“消銀洗劑”聯(lián)合窄譜紫外線照射治療新疆克州地區(qū)尋常型銀屑病34例臨床研究

唐 蘭 李 英 欒立云 陳 曉 謝 江 唐 凱 迪力夏提 李淑萍

（1.新疆克州人民醫(yī)院，新疆阿圖什 845350；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京 210028）

銀屑病是一種難治、易復(fù)發(fā)的常見慢性炎癥性皮膚病，是新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州（簡稱克州）的高發(fā)疾病。由于當(dāng)?shù)厝狈ζつw專科醫(yī)生，往往因誤治、濫治導(dǎo)致患者病情逐年加重，需轉(zhuǎn)診烏魯木齊市治療。李英主任醫(yī)師等在援疆期間，使用“消銀洗劑”并聯(lián)合窄譜紫外線（NB-UVB）照射治療尋常型銀屑病，取得良好療效。“消銀洗劑”化裁自江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療銀屑病的院內(nèi)制劑“柏黃洗劑”，針對(duì)維吾爾族、柯爾克孜族少數(shù)民族患者體質(zhì)特點(diǎn)而擬定。本研究觀察聯(lián)合療法對(duì)尋常型銀屑病患者皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)的影響，并與單純使用NB-UVB照射者做療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2018年12月至2021年1月新疆克州人民醫(yī)院中醫(yī)科、皮膚科門診及病房確診為尋常型銀屑病的患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組34例與對(duì)照組30例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)（克州醫(yī)院倫2021-02-02）。

表1 治療組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南：皮膚病與性病分冊(cè)》[1]中尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期、程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)皮損表現(xiàn)、形態(tài)、好發(fā)部位進(jìn)行診斷：皮損表現(xiàn)為紅色丘疹、斑丘疹或斑塊，上覆銀白色鱗屑；皮損形態(tài)呈點(diǎn)滴狀、地圖狀、錢幣狀、環(huán)狀等；好發(fā)于頭皮、背部及四肢伸側(cè)。查體見“蠟滴現(xiàn)象”“薄膜現(xiàn)象”“點(diǎn)狀出血現(xiàn)象”，即皮損上覆銀白色厚鱗屑（蠟滴現(xiàn)象），將鱗屑刮除后為一紅色發(fā)亮的薄膜（薄膜現(xiàn)象），再刮之見點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）。病情分期標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行期表現(xiàn)為不斷有新皮損出現(xiàn)，皮損浸潤明顯，鱗屑較厚，有“同形反應(yīng)”；穩(wěn)定期表現(xiàn)為皮損穩(wěn)定，無新發(fā)皮損，炎癥較輕；退行期表現(xiàn)為皮損縮小變平，炎癥基本消退，遺留色素減退或沉著斑。病情程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：皮損面積＜3%為輕度；皮損累及3%～10%為中度；皮損面積＞10%為重度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于進(jìn)行期和穩(wěn)定期的中、重度患者；年齡18～60歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)患精神疾病者；患嚴(yán)重肝腎疾病、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血、惡性腫瘤等系統(tǒng)性疾病者；曾經(jīng)或正在服用與本病治療無關(guān)的藥物但有可能影響臨床療效觀察者；已知對(duì)本臨床研究用藥中任何成分過敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)后期確診為其他類型銀屑病者；依從性差，不能按既定方案規(guī)律用藥，影響療效判定或資料不全者；治療期間發(fā)生不良反應(yīng)而終止治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予NB-UVB照射治療。患者佩戴防護(hù)眼鏡及防紫外線面罩，暴露皮損部位，使用光療儀（德國沃曼公司，型號(hào)：UV100L）進(jìn)行照射治療。男性外生殖器部位遮蓋，若頭部有皮損需將頭發(fā)剃除。初始照射劑量為0.4 J/cm2，若治療后無明顯紅斑，可遞增劑量，每次治療遞增0.1 J/cm2；若出現(xiàn)輕度紅斑則維持現(xiàn)有劑量照射；若出現(xiàn)中、重度紅斑，待紅斑消退后減量照射[2]。3次/周，照射后涂擦醫(yī)用凡士林保濕。

