趙杰從陽虛與郁辨治抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

曹 雪,趙 杰

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030013)

抑郁癥是一種情感性精神障礙疾病,由遺傳、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)生物學(xué)和環(huán)境因素引起,臨床表現(xiàn)為情緒低落、行為異常、對(duì)事物的關(guān)注度不高、意志力脆弱、快感缺失等癥狀[1]。目前抑郁癥患者在全世界范圍內(nèi)已超過3.5億人,我國(guó)抑郁癥的發(fā)病率也高達(dá)4.2%[2]。面對(duì)居高不下的臨床發(fā)病率,社會(huì)對(duì)抑郁癥的關(guān)注度越來越高,了解該病的病因病機(jī)、治療原則,選擇合適的治療方案刻不容緩。抑郁癥屬于中醫(yī) “郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“奔豚氣”等范疇,病機(jī)與肝、心、脾、肺、腎五臟相關(guān)。張曉雪[3]認(rèn)為肝脾陽氣失于宣達(dá)和肝脾陽氣虛弱是抑郁癥常見病機(jī),多兼有痰濕、瘀血,用溫陽抗瘀方治療抑郁癥肝脾陽虛收到較好療效。魯明源[4]認(rèn)為抑郁癥發(fā)病的體質(zhì)基礎(chǔ)是陽氣不足、氣機(jī)升降出入失常,進(jìn)而出現(xiàn)情緒低落、思維遲緩和運(yùn)動(dòng)抑制癥狀,臨證治療當(dāng)溫通陽氣。

趙杰教授是第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,對(duì)抑郁癥的中醫(yī)辨治有獨(dú)到見解,認(rèn)為抑郁癥患者尋求中醫(yī)治療時(shí)距離首發(fā)癥狀出現(xiàn)一般間隔時(shí)間較久。在首發(fā)癥狀出現(xiàn)至就診期間,患者通常以郁致陽虛在前,陽虛致郁在后,前者之郁通常指氣郁,進(jìn)而發(fā)展為血、痰、火、濕、食之郁,阻礙陽氣運(yùn)行,消耗陽氣,導(dǎo)致陽虛；后者之郁指患者表現(xiàn)出的一系列情志與身體功能低下的抑郁狀態(tài)。但需指出的是,陽虛體質(zhì)的人更容易出現(xiàn)氣機(jī)郁滯。故治療上以扶陽為本,治郁為標(biāo),標(biāo)本同治。現(xiàn)將趙杰教授臨床辨治抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 郁致陽虛是抑郁癥發(fā)病的基礎(chǔ)病機(jī)

《丹溪治法心要》云：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身之病,多生于郁?！比嗽诮?jīng)歷負(fù)性事件、心理遭受壓力時(shí),都會(huì)導(dǎo)致情緒異常變化,出現(xiàn)氣機(jī)郁滯?！鹅`樞·本神》中“愁憂者,氣閉塞而不行”即指上述情形。異常情緒長(zhǎng)期得不到疏解,氣機(jī)郁滯的情況得不到改善,將進(jìn)一步影響機(jī)體的生理形態(tài),出現(xiàn)以下情形。①氣郁化火,氣機(jī)不暢。氣郁化火,火熱擾亂心神,患者表現(xiàn)為煩躁易怒、心神不安、對(duì)事情反應(yīng)過激、不易入睡、早醒。②氣郁化火,傷津耗液。火為陽邪,局部火熱聚集過多,則代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多,溶解、運(yùn)送、排泄代謝產(chǎn)物都需消耗大量的津液,使津減少,不足以布散滿足正常的生理需要,患者表現(xiàn)為焦躁、口干或大便干燥。③氣郁影響肺氣的宣發(fā)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！睔鉃榻蛞褐葘?dǎo),氣為津液之內(nèi)核,津液為氣之載體。脾氣升清、肺氣宣發(fā)全賴于肝氣的推動(dòng),氣郁則津液不能正常上升,肺氣宣發(fā)失常,津液不能布散,則津液更加不足,呈現(xiàn)出心肺郁熱少津之象,進(jìn)而影響肺氣肅降、津液布散和水液代謝。④氣郁影響脾氣運(yùn)化。氣郁脾氣運(yùn)化水谷、升清全賴于肝氣的推動(dòng),氣郁則氣機(jī)不升,脾氣運(yùn)化失常,患者表現(xiàn)為食欲下降、乏力、少氣懶言。水液不能正常運(yùn)化則為飲邪、濕邪等,進(jìn)一步耗氣傷津,加重氣虛、氣郁、津少之象。⑤氣郁影響肺胃腸氣機(jī)。津液布散失常,郁熱在上,肺為嬌臟,不耐寒熱,肺之宣發(fā)失常,繼而肅降失常。肺氣肅降失常,影響胃氣下降,胃中津液生成。胃喜濕而惡燥,胃津不生則燥,故而肺胃氣逆,患者表現(xiàn)為呃逆、胃灼熱等不適。肺與大腸相表里,肺氣不降、胃津不生則大腸燥而氣機(jī)不降,患者表現(xiàn)為腹脹、便秘之象。⑥氣郁日久,化火傷津于上,氣機(jī)逆亂于中,一方面表現(xiàn)為脾氣不升,運(yùn)化不足,氣血不生,津液不升,水飲濕邪停留；另一方面表現(xiàn)為胃氣不降,痰、食、積滯不能正常排泄。又津血同源,津液長(zhǎng)時(shí)間不足必然影響血液的充盈、運(yùn)行,則為久病入絡(luò)或氣滯血瘀之證。

