基于“虛氣留滯”理論探討兒童慢性扁桃體炎的病因病機

霍秀云,朱 珊

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046；2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450002)

“虛氣留滯”指元氣虧虛,氣血失和,氣血津液等流動物質運化失常,郁滯于體內的一種病理變化,也稱虛氣流滯[1]。虛氣留滯是由王永炎院士依據(jù)文獻并結合多年臨床實踐而形成的中醫(yī)病機理論,強調以虛為本、以滯為標的病理特點,是多種慢性疾病的共同病理環(huán)節(jié)。慢性扁桃體炎是兒童上呼吸道感染的常見病、多發(fā)病之一,多由扁桃體急性炎癥反復刺激或因隱窩口引流不暢而致,其內病毒、細菌大量聚集,進而逐漸發(fā)展為慢性炎癥病變。近年來該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢,且反復發(fā)作,遷延難愈,嚴重影響兒童的生長發(fā)育。該病可歸屬于中醫(yī)“慢乳蛾”范疇[2],屬本虛標實。由于氣血虧虛、肺脾腎不足,導致咽喉失養(yǎng),不榮則痛,標實為熱毒、痰凝及瘀血,壅滯喉核,不通則痛,因此采用“虛氣留滯”觀可將其病機變化總結為虛氣和留滯兩個方面。在慢性扁桃體炎的發(fā)展過程中,“虛氣”與“留滯”又互為因果,兼夾并存。本文從“虛氣留滯”理論探討兒童慢性扁桃體炎的病因病機變化,以期為臨床診治兒童慢性扁桃體炎提供新思路,提高臨床療效。

1 慢性扁桃體炎的西醫(yī)學發(fā)病機制

慢性扁桃體炎是以隱窩黏膜上皮的進行性損害為主要病理變化的一種疾病。其發(fā)生機制尚不清楚,目前認為感染是慢性扁桃體炎反復發(fā)作的主要原因,包括細菌感染、病毒感染及其混合感染[3]。以上病原微生物的入侵,導致隱窩黏膜上皮充血、水腫、增生[4]或脫落,形成小的潰瘍,從而破壞隱窩上皮的屏障功能[5],使局部的免疫能力降低[6],病原微生物更易侵襲；同時炎性細胞及脫落的壞死物質可阻塞隱窩口,或隱窩口被瘢痕組織封閉致使有害物質不能排出,形成惡性循環(huán)。近年來免疫學觀點認為,自身變態(tài)反應與該病的發(fā)生有較大相關性[7],聚集于扁桃體隱窩的微生物(抗原)引起外周血淋巴細胞發(fā)生歸巢變化,促使扁桃體淋巴組織內進入大量的炎癥細胞和淋巴細胞[8],釋放出大量炎癥因子,導致扁桃體炎癥發(fā)展并促使其增生肥大,從而加重隱窩阻塞程度。此外,環(huán)境[9]、飲食[10]、遺傳[11]等也是誘發(fā)慢性扁桃體炎的重要因素之一,該病亦可繼發(fā)于流感、猩紅熱等某些急性傳染病,也可繼發(fā)于鄰近組織器官的感染,如鼻腔及鼻竇等。

2 慢性扁桃體炎的臨床特征

慢性扁桃體炎多見于學齡前兒童及學齡期兒童[12],好發(fā)于冬春季節(jié),發(fā)病率達22.04%[13]。臨床主要表現(xiàn)為咽痛、扁桃體腫大、化膿、咽干、咽癢、口臭、異物感、刺激性咳嗽、發(fā)熱等,扁桃體過于肥大,則易出現(xiàn)呼吸不暢、睡時打鼾、言語共鳴或吞咽障礙,甚者可導致漏斗胸、雞胸,甚至肺源性心臟病。近年來由于人們生活習慣的改變及環(huán)境的污染,該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[14]。扁桃體的免疫屏障功能對維持嬰幼兒機體內環(huán)境穩(wěn)定具有重要作用[15]。扁桃體窩又易儲存病菌及分泌物,病菌、毒素可通過腺窩周圍血管吸收而流經(jīng)全身,影響機體各器官功能,尤其是心、腎、四肢關節(jié)[16],嚴重影響兒童的睡眠、學習及生活[17]。謝院生等[18]認為,慢性扁桃體炎與免疫球蛋白A腎病的發(fā)病有一定相關性。