2.2 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用消銀洗劑藥浴。藥物組成：生地黃30 g，槐花30 g，生側(cè)柏葉30 g，赤芍30 g，大青葉30 g，土茯苓30 g，黃柏20 g，苦參20 g，雞血藤20 g，麥冬20 g，紅花12 g，荊芥12 g。首次煎煮25 min，第2次煎煮20 min，濃煎取汁2.5 L，加入浴缸中，加水至250 L，根據(jù)個(gè)人皮損部位及耐受情況調(diào)整水溫在37～39 ℃。每次光療前藥浴20 min，1周3次。

2組療程均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）比較2組患者治療前及治療4、8周后銀屑病皮損嚴(yán)重指數(shù)（PASI）評(píng)分[3]。皮損面積評(píng)分：全身分為頭頸部、上肢、軀干和下肢4個(gè)部位，分別占體表面積的10%、20%、30%和40%，按照皮損面積占單個(gè)部位的百分比分別計(jì)0分（無皮疹）、1分（1%～9%）、2分（10%～29%）、3分（30%～49%）、4分（50%～69%）、5分（70%～89%）、6分（90%～100%）。臨床嚴(yán)重程度：將紅斑（E）、浸潤（I）、表皮脫屑或鱗屑（D）按照癥狀嚴(yán)重程度分為無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、極重度（4分）。嚴(yán)重程度總分=紅斑評(píng)分+浸潤評(píng)分+表皮脫屑或鱗屑評(píng)分。PASI評(píng)分=0.1×頭頸部皮損面積評(píng)分×頭頸部嚴(yán)重程度總分+0.2×上肢皮損面積評(píng)分×上肢嚴(yán)重程度總分+0.3×軀干皮損面積評(píng)分×軀干嚴(yán)重程度總分+0.4×下肢皮損面積評(píng)分×下肢嚴(yán)重程度總分。

3.1.2 NB-UVB照射累計(jì)劑量比較2組患者治療4、8周后照射NB-UVB的累計(jì)劑量。

3.1.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察2組患者治療期間皮膚紅斑、瘙癢、灼痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，于療程結(jié)束后判定2組患者臨床療效。療效指數(shù)=（治療前PASI積分-治療后PASI積分）/治療前PASI積分×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：25%≤療效指數(shù)＜60%；無效：療效指數(shù)＜25%。愈顯率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用R 3.6.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用成對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后PASI評(píng)分比較2組患者治療前PASI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后各時(shí)期組內(nèi)與組間比較詳見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后PASI評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后PASI評(píng)分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與本組治療第4周時(shí)比較，##P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，△△P＜0.01。

3.4.2 2組患者治療4、8周后NB-UVB照射累計(jì)劑量比較治療4、8周后治療組NB-UVB照射累計(jì)劑量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療4、8周后NB-UVB照射累計(jì)劑量比較（±s） 單位：J/cm2

表3 治療組與對(duì)照組患者治療4、8周后NB-UVB照射累計(jì)劑量比較（±s） 單位：J/cm2

注：與對(duì)照組同期比較，△△P＜0.01。

3.4.3 2組患者臨床療效比較見表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者臨床療效比較

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況治療期間對(duì)照組7例、治療組2例出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢、灼痛等不良反應(yīng)，均未終止治療，調(diào)整NB-UVB照射劑量后，不良反應(yīng)減輕并很快消退。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.10）。2組患者治療期間皮膚均出現(xiàn)不同程度的色素沉著，療程結(jié)束1～2個(gè)月后色素沉著逐漸消退，膚色恢復(fù)正常。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病是一種多基因遺傳背景下T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性疾病，波長311 nm的NB-UVB具有較好的穿透性，可達(dá)表皮深層，有效抑制銀屑病皮損表皮細(xì)胞的DNA合成，使表皮細(xì)胞的繁殖速度減慢，誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)皮損消退[5]。報(bào)道顯示，單獨(dú)照射NB-UVB或聯(lián)合其他治療方法均能明顯改善銀屑病病情，已成為治療銀屑病的重要治療手段之一，在各國指南中均被推薦使用[6-7]。

銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“白庀”范疇，《醫(yī)宗金鑒》曰：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外。”克州地處沙漠邊緣，氣候干燥，風(fēng)沙極大，風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪與外燥之邪客于肌膚腠理，與氣血相搏，郁而化熱，日久耗傷營陰，營衛(wèi)郁滯，氣血痹阻。少數(shù)民族又以牛羊肉、乳制品為主，喜甘肥厚味，積濕生熱，濕熱痹阻，日久毒邪壅滯，入于血絡(luò)，故病變廣泛，病情頑固，遷延不愈。消銀洗劑方中生地黃、槐花、生側(cè)柏葉清熱涼血，赤芍涼血活血，大青葉清熱解毒涼血，共為君藥；土茯苓解毒除濕、通利關(guān)節(jié)，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，苦參清熱燥濕、殺蟲止癢，共為臣藥；紅花、雞血藤活血補(bǔ)血、通經(jīng)絡(luò)，佐助君藥涼血不留瘀，麥冬養(yǎng)陰生津，佐制臣藥燥濕傷陰，共為佐藥；荊芥解表、祛風(fēng)、止癢，為引經(jīng)之藥、使藥。全方共奏清熱利濕、涼血活血、滋陰潤燥之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，生地黃內(nèi)含有維生素A類物質(zhì)、多種糖類及多種氨基酸，可以促進(jìn)組織修復(fù)，降低毛細(xì)血管的通透性，抑制血管內(nèi)皮炎癥，還能提高細(xì)胞免疫功能，大劑量生地黃預(yù)處理可明顯降低血清中TNF-α的水平，而TNF-α目前正是被認(rèn)可的與銀屑病發(fā)生及預(yù)后有密切關(guān)系的細(xì)胞因子[8]；土茯苓-槐花這一藥對(duì)出自《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》的“土槐飲”，針對(duì)核因子-κB、細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2、泛素和26 S蛋白酶體分子靶點(diǎn)的作用，以及調(diào)控芳香烴受體信號(hào)通路、雄激素信號(hào)通路、內(nèi)皮型-氧化氮合酶信號(hào)通路和磷脂酰肌醇-3激酶/絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶信號(hào)通路等，對(duì)銀屑病發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)[9]；生側(cè)柏葉可以通過抑制5-脂氧合酶的活性及環(huán)氧化酶的成分來發(fā)揮抗炎作用；大青葉有廣譜抗菌作用，亦有一定的免疫調(diào)節(jié)作用；苦參有效成分提取物具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抑制角質(zhì)細(xì)胞增殖、抑制血管生成、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等作用，可改善銀屑病患者機(jī)體的環(huán)境失衡[10]。

克州地區(qū)銀屑病患者缺乏規(guī)范治療，衛(wèi)生習(xí)慣差，皮膚普遍干燥，鱗屑較厚，伴明顯瘙癢，由于NBUVB穿透力不及長波紫外線，故對(duì)皮損較厚的患者需加大照射劑量來保證療效。中藥藥浴有水療、熱療、藥療等多重作用，通過皮膚、孔竅、腧穴等部位的刺激作用，加快皮膚對(duì)藥物的吸收，加速藥物進(jìn)入血絡(luò)，輸布全身，從而快速發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀的作用[11]。本研究將中西兩種常用的外治法相結(jié)合，發(fā)揮不同的作用機(jī)制直達(dá)病所。通過中藥浸泡后，能有效清除患者過度增生的鱗屑，減少NB-UVB穿透至表皮深層的阻礙，從而降低紫外線照射劑量，減少光照后不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療組治療4、8周后紫外線累計(jì)劑量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），對(duì)照組出現(xiàn)7例紅斑、瘙癢、灼痛等不良反應(yīng)，治療組僅出現(xiàn)2例，但2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.10），可能與納入的樣本量偏少有關(guān)。

綜上所述，在NB-UVB照射基礎(chǔ)上加用消銀洗劑治療新疆克州地區(qū)尋常型銀屑病，可有效控制病情，加速皮損消退，減少紫外線累計(jì)照射量，提高臨床療效，并有減少不良反應(yīng)發(fā)生的趨勢，值得進(jìn)一步研究和推廣。下一步擬納入更多樣本并研究消銀洗劑治療銀屑病的分子作用機(jī)制，后續(xù)將優(yōu)化光療方案，縮短療程，減少皮膚光老化的發(fā)生。