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    “以汗開路法”臨證運(yùn)用思路

    2021-03-28 12:27:13梁仁久李建明張曉梅黃貴華
    江蘇中醫(yī)藥 2021年9期
    關(guān)鍵詞:汗法陰寒辛溫

    梁仁久 李建明 覃 雁 張曉梅 黃貴華

    (1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西南寧 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西南寧 530022)

    汗法為中醫(yī)治療疾病“八法”之首,能宣通肺衛(wèi)、開泄腠理、祛邪外出、調(diào)暢氣機(jī),汗法有廣義和狹義之分。狹義汗法是以汗祛邪、發(fā)汗解表,主要用于外感風(fēng)寒表證。廣義汗法是以汗調(diào)和營衛(wèi),暢通腠理、經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣機(jī),使陰陽調(diào)和[1]。汗法可廣泛應(yīng)用于外感疾病以及營衛(wèi)失調(diào)、氣血失調(diào)、經(jīng)絡(luò)不通、陰寒凝滯等內(nèi)傷雜病。汗法形式多樣,如針灸、推拿按摩以及運(yùn)用辛溫藥物等[2-3]。黃貴華教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),提出“以汗開路法”,是用辛溫的藥物開路,破除陰寒、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣機(jī),其遣方用藥原則是以病機(jī)要點(diǎn)為基礎(chǔ),并將汗法與健運(yùn)脾胃、疏肝理脾、填精補(bǔ)腎、養(yǎng)血和營等治法結(jié)合?!耙院归_路法”雖然是用汗法開路,但不一定要大汗出,其內(nèi)涵是疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)、破除陰寒。

    1 “以汗開路法”運(yùn)用要點(diǎn)

    緊抓疾病的病因病機(jī)是運(yùn)用“以汗開路法”的關(guān)鍵?!耙院归_路法”主要針對的病機(jī)是經(jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)不暢。毛竅閉塞、肝氣不疏、脾胃升降失調(diào)等均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢,腎陽虛衰、陰寒內(nèi)盛、毒邪阻滯等均可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通。

    1.1 毛竅閉塞,氣機(jī)不暢——溫經(jīng)脈、通陽氣基本病機(jī)為毛竅閉塞、氣機(jī)不暢的常見疾病有:哮病、喘病、咳嗽、高血壓、月經(jīng)病、抑郁癥等慢性疾病。經(jīng)氣運(yùn)行不暢,肺氣宣發(fā)肅降功能失常,氣機(jī)升降失調(diào),直接影響到呼吸系統(tǒng)。痰飲伏于體內(nèi),外寒里飲故咳嗽;素體氣虛,腎不納氣,氣道收縮、吐納失常,故見哮喘。所以用“以汗開路法”,溫經(jīng)脈、通陽氣,用藥以辛溫為主,基本方為:桂枝尖、白術(shù)、淫羊藿、南山楂、生姜、炙甘草。此方為自擬方,重在溫經(jīng)通絡(luò),稱為溫經(jīng)通陽方。桂枝能溫經(jīng)脈、助陽氣,而桂枝尖是桂枝的細(xì)嫩枝梢部位,通血脈、散風(fēng)寒之力勝于桂枝[4]。桂枝尖、白術(shù)運(yùn)化之力強(qiáng),能通經(jīng)脈;生姜散寒祛邪,行散水氣;淫羊藿能溫補(bǔ)腎陽,配合南山楂能制約辛溫藥物的升散之性;炙甘草調(diào)和諸藥。寒邪阻滯經(jīng)絡(luò),筋骨、關(guān)節(jié)疼痛,腰膝酸軟等,可加油松節(jié)、杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)。

    高血壓患者在感受寒邪時(shí),因寒性收引、凝滯,寒邪束表,毛竅閉塞,血管收縮,經(jīng)絡(luò)不通,氣血運(yùn)行受阻,故血壓升高,還兼有頭暈脹痛、項(xiàng)背強(qiáng)直等癥狀。常用汗法開路,解表寒,宣通內(nèi)外,基本方為《金匱要略》中的續(xù)命湯,藥物組成:麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁。用辛溫的麻黃、桂枝發(fā)汗開路、溫通經(jīng)脈;石膏清內(nèi)熱,使邪有出路;當(dāng)歸、人參等益氣養(yǎng)血。用辛溫的藥物配合活血理氣藥,疏通經(jīng)絡(luò),祛邪外出,調(diào)理氣血。

