基于絡(luò)病學(xué)說探討鼻鼽的治則治法及用藥特點(diǎn)

禤達(dá)科,劉元獻(xiàn),李許娜,郭 賽

(廣東省深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳518000)

絡(luò)病學(xué)說是研究絡(luò)病的發(fā)生、發(fā)展、診斷及治療規(guī)律的一門應(yīng)用理論,是對(duì)內(nèi)科雜病理論和臨床實(shí)踐的一大發(fā)展與突破,廣泛用于指導(dǎo)治療多種病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的難治性疾病[1]。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中倡導(dǎo)“絡(luò)以通為用”治法,指出絡(luò)病實(shí)證多以辛味通絡(luò)、藤類通絡(luò)及蟲類通絡(luò)為主,絡(luò)病虛證則以補(bǔ)虛通絡(luò)為法[2],被后世醫(yī)家所尊崇并沿用至今。清·高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸巴ńj(luò)之法各有不同,調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也；下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也；虛者助之使通,無非通之之法也?！眳且詭X[3]總結(jié)歷代醫(yī)家治療絡(luò)病的用藥經(jīng)驗(yàn),將通絡(luò)藥物分為流氣暢絡(luò)藥、化瘀通絡(luò)藥、散結(jié)通絡(luò)藥、祛痰通絡(luò)藥、祛風(fēng)通絡(luò)藥、解毒通絡(luò)藥、榮養(yǎng)絡(luò)脈藥七大類。

鼻鼽發(fā)病,以絡(luò)虛為本,以邪氣、伏邪、痰瘀為標(biāo),絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈不通為其基本病機(jī)。脾肺腎絡(luò)虛,六淫之邪以風(fēng)、寒、濕邪為主,或熱邪乘機(jī)侵襲機(jī)體；絡(luò)虛不榮,機(jī)體衛(wèi)外不固,感邪而發(fā)；久病入絡(luò),絡(luò)脈瘀阻[4]。筆者以“絡(luò)以通為用”治法為基礎(chǔ),以“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”為指導(dǎo),結(jié)合絡(luò)病三大類藥物(即辛味通絡(luò)藥、蟲類通絡(luò)藥、藤類通絡(luò)藥)的用藥特點(diǎn),提出鼻鼽“實(shí)證通絡(luò),虛證補(bǔ)絡(luò),虛實(shí)夾雜通補(bǔ)相宜”的治則治法?，F(xiàn)分別論述治療絡(luò)病三大類藥物的用藥特點(diǎn)及鼻鼽絡(luò)病實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證的不同治法如下。

1 治療絡(luò)病三大類藥物的用藥特點(diǎn)

1.1 辛味通絡(luò)藥 清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“絡(luò)以辛為泄”,并強(qiáng)調(diào)“攻堅(jiān)壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨”“久病在絡(luò),氣血皆窒,當(dāng)辛香緩?fù)ā?開創(chuàng)辛味通絡(luò)大法。通絡(luò)多用辛味藥物,與辛味藥物辛香走竄、能行能散的特點(diǎn),以及由此產(chǎn)生的行氣通絡(luò)的作用有關(guān)。同時(shí),辛味藥多質(zhì)輕而透散,其氣清輕升散,其性趨上,故氣走上焦。如《靈樞·五味論》曰：“辛……其氣走于上焦?！鼻濉堉韭敗饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》曰：“辛與上焦之氣俱行于表陽,則開發(fā)皮腠而汗出?！庇中廖稙榉嗡现?如《靈樞·九針論》曰：“辛入肺?！薄端貑枴の宀厣伞吩唬骸肮市挠?肺欲辛……此五味之所合也?！币虼?辛味藥對(duì)上焦或肺具有較強(qiáng)的選擇性。肺開竅于鼻,鼻鼽病位在鼻竅,上焦所屬,故辛味藥治療鼻鼽有較好的療效。辛味藥功效大體可分為兩方面,一為基礎(chǔ)功效,即能散、能行；一為引申功效,包括辛潤(rùn)、辛化、辛開[5]。郭宇飛等[6]通過藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),傘形科辛味藥如蛇床子素、阿魏酸、積雪草苷、茴香醛、藁本內(nèi)酯、α-細(xì)辛醚等均具有調(diào)節(jié)血管活性、改善血液循環(huán)的作用。

此外,清·尤在涇在《醫(yī)學(xué)讀書記》中提出：“藥無引使則不通病所。”辛味藥味辛善行,無處不到,多具有引經(jīng)報(bào)使的作用,如六經(jīng)常用引經(jīng)藥細(xì)辛、羌活、藁本、白芷、葛根、升麻、川芎、蔓荊子等。因此,在辨明鼻鼽發(fā)生的臟腑、經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上使用引經(jīng)藥,可引方中主藥直達(dá)病所,集中藥力祛邪,從而提高整體療效[7]。

