“以汗開路法”臨證運(yùn)用思路

梁仁久 李建明 覃 雁 張曉梅 黃貴華

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530022）

汗法為中醫(yī)治療疾病“八法”之首，能宣通肺衛(wèi)、開泄腠理、祛邪外出、調(diào)暢氣機(jī)，汗法有廣義和狹義之分。狹義汗法是以汗祛邪、發(fā)汗解表，主要用于外感風(fēng)寒表證。廣義汗法是以汗調(diào)和營衛(wèi)，暢通腠理、經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣機(jī)，使陰陽調(diào)和[1]。汗法可廣泛應(yīng)用于外感疾病以及營衛(wèi)失調(diào)、氣血失調(diào)、經(jīng)絡(luò)不通、陰寒凝滯等內(nèi)傷雜病。汗法形式多樣，如針灸、推拿按摩以及運(yùn)用辛溫藥物等[2-3]。黃貴華教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“以汗開路法”，是用辛溫的藥物開路，破除陰寒、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)，其遣方用藥原則是以病機(jī)要點(diǎn)為基礎(chǔ)，并將汗法與健運(yùn)脾胃、疏肝理脾、填精補(bǔ)腎、養(yǎng)血和營等治法結(jié)合?！耙院归_路法”雖然是用汗法開路，但不一定要大汗出，其內(nèi)涵是疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)、破除陰寒。

1 “以汗開路法”運(yùn)用要點(diǎn)

緊抓疾病的病因病機(jī)是運(yùn)用“以汗開路法”的關(guān)鍵?！耙院归_路法”主要針對的病機(jī)是經(jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)不暢。毛竅閉塞、肝氣不疏、脾胃升降失調(diào)等均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，腎陽虛衰、陰寒內(nèi)盛、毒邪阻滯等均可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通。

1.1 毛竅閉塞，氣機(jī)不暢——溫經(jīng)脈、通陽氣基本病機(jī)為毛竅閉塞、氣機(jī)不暢的常見疾病有：哮病、喘病、咳嗽、高血壓、月經(jīng)病、抑郁癥等慢性疾病。經(jīng)氣運(yùn)行不暢，肺氣宣發(fā)肅降功能失常，氣機(jī)升降失調(diào)，直接影響到呼吸系統(tǒng)。痰飲伏于體內(nèi)，外寒里飲故咳嗽；素體氣虛，腎不納氣，氣道收縮、吐納失常，故見哮喘。所以用“以汗開路法”，溫經(jīng)脈、通陽氣，用藥以辛溫為主，基本方為：桂枝尖、白術(shù)、淫羊藿、南山楂、生姜、炙甘草。此方為自擬方，重在溫經(jīng)通絡(luò)，稱為溫經(jīng)通陽方。桂枝能溫經(jīng)脈、助陽氣，而桂枝尖是桂枝的細(xì)嫩枝梢部位，通血脈、散風(fēng)寒之力勝于桂枝[4]。桂枝尖、白術(shù)運(yùn)化之力強(qiáng)，能通經(jīng)脈；生姜散寒祛邪，行散水氣；淫羊藿能溫補(bǔ)腎陽，配合南山楂能制約辛溫藥物的升散之性；炙甘草調(diào)和諸藥。寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)，筋骨、關(guān)節(jié)疼痛，腰膝酸軟等，可加油松節(jié)、杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)。

高血壓患者在感受寒邪時(shí)，因寒性收引、凝滯，寒邪束表，毛竅閉塞，血管收縮，經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行受阻，故血壓升高，還兼有頭暈脹痛、項(xiàng)背強(qiáng)直等癥狀。常用汗法開路，解表寒，宣通內(nèi)外，基本方為《金匱要略》中的續(xù)命湯，藥物組成：麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁。用辛溫的麻黃、桂枝發(fā)汗開路、溫通經(jīng)脈；石膏清內(nèi)熱，使邪有出路；當(dāng)歸、人參等益氣養(yǎng)血。用辛溫的藥物配合活血理氣藥，疏通經(jīng)絡(luò)，祛邪外出，調(diào)理氣血。

對于婦人月經(jīng)病也常用汗法開路，疏通經(jīng)絡(luò)，基本方為麻黃附子細(xì)辛湯加炒麥芽。癥見平素畏寒肢冷、經(jīng)期腹部冷痛、乳房脹痛等，病機(jī)為經(jīng)絡(luò)不通、氣血失調(diào)。方中麻黃、附子、細(xì)辛等辛溫藥溫腎水、散陰寒、疏通經(jīng)絡(luò)；炒麥芽疏理肝氣，引經(jīng)水下行。全方辛溫可散寒邪，疏肝行氣止痛。后續(xù)治療應(yīng)調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血、填精補(bǔ)腎。