3 虛氣留滯是慢性扁桃體炎的基本病機

中醫(yī)認為,小兒屬“純陽”之體,五臟六腑成而未全,全而未壯,具有“稚陰稚陽”及肺、脾、腎不足的生理特點。由于小兒臟腑、陰陽、氣血嬌嫩稚弱,且冷暖不知自節(jié),家長常養(yǎng)護不周,故易感外邪,出現(xiàn)邪盛傷正,陰傷陽損,防御功能下降的局面。雖然病后邪毒不重,但因正氣耗傷而祛邪能力不足,邪氣留滯于咽喉,日久不祛,致使氣血津液運化失常,而內生熱毒、痰濕、瘀血之實邪,阻滯喉核經(jīng)脈而為病。每因感受外邪、過食炙煿而致病情反復,以咽部干灼疼痛、喉核腫大、表面凹凸不平為主要表現(xiàn)。其病位在肺、脾、腎,病機包括虛實兩端,虛者多責之于肺脾氣虛、肺腎陰虛、腎陽虧虛,實者咎之于熱毒痰瘀互結、搏于咽喉。

3.1 虛氣不榮,發(fā)病之本 清·費伯雄在《醫(yī)醇賸義》中首次提出“虛氣”的概念：“操煩太過,營血大虧,虛氣無歸,橫逆脹痛?！敝赋鰻I血虧虛、氣無所附,出現(xiàn)氣滯的病理狀態(tài)[19]。經(jīng)后世歷代醫(yī)家發(fā)展,“虛氣”不僅指氣虛,氣血虧虛、陰陽虛損、臟腑虛衰亦為虛氣的不同表現(xiàn)形式[20]。虛氣不榮,咽喉失養(yǎng),邪毒留滯,不榮則痛,是該病發(fā)生之本。

(1)肺脾氣虛 肺主一身之氣,脾胃為后天之本,咽喉乃肺胃之門戶。小兒先天稟賦不足,素體虛弱,急乳蛾后,邪滯不祛,損傷肺牌,肺脾氣虛,清陽不升,精微不布,咽部脈絡失其所養(yǎng),故咽部干癢不適,口淡不渴?！捌楣屡K……其不及則令人九竅不通。”脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣虧虛,健運失司,水濕停蓄,聚而成痰,阻于咽部,故而喉核肥大淡紅,溢膿白黏；肺主衛(wèi)外,為氣機升降之樞,小兒肺常不足,易感外邪,氣機被遏,邪毒留滯而為病。脾土生肺金,脾氣運化,化氣以充肺金,脾氣不足則肺氣亦虛,而致運化輸布失司,集聚成痰,郁阻脈絡,日久形成積塊,故而喉核僵腫色白,梗塞不適。所謂“正氣存內,邪不可干”,咽為飲食水谷之門,下銜食道,故胃氣健旺,則咽功能正常。小兒臟腑薄,藩籬疏,易于傳變；肌膚嫩,神氣怯,易于感觸,加之病久未愈,更損脾胃,脾胃中焦不健,易虛易實,則易反復發(fā)作。故可用培土生金法以治其本[21],使肺氣得充,脾氣得復。

(2)肺陰虛 咽喉是五臟六腑特別是肺的一竅。肺為華蓋,風熱邪毒外侵,肺失宣肅,熱邪燔灼炎上,結聚咽喉,耗氣傷陰,而致肺陰虧虛,津液不足,咽失濡養(yǎng),無力托毒,邪熱郁結于咽核,故可見喉核紅腫,咽干,微癢痛,干咳少痰,手足心熱,舌紅少津,脈細數(shù)。如《喉科白腐要旨》有“唯肺象虛損……凡之此癥,亦以養(yǎng)陰清肺湯為主”之說,闡明了本證主要為熱邪未祛,熏蒸肺之陰津,而致咽喉失養(yǎng),虛實并存,治宜清養(yǎng)共用,使養(yǎng)陰中寓解毒之能,清熱之中具上行之勢。