綜上所述,氣郁長(zhǎng)久不能疏解,可發(fā)展為火郁、痰郁、濕郁、食郁、血瘀的實(shí)證,實(shí)證之后則是津液大量消耗的虛證。津液流通是陽氣流通的標(biāo)志,津液虛則提示陽氣虛。陽氣虧虛,肝脾不升,陽氣不達(dá),肺胃不降,陽氣不能內(nèi)斂,化為邪火浮越于上,寒邪無陽溫散則凝聚于下,日久機(jī)體逐漸呈現(xiàn)出陽虛為本、邪實(shí)為標(biāo)、虛實(shí)夾雜的狀態(tài)。

2 陽虛致郁是抑郁癥發(fā)病的核心病機(jī)

人在經(jīng)歷負(fù)性事件或遭受心理壓力時(shí),如異常情緒能夠疏解提示肝主疏泄、暢情志功能正常。肝的生理特性為體陰而用陽,肝主疏泄的功能建立在肝氣升發(fā)的基礎(chǔ)上。秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·論肝病》中指出：“從整個(gè)肝臟生理來說,以血為體,以氣為用,血屬陰,氣屬陽,稱為體陰而用陽?！惫矢螝饽軌蛘Ｉl(fā)全賴于肝血的濡養(yǎng),而肝血的化生與腎精密不可分。精血同源,腎精足則肝血化生有源。明·張景岳《景岳全書·傳忠錄》云：“然命門為元?dú)庵?為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā)?！蹦I精化陽為腎陽,是一身陽氣的根本,肝用之陽氣是一身陽氣在肝的寄存,以肝血的形式藏之。肝用陽則為血隨肝之疏泄輸布,為調(diào)節(jié)情志、升達(dá)清氣、調(diào)節(jié)月經(jīng)等用。腎精化陰為腎陰,是一身陰血的根本,肝藏之血源于腎,在陽氣的推動(dòng)下行于周身?？傊?肝的功能正常有賴于腎精化生陰陽正常,腎精不足,肝血化生不足,則肝陽不足,無所用,肝氣不能正常升發(fā)；腎精不足,則一身之陰陽俱不足,腎陽、脾陽、心陽均不足。

