或睡后易醒為辨證要點,在治療時應(yīng)以宣肺化痰、降氣安神為法,恢復肺之宣降功能,促痰排出,氣道通暢則寐安。肺系疾病致夜間不寐的病因多以內(nèi)傷為主,內(nèi)傷病因中又以痰濕常見。張仲景有言:“病痰飲者,當以溫藥和之”,治以小青龍湯溫陽化飲[12]48;氣陰兩虛與痰濕常?;橐蚬?,痰濕作為濁陰之邪,正常生理水液代謝功能消失,滋潤和濡養(yǎng)功能喪失,肺得不到濡潤養(yǎng)護,進而表現(xiàn)出陰液虧虛之證候,治以麥門冬湯養(yǎng)陰潤肺[12]27。肺內(nèi)陰津充足而不致郁結(jié),肺氣肅降有常,呼吸暢通,則可安眠。

    3.2 燥濕化痰,理氣健脾 脾失運化所致不寐,以痰濕內(nèi)生為病機特點,以頭重胸悶、脘痞腹脹、腹瀉、噯氣、神疲乏力、多夢健忘、不思飲食、舌胖苔厚膩、脈滑等為辨證要點,治療時應(yīng)以化痰除濕為法,恢復脾胃氣機的升降功能。臨證用藥應(yīng)從3個方面考慮:一者燥濕化痰,常用溫膽湯化裁,陳皮、木香等理氣藥加強行氣化痰之功,痰易郁久化熱,常配伍石膏、生地黃、山梔等清化痰熱;二者健運脾胃,常用參苓白術(shù)散化裁,若脾胃虛弱致心神失養(yǎng),亦可用酸棗仁、茯神、遠志等寧心安神;三者調(diào)暢中焦脾胃氣機,使脾恢復主升之功、胃恢復主降之能,常用理中丸化裁。此外,臨證常用性味辛散之柴胡、升麻、葛根、防風等升發(fā)脾陽,選用性味沉降之大腹皮、厚樸、枳殼、萊菔子等通降胃氣。氣機周流,水郁得消,則升降有序,陰陽調(diào)和,終得寐。

    3.3 溫腎利水,定志安神 腎陽虛致腎水寒而不溫,臨床可見寐而不安、睡眠易醒、畏寒怕冷、手足不溫、腰膝酸痛、舌胖苔白潤等陽虛表現(xiàn)。若水寒陰盛可出現(xiàn)煩躁不安,脈浮大、數(shù)而無力等虛陽外浮之象,亦可見心煩、心悸不安等心神被擾之癥,總的病機為腎陽虛,腎水不溫,凝為陰寒之水邪,治以溫腎利水、寧心安神為主,常用麻黃細辛附子湯化裁。對于虛陽上浮之不寐,祝味菊[13]言:“宜予溫潛之藥,溫以壯其怯,潛以平其逆,引火歸源,導龍入海,此皆古之良法”,善用龍骨、牡蠣、磁石配伍附子,附子溫腎助陽,龍牡、磁石潛陽鎮(zhèn)靜,共奏攝納浮越之陽、定志安神之效[14]。此外,在溫腎陽的基礎(chǔ)上,需化痰逐飲,正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·不寐》[15]中運用金匱腎氣丸配合半夏秫米湯治療下元虛損兼有痰飲之不寐,載:“凡中年以后,男子下元先損,早上宜用八味丸,晚時用半夏秫米湯?!蹦I陽為一身陽氣之根本,腎陽充足,氣化功能正常,水液代謝正常,人神安定即安寐。

    4 驗案舉隅

    閆某,女,55歲。2019年7月16日初診。

    主訴:間斷入睡困難1年余,加重2周?;颊哂?年余前間斷出現(xiàn)入睡困難癥狀,2周前癥狀無明顯誘因加重??淘\:入睡困難,多夢易醒,醒后可再入睡,伴自汗盜汗,時有心煩,神疲乏力,腰膝酸軟,雙下肢沉重感,納可,大小便可。舌黯紅、苔黃厚膩,脈細數(shù)、尺部沉。西醫(yī)診斷:失眠癥;中醫(yī)診斷:不寐(痰熱擾神證)。治以清熱化痰、寧心安神。方以黃連溫膽湯化裁。處方:

    生白術(shù)15 g,茯苓20 g,炒梔子10 g,黃芩10 g,黃 連10 g,陳 皮15 g,石 菖 蒲15 g,牛 膝15 g,生黃芪30 g,法半夏9 g,膽南星6 g,合歡皮10 g,燈心草10 g,廣藿香10 g,浙貝母10 g,生甘草3 g。予以顆粒劑,14劑,每日1劑,早晚溫水沖服。

    7月30日二診:患者自訴入睡較前稍緩解,自汗盜汗、神疲乏力較前好轉(zhuǎn),心煩較前減輕,但性情急躁易怒,伴口苦,余癥未改善。初診方去黃連、燈心草、生黃芪、生甘草、浙貝母,加赤芍15 g、佩蘭15 g、麩炒蒼術(shù)30 g、龍膽草10 g、茵陳15 g,7劑。

    8月6日三診:患者臥床1 h后即可入睡,自汗盜汗、神疲乏力較前明顯好轉(zhuǎn),心煩、腰膝酸軟、雙下肢沉重感較前好轉(zhuǎn)。二診方繼進7劑,以鞏固療效。

    2周后隨訪,患者入睡困難明顯好轉(zhuǎn),臥床半小時即可入睡,諸癥漸愈。

    按:本案患者為中年女性,形體肥胖,平素喜肉食,致脾胃不和,脾虛則運化水液無力,以痰濕內(nèi)生為特征表現(xiàn),郁久化熱,熱擾心神而心煩不寐。痰濕阻礙氣機運行,傷精耗氣,故易神疲乏力;水為陰邪,陰陽失調(diào),營衛(wèi)失和,腠理不固而自汗盜汗;濕性重濁,易趨于下,故見雙下肢沉重。治以清熱化痰、寧心安神,方選黃連溫膽湯化裁。方中選用多種燥濕健脾化痰之藥:陳皮、法半夏、茯苓為燥濕化痰之常用藥物,明·吳昆《醫(yī)方考》指出:“陳皮辛而香,香勝腐,故能消陳腐之氣;法半夏辛而燥,燥勝濕,故能消水谷之氣;茯苓甘而淡,淡能滲,故能利濕傷之滯”;生白術(shù)燥濕利水;膽南星、藿香、浙貝母化痰清熱;黃芩、黃連、梔子清熱燥濕,則痰熱可除,心神可安;合歡皮、燈心草清熱除煩;生甘草補中益氣,調(diào)和諸藥。全方共奏健脾化痰、清熱除煩、寧心安神之功。二診時患者性情急躁易怒,口苦,考慮為濕熱之邪郁于肝膽,故在初診方基礎(chǔ)上加龍膽草清瀉肝膽之火,茵陳祛肝膽之濕熱,佩蘭與初診方之藿香相伍增祛濕熱之力。三診時患者濕已除,水氣調(diào),諸癥漸愈。

    5 結(jié)語

    中醫(yī)辨證論治注重整體觀念,氣機與水液代謝是人體生命活動的兩個重要部分,二者相輔相成,氣虛則無力推動水液運行,水郁則阻滯氣機升降出入。故從“水郁折之”入手,采取宣、燥、溫以祛除體內(nèi)水邪,恢復氣機升降通路,氣機調(diào)暢,則寤寐有序??傊?,臨證治療失眠癥需以恢復水氣調(diào)和狀態(tài)為核心,綜合各法,隨證治之,方可取得滿意的療效。

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