大多數(shù)抑郁癥患者陽氣耗散，陰寒內(nèi)盛，不與人交流，所以基本病機(jī)為陰寒內(nèi)盛、經(jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)不暢。當(dāng)驅(qū)散陰寒，溫腎陽，暖脾土，固腎精，可先用汗法開路，疏通經(jīng)絡(luò)，使邪有出路。基本方由溫經(jīng)通陽方去桂枝尖加白附片、吳茱萸等，藥物組成：白附片、生姜、炙甘草、淫羊藿、生曬參、吳茱萸。白附片能溫腎水，生姜散水氣，水氣蒸騰，毛竅開則氣機(jī)通達(dá)；生曬參、淫羊藿補(bǔ)虛；吳茱萸能暖肝脾；脾胃虛弱者，可將粳米與白附片同煎，取粳米滋脾安中之功。后續(xù)治療應(yīng)疏肝理氣、健運(yùn)脾胃、填補(bǔ)腎精，當(dāng)狀態(tài)平穩(wěn)時(shí)可用四君子湯、逍遙丸、金匱腎氣丸等結(jié)合治療。

1.2 肝氣不疏，脾失健運(yùn)——溫腎健脾、疏肝理氣“以汗開路法”可以用于基本病機(jī)為肝氣不疏、脾失健運(yùn)的胃痛、嘔吐、泄瀉、便秘等消化系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，飲食不節(jié)加重了脾胃的負(fù)擔(dān)，學(xué)習(xí)工作壓力大導(dǎo)致情緒緊張、焦慮，影響肝的疏泄功能，肝氣不疏或肝郁乘脾進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體氣血虧虛、氣機(jī)失調(diào)。飲食貪圖生冷，不注重養(yǎng)陽，易傷脾胃陽氣，導(dǎo)致陽虛不運(yùn)。陽虛不運(yùn)常表現(xiàn)為寒濕困遏中焦，故治療應(yīng)先用汗法祛除寒濕，再健運(yùn)中焦、填精補(bǔ)腎，可用溫經(jīng)通陽方加減，藥物組成：桂枝尖、白術(shù)、淫羊藿、生姜、補(bǔ)骨脂、白豆蔻、砂仁、炒麥芽、炙甘草。此方能健運(yùn)脾胃、溫中補(bǔ)虛、疏導(dǎo)三焦、化痰消積。方中桂枝尖溫陽化氣，能祛陰寒之氣；補(bǔ)骨脂溫脾止瀉；砂仁、白豆蔻醒脾化濕。若脅肋痛、肝氣不疏可加青皮、佛手等，若胃中灼熱、胃酸反流可加五靈脂、海螵蛸，若痰濕重者可加姜半夏、茯苓等。溫陽運(yùn)脾是治療的開端，脾胃功能恢復(fù)時(shí)應(yīng)填精補(bǔ)腎，可去桂枝尖、生姜等藥再加入巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉等，或者用金匱腎氣丸加減，并注意在滋補(bǔ)腎精的同時(shí)加入青皮、白術(shù)、炒麥芽等疏肝理脾，使補(bǔ)而不滯。

1.3 毒邪阻滯，脈絡(luò)不通——以汗開路、涼血解毒“以汗開路法”可用于基本病機(jī)為毒邪阻滯、脈絡(luò)不通的疾病，如感染蟲毒、疫毒，毒邪停于體內(nèi)而發(fā)病。毒邪侵襲，阻滯經(jīng)脈，脈絡(luò)不通，邪毒稽留在體內(nèi)，難以清除，故病程纏綿、反復(fù)，例如蕁麻疹、玫瑰糠疹、濕疹等疾病，病情雖能控制但易復(fù)發(fā)，難以根除。如因食物過敏而發(fā)隱疹，經(jīng)過治療后皮疹消退，但若不注意飲食容易再次發(fā)病，疾病遷延不愈，毒邪易困遏體內(nèi)，阻滯脈絡(luò)，且患者久病體質(zhì)虛弱，毒邪稽留難以排出。所以治療這類疾病要祛除余邪，疏通脈絡(luò)，養(yǎng)血和營。蕁麻疹、玫瑰糠疹等皮膚病，多屬風(fēng)毒、血熱，邪毒不僅僅停留在血分，所以常以麻桂各半湯加蟬蛻、路路通等藥，祛除在表之邪，先微微發(fā)汗，疏通經(jīng)絡(luò)，祛邪外出，再用升麻、鱉甲、當(dāng)歸、川芎、生地黃、牡丹皮等藥，涼血解毒、托毒外出。其中升麻配鱉甲適用于毒邪深入營血者，鱉甲入血分拖毒外出，升麻能托毒外出。大劑量（大于15 g）的升麻有托毒之功，小劑量的升麻能升陽舉氣，例如補(bǔ)中益氣湯。“以汗開路法”將汗法與涼血解毒法結(jié)合，層層遞進(jìn)，使邪有出路。