(3)腎陰虛 乳蛾遷延反復,由肺及腎,由表入里,金燥水涸,腎陰受損,腎水既虧,水虧火旺,水不制火,虛火上灼,循經(jīng)結于咽喉,消灼津液,故見咽喉干焮不適,梗阻不利,腐物積聚,肥大難消?！妒颐劁洝分^：“陰蛾之癥,乃腎水虧乏,火不能藏于下。”咽為肺之門戶,肺陰虧傷,咽部干澀,根據(jù)金水相生理論,肺津不足,不能輸布津液下達于腎,亦可引起腎陰不足[22],而致咽喉失養(yǎng),火灼喉核,可出現(xiàn)咽喉干燥灼熱、異物感微痛、煩躁、盜汗等癥狀,且午后加重。

(4)腎陽虛 “陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰。”陽氣對機體有溫煦、促進等作用,陽氣尤其是腎陽,是人身立命之基礎。小兒稚陽未充,稚陰未長,先天稟賦不足,腎陽虧虛,清氣不升,咽竅失煦[23],陰陽不可相附,而使火衰于下,陽浮于上,客于咽喉,且陽虛無以氣化,濕濁內生,與余邪互結于咽喉而為病。清道不利,脈絡痹阻,故自覺咽部微癢微痛,喉核腫大脹滿感；虛陽上浮,余邪留滯,搏結咽喉,故見喉核色淡暗,微腫,有少量腐物栓塞?！动兛平?jīng)驗全書》言：“單乳蛾,左畔虛陽上攻,其腫微紅者……故謂之乳蛾。”治宜用甘溫扶陽之品,使寒散而陽振,引火而歸原。

3.2 留滯不通,發(fā)病之標 “留滯”早期稱為“流滯”,“流”強調了物質的流動性,而“留”突出的是氣、血、津液因虛而瘀滯的病理狀態(tài),故現(xiàn)多稱“留滯”。慢性扁桃體炎常因臟腑虛損,急乳蛾治而未愈,余毒未清,熱毒內蘊,耗氣灼陰,煉液為痰,氣血瘀滯,熱、痰、瘀互結,留滯喉核而為病。且熱毒痰瘀又互相影響,互為因果,屬于“留滯”范疇,為內生實邪。邪實為標,留滯不通,不通則痛,是慢性扁桃體炎發(fā)病之標。

(1)熱毒 咽為陽竅,地處狹隘,易壅易滯,而熱毒為病,其性炎上,其勢急驟,遇狹窄之處,則易壅滯結聚而致病,因此,臨床有“咽喉諸病皆屬于火”之論。熱毒為病,有外感與內生之分。咽喉為肺胃之門戶,小兒乃稚陰稚陽之軀且寒暖不能自調,故易為外邪所侵。溫邪犯肺,肅降失職,熱邪上攻,郁結咽喉,以致脈絡郁阻,肌膜灼腐而為病。此外,咽為胃系之口,是水谷之通道,如《喉科秘訣》所言：“蓋咽者,咽也,咽納水谷也?！毙浩⒊２蛔?運化能力較弱,且乳食不知自節(jié),加之平素嗜食生冷瓜果、辛辣刺激、肥甘厚味、不潔之物,而致食滯中焦,蘊瘀生熱,熱氣上沖,熏蒸喉核,則見喉核腫痛或口臭,《諸病源候論》言：“咽喉者,脾胃之候,氣所上下……熱氣上沖,則咽喉腫痛?！?/p>