1.2 蟲類通絡(luò)藥 東漢·張仲景在《傷寒雜病論》中首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)法及蟲類搜剔通絡(luò)法。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“邪與氣血混成一所,汗、吐、下無能分其邪……故圣人另辟手眼,以搜剔絡(luò)中混處之邪?！薄懊咳∠x蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通,搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲類?！庇纱丝梢?蟲類藥具有無孔不入、擅于走竄的特點(diǎn),故善通行絡(luò)脈,是活血化瘀通絡(luò)之良藥。對(duì)于隱蔽或深藏于經(jīng)絡(luò)的痰瘀之邪或伏邪,常法難以奏效,需“藉蟲蟻血中搜逐,以攻通邪結(jié)”,尤其對(duì)于慢性非傳染性疾病、久病、疑難病的治療,蟲類通絡(luò)藥臨證應(yīng)用得當(dāng),可起到事半功倍之效。蟲類通絡(luò)藥物基本可分為兩大類：一類為化瘀通絡(luò)藥,常用藥物有水蛭、土鱉蟲、虻蟲等：一類為搜風(fēng)通絡(luò)藥,常用藥物有全蝎、蜈蚣、蟬蛻、蜂房、烏梢蛇、白花蛇等[8]。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),僵蠶所含的蛋白質(zhì)可增加腎上腺皮質(zhì)類激素分泌,起到抗炎、抗過敏的作用[9]。地龍中的谷氨酸、天冬氨酸、亮氨酸等可提高巨噬細(xì)胞功能,促進(jìn)淋巴細(xì)胞分化,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[10]。

1.3 藤類通絡(luò)藥 中醫(yī)擅長(zhǎng)取類比象,藤類盤根錯(cuò)節(jié),纏繞蔓延,四面施展,縱橫交錯(cuò),無所不至,故藤類藥物具有舒展、蔓延之性,且形如絡(luò)脈,故善走經(jīng)絡(luò),善通瘀滯。清·張秉成《本草便讀》云：“凡藤類之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)?！迸蕰韵糩11]對(duì)255味藤類中藥的功能進(jìn)行歸納整理后發(fā)現(xiàn),具有活血功效的藥物106味,占41.6%,具有通絡(luò)功效的藥物58味,占22.7%,可見活血通絡(luò)是藤類藥物的主要功效。對(duì)于某些經(jīng)久不愈或病程纏綿的疾病,常藥收效欠佳,而采用藤類通絡(luò)藥物治療多有奇效。不同的藤類藥物有各自擅長(zhǎng)的功效,如大血藤、海風(fēng)藤等因質(zhì)地厚重,善祛部位較深的絡(luò)道經(jīng)隧間瘀血,活血化瘀之效較強(qiáng),又有祛濕功效；絡(luò)石藤、忍冬藤、大血藤、雷公藤等擅長(zhǎng)清熱解毒；雞血藤、首烏藤既可益氣養(yǎng)血,又可直走絡(luò)道而補(bǔ)虛榮絡(luò),尤其是雞血藤被譽(yù)為“血分之圣藥”。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),雞血藤提取物具有抗血小板聚集、改善血液流變學(xué)、促進(jìn)血液循環(huán)的作用[12]。

2 治則治法

2.1 實(shí)證通絡(luò) 臟腑虛損,衛(wèi)外不固,以風(fēng)寒濕三邪為主的六淫之邪乘機(jī)侵襲機(jī)表,損傷陽絡(luò),衛(wèi)氣郁遏,肺氣郁閉,肅降失職,鼻竅失靈,發(fā)為鼻鼽。

(1)辛散通絡(luò)祛邪 辛味藥具有辛散表邪功效,常用的辛溫解表藥有麻黃、桂枝、紫蘇葉、生姜、香薷、荊芥、細(xì)辛、藁本等,常用的辛涼透表藥有薄荷、桑葉、菊花、葛根、柴胡、升麻等。辛味藥入肺絡(luò),暢達(dá)氣機(jī),肺氣宣降恢復(fù),上焦宣發(fā)衛(wèi)氣,玄府開放,汗出邪祛,鼻竅通靈。國醫(yī)大師晁恩祥教授認(rèn)為鼻鼽的主要病因?yàn)轱L(fēng)邪侵襲,治療強(qiáng)調(diào)從風(fēng)論治,自擬疏風(fēng)通竅湯治療,方中荊芥、防風(fēng)為君藥,二藥合用即荊防散,乃治療風(fēng)病的要藥,可外散風(fēng)邪、內(nèi)行氣血[13]。另有臨床研究表明,中藥辛味嗅素對(duì)鼻腔嗅覺神經(jīng)的反饋調(diào)節(jié)與鼻部癥狀具有顯著的改善作用[14]。