    對于婦人月經(jīng)病也常用汗法開路,疏通經(jīng)絡(luò),基本方為麻黃附子細(xì)辛湯加炒麥芽。癥見平素畏寒肢冷、經(jīng)期腹部冷痛、乳房脹痛等,病機(jī)為經(jīng)絡(luò)不通、氣血失調(diào)。方中麻黃、附子、細(xì)辛等辛溫藥溫腎水、散陰寒、疏通經(jīng)絡(luò);炒麥芽疏理肝氣,引經(jīng)水下行。全方辛溫可散寒邪,疏肝行氣止痛。后續(xù)治療應(yīng)調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血、填精補(bǔ)腎。

    大多數(shù)抑郁癥患者陽氣耗散,陰寒內(nèi)盛,不與人交流,所以基本病機(jī)為陰寒內(nèi)盛、經(jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)不暢。當(dāng)驅(qū)散陰寒,溫腎陽,暖脾土,固腎精,可先用汗法開路,疏通經(jīng)絡(luò),使邪有出路。基本方由溫經(jīng)通陽方去桂枝尖加白附片、吳茱萸等,藥物組成:白附片、生姜、炙甘草、淫羊藿、生曬參、吳茱萸。白附片能溫腎水,生姜散水氣,水氣蒸騰,毛竅開則氣機(jī)通達(dá);生曬參、淫羊藿補(bǔ)虛;吳茱萸能暖肝脾;脾胃虛弱者,可將粳米與白附片同煎,取粳米滋脾安中之功。后續(xù)治療應(yīng)疏肝理氣、健運(yùn)脾胃、填補(bǔ)腎精,當(dāng)狀態(tài)平穩(wěn)時(shí)可用四君子湯、逍遙丸、金匱腎氣丸等結(jié)合治療。

    1.2 肝氣不疏,脾失健運(yùn)——溫腎健脾、疏肝理氣“以汗開路法”可以用于基本病機(jī)為肝氣不疏、脾失健運(yùn)的胃痛、嘔吐、泄瀉、便秘等消化系統(tǒng)疾病?,F(xiàn)代生活節(jié)奏快,飲食不節(jié)加重了脾胃的負(fù)擔(dān),學(xué)習(xí)工作壓力大導(dǎo)致情緒緊張、焦慮,影響肝的疏泄功能,肝氣不疏或肝郁乘脾進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體氣血虧虛、氣機(jī)失調(diào)。飲食貪圖生冷,不注重養(yǎng)陽,易傷脾胃陽氣,導(dǎo)致陽虛不運(yùn)。陽虛不運(yùn)常表現(xiàn)為寒濕困遏中焦,故治療應(yīng)先用汗法祛除寒濕,再健運(yùn)中焦、填精補(bǔ)腎,可用溫經(jīng)通陽方加減,藥物組成:桂枝尖、白術(shù)、淫羊藿、生姜、補(bǔ)骨脂、白豆蔻、砂仁、炒麥芽、炙甘草。此方能健運(yùn)脾胃、溫中補(bǔ)虛、疏導(dǎo)三焦、化痰消積。方中桂枝尖溫陽化氣,能祛陰寒之氣;補(bǔ)骨脂溫脾止瀉;砂仁、白豆蔻醒脾化濕。若脅肋痛、肝氣不疏可加青皮、佛手等,若胃中灼熱、胃酸反流可加五靈脂、海螵蛸,若痰濕重者可加姜半夏、茯苓等。溫陽運(yùn)脾是治療的開端,脾胃功能恢復(fù)時(shí)應(yīng)填精補(bǔ)腎,可去桂枝尖、生姜等藥再加入巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉等,或者用金匱腎氣丸加減,并注意在滋補(bǔ)腎精的同時(shí)加入青皮、白術(shù)、炒麥芽等疏肝理脾,使補(bǔ)而不滯。

    1.3 毒邪阻滯,脈絡(luò)不通——以汗開路、涼血解毒“以汗開路法”可用于基本病機(jī)為毒邪阻滯、脈絡(luò)不通的疾病,如感染蟲毒、疫毒,毒邪停于體內(nèi)而發(fā)病。毒邪侵襲,阻滯經(jīng)脈,脈絡(luò)不通,邪毒稽留在體內(nèi),難以清除,故病程纏綿、反復(fù),例如蕁麻疹、玫瑰糠疹、濕疹等疾病,病情雖能控制但易復(fù)發(fā),難以根除。如因食物過敏而發(fā)隱疹,經(jīng)過治療后皮疹消退,但若不注意飲食容易再次發(fā)病,疾病遷延不愈,毒邪易困遏體內(nèi),阻滯脈絡(luò),且患者久病體質(zhì)虛弱,毒邪稽留難以排出。所以治療這類疾病要祛除余邪,疏通脈絡(luò),養(yǎng)血和營。蕁麻疹、玫瑰糠疹等皮膚病,多屬風(fēng)毒、血熱,邪毒不僅僅停留在血分,所以常以麻桂各半湯加蟬蛻、路路通等藥,祛除在表之邪,先微微發(fā)汗,疏通經(jīng)絡(luò),祛邪外出,再用升麻、鱉甲、當(dāng)歸、川芎、生地黃、牡丹皮等藥,涼血解毒、托毒外出。其中升麻配鱉甲適用于毒邪深入營血者,鱉甲入血分拖毒外出,升麻能托毒外出。大劑量(大于15 g)的升麻有托毒之功,小劑量的升麻能升陽舉氣,例如補(bǔ)中益氣湯。“以汗開路法”將汗法與涼血解毒法結(jié)合,層層遞進(jìn),使邪有出路。