2 驗(yàn)案舉隅

莫某，女，17歲。初診日期：2018年12月5日。

患者因祖父去世后出現(xiàn)精神抑郁，時(shí)常悲傷欲哭，無法正常上課。曾于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷為“抑郁癥”，服用抗抑郁藥物后，病情略有好轉(zhuǎn)。12月5日前往神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診取藥后返回時(shí)，在高鐵站情緒失控，獨(dú)自反鎖在廁所內(nèi)長達(dá)3 h，在工作人員協(xié)助下送廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診?？淘\：惡寒（患者用風(fēng)衣捂住頭部，將身體包裹，當(dāng)日氣溫約20 ℃），煩躁不安，哭鬧不停，舌淡紅、苔薄白，脈緊。辨證：風(fēng)寒束表，郁熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：發(fā)汗解表，疏通經(jīng)絡(luò)。予大青龍湯。處方：

麻黃20 g（先煎去上沫），桂枝15 g，杏仁15 g，石膏30 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。3劑。早晚各1劑，水煎，溫服。

12月7日二診：12月5日晚服完1劑后，得汗，惡寒、煩躁癥狀明顯減輕。兩天服完3劑后精神好轉(zhuǎn)，刻診見情緒較平穩(wěn)，少言，精神稍差，舌淡紅、苔白，脈略沉緊。予四逆湯化裁，處方：江油白附片15 g（先煎0.5 h），生姜20 g，淫羊藿15 g，生曬參10 g，炙甘草10 g，山萸肉15 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

12月14日三診：服藥后明顯好轉(zhuǎn)，情緒平穩(wěn)，能主動與人交流，精神狀況良好，舌淡、苔薄白，脈略沉。守二診方，續(xù)服7劑，煎服法同前。

經(jīng)過反復(fù)調(diào)理后，狀況良好，已返校正常上課。

按：本案患者用風(fēng)衣包裹頭部、煩躁不安是惡風(fēng)寒、內(nèi)有郁熱的表現(xiàn)，所以其標(biāo)為風(fēng)寒束表、內(nèi)生郁熱；患者悲傷過度，耗傷腎陽，腎水不溫所以抑郁不散，故其本為腎陽不足。治療應(yīng)當(dāng)先用汗法開路，驅(qū)散風(fēng)寒、開毛竅、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)，所以先用大青龍湯以汗開路，發(fā)散表寒，內(nèi)清郁熱。麻黃、桂枝等可驅(qū)散風(fēng)寒、開毛竅，石膏能清內(nèi)熱消除患者煩躁不安的癥狀。第二步治療應(yīng)固本培元，溫腎中真元，所以改用四逆湯溫腎助陽，振奮陽氣。方中附子溫腎水暖脾土；生姜行散之力強(qiáng)，干姜能守以溫里見長，故用生姜代替干姜；吳茱萸散寒止痛，暖肝經(jīng)；生曬參補(bǔ)氣，淫羊藿填精補(bǔ)腎，鞏固空虛之體；甘草調(diào)和諸藥。以汗開路，既可散表寒又可通經(jīng)絡(luò)、暢氣機(jī)，脈絡(luò)通暢才可溫腎陽暖脾土，水溫土暖，神清體健。但此類患者單用疏肝解郁法難以扭轉(zhuǎn)，應(yīng)用汗法開路，使毛竅開，氣機(jī)暢通才能調(diào)理肝腎?；颊郀顟B(tài)平穩(wěn)后，應(yīng)調(diào)理脾胃、填補(bǔ)腎精，以鞏固機(jī)體。

3 結(jié)語

“以汗開路法”的組方用藥以辛溫為始，以溫補(bǔ)為終，暢通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣機(jī)、破除陰寒、溫陽益氣。內(nèi)傷雜病的發(fā)生發(fā)展較為復(fù)雜，治療方法多樣，治療雜病必然需要一個開路法，為雜病的治療做鋪墊。“以汗開路法”以辛溫為導(dǎo)，擴(kuò)大了汗法的臨床應(yīng)用，使雜病的治療清晰、簡潔。