(2)痰凝 脾為生痰之源,肺為貯痰之器,咽為痰擾之所?！疤怠钡男纬?究其所因,或小兒肺、脾、腎常不足,肺失治節(jié),不布為痰,脾失健運,聚濕成痰,腎失蒸化,水泛為痰；或調養(yǎng)不當,貪食生冷難化之物[24],脾胃受損,運化無力,水濕內停,蓄積成痰,如《重樓玉鑰》指出“咽主地氣屬脾土,其變動為濕,濕則腫而脹”；或挑食厭食,饑飽失常,多食香膩煎炸肥甘之品,脾胃蘊熱,熱邪循經(jīng)上炎,燔灼咽喉,暗耗陰津,煎熬成痰；或邪熱乘肺,肺胃蘊熱,火熱上蒸,耗氣灼陰,煉液為痰；或情志過極,氣機郁結,氣血津液停積為痰。咽為陽土之官,有喜潤惡濕之特性,痰濕停滯,結于咽喉,凝而不散,發(fā)為壅腫。痰濕既是病理產物,又是繼發(fā)因素?！鞍俨《嘤商底魉睢?痰為陰邪,其性黏稠,澀滯難去,膠著難解,故扁桃體增大質硬,有異物感,痰黏難咯,遷延日久,反復發(fā)作。

(3)瘀血 慢乳蛾多由急乳蛾纏綿日久,反復發(fā)作所致,所謂“久病入絡”“久病必有瘀”。瘀血指血液運行不暢,停留在體內,失去營養(yǎng)和滋潤作用的一種病理產物,同時也是該病發(fā)生發(fā)展的一種致病因素?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“嬰兒者,其肉脆,氣弱血少?！毙合忍旆A賦不足,加之病情反復,臟腑虛弱,正氣易傷,無力運血,血行不暢,瘀滯產生,形成氣虛血瘀[25]；或先有氣滯,由氣滯而致血瘀,壅聚咽喉,故咽干澀不利,刺痛脹痛、喉關暗紅。氣血陰陽,相互依存,血管無氣,必停留而瘀。此外,小兒脾常不足,如過食煎炸厚味,致食滯胃腸,積而化熱；且小兒肝常有余,如學習壓力過大、憂思氣結,氣郁化火,火熱內生,可煎灼血中津液,使血液黏稠而運行不暢成瘀,瘀血留滯于咽核,致咽核腫實增大。

4 虛氣與留滯互為因果

慢性扁桃體炎的形成多由急乳蛾日久,纏綿不愈,再加體質、飲食、社會、環(huán)境、遺傳等因素,導致病情不斷發(fā)展,進而耗氣傷血,損陰傷陽,漸至臟腑虧虛,“虛氣”形成。虛氣失用,則留滯內生。虛氣、留滯是該病的兩個基本病機,虛氣不榮、留滯不通是其發(fā)生的關鍵因素。虛氣不榮使喉核失養(yǎng),不榮則痛；留滯不通使咽核瘀阻腫大,不通則痛。該病具有氣血、陰陽、臟腑等虧損,又有熱毒、痰凝、血瘀之留滯。虛氣與留滯并無固定的先后順序,也無明確的因果關系,虛損易致留滯,留滯更損正氣,同時虛損與留滯又可兼夾并存而為病,這就形成了“虛氣”與“留滯”互為因果,兼夾并存,惡性循環(huán)的病機模式?？傊?慢性扁桃體炎以本虛標實為主,虛氣是疾病發(fā)生發(fā)展的內在因素,為發(fā)病之本；留滯是疾病發(fā)生發(fā)展的直接因素,為發(fā)病之標。

5 小結

本文在中醫(yī)理論的指導下,以“虛氣留滯”理論為創(chuàng)新點探討慢性扁桃體炎的病因病機,認為該病的發(fā)生發(fā)展以虛為本,以滯為標,熱毒為損,痰凝為漸,瘀血為著。氣血、陰陽、臟腑虧虛是發(fā)病的內在基礎,熱毒、痰凝、血瘀是外在因素,內因、外因的共同作用導致該病的發(fā)生,且熱毒、痰凝、瘀血是貫穿于始終的病理產物。此外,該病發(fā)病還涉及社會、環(huán)境、遺傳等多方面因素的交叉影響,因此審機辨證需綜合考慮,只有多領域、多學科人員的協(xié)力合作,才能揭示慢性扁桃體炎“虛氣留滯”理論的科學性。在此可將“補虛消滯”作為其基本治療原則,使虛者補之,滯者消之,從而全面提高慢性扁桃體炎的防治水平。