    2 驗(yàn)案舉隅

    莫某,女,17歲。初診日期:2018年12月5日。

    患者因祖父去世后出現(xiàn)精神抑郁,時(shí)常悲傷欲哭,無法正常上課。曾于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診,診斷為“抑郁癥”,服用抗抑郁藥物后,病情略有好轉(zhuǎn)。12月5日前往神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診取藥后返回時(shí),在高鐵站情緒失控,獨(dú)自反鎖在廁所內(nèi)長達(dá)3 h,在工作人員協(xié)助下送廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診??淘\:惡寒(患者用風(fēng)衣捂住頭部,將身體包裹,當(dāng)日氣溫約20 ℃),煩躁不安,哭鬧不停,舌淡紅、苔薄白,脈緊。辨證:風(fēng)寒束表,郁熱內(nèi)蘊(yùn)。治法:發(fā)汗解表,疏通經(jīng)絡(luò)。予大青龍湯。處方:

    麻黃20 g(先煎去上沫),桂枝15 g,杏仁15 g,石膏30 g,生姜15 g,大棗15 g,炙甘草10 g。3劑。早晚各1劑,水煎,溫服。

    12月7日二診:12月5日晚服完1劑后,得汗,惡寒、煩躁癥狀明顯減輕。兩天服完3劑后精神好轉(zhuǎn),刻診見情緒較平穩(wěn),少言,精神稍差,舌淡紅、苔白,脈略沉緊。予四逆湯化裁,處方:江油白附片15 g(先煎0.5 h),生姜20 g,淫羊藿15 g,生曬參10 g,炙甘草10 g,山萸肉15 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

    12月14日三診:服藥后明顯好轉(zhuǎn),情緒平穩(wěn),能主動與人交流,精神狀況良好,舌淡、苔薄白,脈略沉。守二診方,續(xù)服7劑,煎服法同前。

    經(jīng)過反復(fù)調(diào)理后,狀況良好,已返校正常上課。

    按:本案患者用風(fēng)衣包裹頭部、煩躁不安是惡風(fēng)寒、內(nèi)有郁熱的表現(xiàn),所以其標(biāo)為風(fēng)寒束表、內(nèi)生郁熱;患者悲傷過度,耗傷腎陽,腎水不溫所以抑郁不散,故其本為腎陽不足。治療應(yīng)當(dāng)先用汗法開路,驅(qū)散風(fēng)寒、開毛竅、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī),所以先用大青龍湯以汗開路,發(fā)散表寒,內(nèi)清郁熱。麻黃、桂枝等可驅(qū)散風(fēng)寒、開毛竅,石膏能清內(nèi)熱消除患者煩躁不安的癥狀。第二步治療應(yīng)固本培元,溫腎中真元,所以改用四逆湯溫腎助陽,振奮陽氣。方中附子溫腎水暖脾土;生姜行散之力強(qiáng),干姜能守以溫里見長,故用生姜代替干姜;吳茱萸散寒止痛,暖肝經(jīng);生曬參補(bǔ)氣,淫羊藿填精補(bǔ)腎,鞏固空虛之體;甘草調(diào)和諸藥。以汗開路,既可散表寒又可通經(jīng)絡(luò)、暢氣機(jī),脈絡(luò)通暢才可溫腎陽暖脾土,水溫土暖,神清體健。但此類患者單用疏肝解郁法難以扭轉(zhuǎn),應(yīng)用汗法開路,使毛竅開,氣機(jī)暢通才能調(diào)理肝腎?;颊郀顟B(tài)平穩(wěn)后,應(yīng)調(diào)理脾胃、填補(bǔ)腎精,以鞏固機(jī)體。

    3 結(jié)語

    “以汗開路法”的組方用藥以辛溫為始,以溫補(bǔ)為終,暢通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣機(jī)、破除陰寒、溫陽益氣。內(nèi)傷雜病的發(fā)生發(fā)展較為復(fù)雜,治療方法多樣,治療雜病必然需要一個開路法,為雜病的治療做鋪墊。“以汗開路法”以辛溫為導(dǎo),擴(kuò)大了汗法的臨床應(yīng)用,使雜病的治療清晰、簡潔。

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