《素問·宣明五氣》載：“五臟所藏：心藏神……腎藏志,是謂五臟所藏……人有五臟化五氣,以生喜怒思憂恐?！惫嗜粝忍鞛殛柼擉w質(zhì),或后天養(yǎng)護(hù)不當(dāng)造成腎精損耗、五臟陽虛時(shí),以陽氣為主導(dǎo)的各項(xiàng)生理、心理功能均會(huì)下降,個(gè)體的行為特征、心理特征即表現(xiàn)為偏陰屬性。如遭遇負(fù)面事件或不能適應(yīng)外界環(huán)境時(shí),生理行為表現(xiàn)為呆、懶、遲、緩等特點(diǎn)；心理偏向于消極應(yīng)對(duì)方式、個(gè)人支持體系低、自我評(píng)價(jià)過低。對(duì)待客觀事件的負(fù)性情緒又會(huì)加重內(nèi)心的消極體驗(yàn),最終發(fā)展成以持久的心境低落為主的心理精神障礙疾病。

3 辨治經(jīng)驗(yàn)

3.1 理論總結(jié) 陽虛是抑郁癥發(fā)病的關(guān)鍵與核心,郁是發(fā)病的誘因或加重因素,故臨床治療抑郁癥的原則以扶陽為主、治郁為輔,扶陽為本、治郁為標(biāo),標(biāo)本同治。趙杰教授臨床注重溫陽,既溫腎陽,又溫肝陽、脾陽、心陽。但用藥時(shí)不是一味地使用姜、附、桂、吳茱萸等扶陽藥物,而是順應(yīng)人體生長(zhǎng)化收藏的規(guī)律,溫腎陽、化腎陰為陰血；溫肝陽、助肝氣,調(diào)節(jié)肝之陰血,支持人體活動(dòng)；溫脾陽、助運(yùn)化,以助肝氣升達(dá)津液、精微化赤為血；通心陽為周身行血,濡養(yǎng)周身,進(jìn)而完成精化為神的過程,保障人體正常的生理活動(dòng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分小瓣枤庹?精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”即是對(duì)上述過程的精簡(jiǎn)表述。趙杰教授臨床治療抑郁癥除使用溫陽藥物外,還會(huì)配伍肅降肺胃、生津潛陽、滋陰斂陽的藥物,使陽氣以肺氣肅降、胃氣下降的形式潛藏心陽于腎陰,完成陽氣的收藏,以腎精的形式存在,繼而化生陽氣,隨天地日月、人體自身之運(yùn)動(dòng)節(jié)律完成一氣之周流,恢復(fù)人身正常節(jié)律。同時(shí)又兼顧調(diào)節(jié)氣、血、痰、火、濕、食諸郁,調(diào)暢氣機(jī),祛濕化痰,理氣活血,以祛除郁對(duì)陽氣運(yùn)行造成的影響。

3.2 遣方用藥 趙杰教授臨床診治抑郁癥過程中,注重脈診,善用經(jīng)方化裁,對(duì)于臨床表現(xiàn)為情緒低落、懶言乏力、四肢發(fā)涼、小腹肌肉緊張、尺脈沉緊,辨為腎陽虛者,常以四逆湯、金匱腎氣丸加減治療；以情緒控制不佳、遇事易緊張、易怒為主要表現(xiàn),女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、男性出現(xiàn)性功能障礙,左側(cè)關(guān)脈弦細(xì)緊,辨為肝陽虛證者,以烏梅丸為基礎(chǔ)方,酌加吳茱萸、山萸肉；臨床以情緒低落、不欲飲食、大便干稀不調(diào)為主要表現(xiàn),常伴有胃脘部不適、腹脹、呃逆,右關(guān)脈弦緊,辨為脾陽虛證者,以附子理中丸、小建中湯、大建中湯加減治療,酌加砂仁、陳皮、厚樸等藥；臨床以情緒低落、心慌、眠淺易醒、早醒為主癥,左寸或右寸浮弱滑,辨為心陽虛證者,以桂枝加龍骨牡蠣湯為主方化裁。出現(xiàn)心煩、口干,右寸脈浮滑時(shí),為虛火上擾之證,加麥門冬湯肅降肺胃；出現(xiàn)脅肋部不適、胸悶,雙側(cè)關(guān)脈弦,兼有氣郁者,加四逆散化裁；脈澀象明顯者,兼有血瘀時(shí),加溫經(jīng)湯、祛瘀血湯；雙側(cè)關(guān)脈滑、舌苔膩者,兼有痰濁加橘枳姜湯,兼有水濕加五苓散；臨床表現(xiàn)為煩躁易怒、雙側(cè)關(guān)脈弦滑,兼有郁火,可加柴胡類方,并酌用郁金、梔子等藥。臨證時(shí)患者癥狀多樣,病機(jī)復(fù)雜,趙杰教授多以脈診為依據(jù)處方化裁。

4 病案舉隅

患者,女,14歲,2019年7月14日初診。患者半年前出現(xiàn)情緒低落、心理緊張、不愿與人交流等癥狀,就診于某三甲醫(yī)院,診斷為抑郁障礙,服用舍曲林、右佐匹克隆片、碳酸鋰、喹硫平治療,效果不佳,故來就診?？滔掳Y：情緒低落,遇事緊張易激惹,不愿與人交流、外出,輟學(xué)在家,自覺周身乏力,食欲不佳,眠淺易醒,二便調(diào),舌尖紅、苔薄微黃膩,左寸弱、關(guān)弦弱、尺沉緊,右寸浮滑、關(guān)弦滑、尺沉緊。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證,辨證屬陽虛寒凝、痰濁內(nèi)生。治以溫陽散寒化濁。處方：麥冬、黨參片、淡附片(先煎)、生姜、大棗各30 g,砂仁(后下)、半夏、陳皮、干姜各15 g,炙甘草10 g,細(xì)辛6 g,12劑,水煎服。

2019年7月29日二診：患者情緒好轉(zhuǎn),飲食改善,睡眠好轉(zhuǎn),輕微腹脹,大便偏干,舌淡紅、苔薄微黃膩,左寸浮、關(guān)沉弦、尺沉緊,右寸浮、關(guān)滑、尺沉緊。辨證與治法不變。處方：麥冬、枳實(shí)、陳皮、黨參片、淡附片(先煎)、生姜、大棗各30 g,砂仁(后下)、干姜各15 g,法半夏、炙甘草、細(xì)辛各10 g,12劑,水煎服。后逐步停服抗抑郁藥,并行心理測(cè)驗(yàn),顯示正常后考慮回校學(xué)習(xí)。

按語：患者先天體質(zhì)較弱,后學(xué)習(xí)壓力較重,導(dǎo)致氣機(jī)不暢,陽氣不升,心神失養(yǎng),又心中焦急,暗耗心神,生熱擾心,因此癥狀中既有情緒低落,又有遇事緊張易激惹,又陽虛不能運(yùn)化,則易生痰濁,進(jìn)一步阻礙陽氣運(yùn)行,故患者有食欲不佳、腹脹等不適。結(jié)合初診左脈寸弱、關(guān)沉緊、尺沉緊,沉緊弱乃寒生下焦、陽氣不足、氣不生津之象,方用四逆湯加細(xì)辛散寒升陽,推動(dòng)氣機(jī)調(diào)暢；右脈寸浮滑、關(guān)弦滑為氣機(jī)不暢、郁熱上擾心肺、心神動(dòng)搖、肺氣不斂、傷津之象,方用麥門冬湯加陳皮清肺降氣、理氣生津,使熱除神安,津生氣降,陽氣得以歸潛,加砂仁醒脾化濁,使陽入于陰,則睡眠好轉(zhuǎn)。二診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn),有輕微腹脹,于一診處方基礎(chǔ)上加枳實(shí),并加大陳皮用量,合生姜為橘枳姜湯,以加強(qiáng)中焦運(yùn)化之力,調(diào)暢脾胃升降氣機(jī),肝肺升降氣機(jī)亦得到加強(qiáng),促進(jìn)一身之氣機(jī)運(yùn)行。

5 小結(jié)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“故邪風(fēng)之至,疾如風(fēng)雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也。”說明疾病的形成、治療過程都是有次第的。關(guān)于次第的把握,需要脈證結(jié)合,隨證治之。趙杰教授在臨床運(yùn)用經(jīng)方治療疾病多以脈象為依據(jù),溫陽兼顧解郁、清熱、利濕、化痰、祛瘀、生津、養(yǎng)陰、潛陽等,最終達(dá)到溫陽解郁、溫陽通利、溫陽祛瘀、溫陽生津、溫陽益陰、潛陽化陰的目的。