(2)搜風(fēng)通絡(luò)祛邪 隋·巢元方《諸病源候論》指出：“若風(fēng)冷傷于臟腑,而邪氣乘于太陰之經(jīng),其氣蘊(yùn)積于鼻者,則津液壅塞,鼻氣不宣調(diào)?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng),且變化多端,外感鼻鼽常以風(fēng)為先導(dǎo)。風(fēng)邪傷及皮部陽絡(luò),影響衛(wèi)氣功能,易使腠理疏松,玄府張開,氣液外泄,噴嚏頻作。蟲類藥具有較強(qiáng)的祛風(fēng)、息風(fēng)作用,尤其搜風(fēng)最為擅長(zhǎng),如地龍、蜂房、僵蠶、蟬蛻等。針對(duì)經(jīng)久難愈或病程纏綿反復(fù)的鼻鼽,可借蟲類藥搜剔竄透之力,調(diào)暢經(jīng)絡(luò),通和氣血,方能祛除深伏之風(fēng)邪,正所謂“血行風(fēng)自滅”。干祖望教授所創(chuàng)脫敏湯中,蟬蛻疏風(fēng)止癢,地龍通絡(luò)利尿,可通鼻竅、利水濕,同時(shí)具有良好的脫敏作用[15]。

(3)活血化瘀通絡(luò) 葉天士在治療久病時(shí),善用蟲類祛瘀藥物,常用水蛭、土鱉蟲、地龍、僵蠶、全蝎、蠐螬等。鼻鼽病程長(zhǎng)、變化多,歸屬于絡(luò)病學(xué)說“久病”范疇?！熬貌　辈⒎鞘前l(fā)病較久的一類疾病,而是與外感、新病相對(duì)而言[16],屬于久治難愈或不愈的慢性病、難治病、疑難證。久病常法治療不效者多有瘀,血瘀則氣阻,氣滯津停致水濕痰飲形成,痰凝血瘀則絡(luò)脈不通,鼻竅失靈,頻作噴嚏、鼻塞。臨床治療鼻鼽,利用水蛭、地龍、僵蠶、全蝎等蟲類藥的走竄善行之性搜剔絡(luò)脈,絡(luò)中氣血暢通,水谷精微布散三焦,上榮鼻竅,則鼻竅通利。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,地龍具有多種活性作用,臨床應(yīng)用多涉及其活血通絡(luò)功效[17]。李聲岳教授治療變應(yīng)性鼻炎療效顯著,其處方用藥蟬蛻居首位,而地龍的使用頻次僅次于蟬蛻,具有通絡(luò)、平喘、清熱息風(fēng)功效[18]。

需要注意的是,部分通絡(luò)藥屬峻利之品,尤其蟲類藥易耗氣傷陰,須配以“辛藥潤(rùn)之”。“辛潤(rùn)”最早見于《素問·臟氣法時(shí)論》：“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之。開腠理,致津液,通氣也?！泵鳌だ顣r(shí)珍《本草綱目》提出：“寒邪若侵于內(nèi),治應(yīng)以甘熱,佐以辛和苦,以成瀉,以辛苦潤(rùn)。”說明辛味藥具有寓通于補(bǔ)、補(bǔ)而不留瘀、利而不傷正的特點(diǎn)。故蟲類通絡(luò)法中,適當(dāng)加入當(dāng)歸尾、桃仁、肉蓯蓉、鹿角霜等辛潤(rùn)藥物,可使絡(luò)脈通達(dá)而不滯,血絡(luò)濡潤(rùn)而不凝。

2.2 虛證補(bǔ)絡(luò) 鼻鼽內(nèi)因,古代中醫(yī)家多責(zé)之于脾肺腎三臟虛損,以絡(luò)病而論,又以脾絡(luò)失榮、肺絡(luò)氣虛、腎絡(luò)陽虛常見。補(bǔ)虛通絡(luò)法常用于絡(luò)病日久、營衛(wèi)失常、絡(luò)脈失于榮養(yǎng)、臟腑組織失于滲灌的病證。

(1)辛溫通絡(luò)散寒 脾絡(luò)失榮,中焦脾虛胃弱,運(yùn)化失常,氣血生化乏源,脾陽虛衰不能輸布水谷精微而致肺絡(luò)不榮,肺氣不足,則肺失宣降,津液停聚,水濕痰濁久凝鼻部而致鼻鼽。葉天士治療絡(luò)脈久瘀伴中焦陽虛證候時(shí),善用補(bǔ)陽之品,并佐以活血化瘀藥物。故鼻鼽屬脾絡(luò)虛損者,予溫里祛寒的辛味藥治療[19]。此類中藥藥性多屬溫(熱),如常見的附片、干姜、肉桂、人參片等。再合以當(dāng)歸、川芎、柏子仁等活血通絡(luò)之品,將溫陽補(bǔ)虛與化瘀通絡(luò)結(jié)合,脾陽升健,絡(luò)脈暢通,運(yùn)化水谷精微化生氣血,榮養(yǎng)肺絡(luò),肺氣宣降津液,三焦通調(diào),氣機(jī)調(diào)暢,故鼻通、嚏止。鄢寧等[20]認(rèn)為鼻鼽的病機(jī)為內(nèi)有肺氣虛損,外有寒邪侵犯,故治療主張扶肺之陽氣,以排鼻竅寒邪,對(duì)于癥狀較重者,常用細(xì)辛、人參片、麻黃、附片、桂枝、黃芪、生姜等扶肺陽、散虛寒。

(2)蟲藥補(bǔ)益通絡(luò) 腎陽為人體陽氣之根本,具有溫煦機(jī)體、促進(jìn)氣化等作用。若腎絡(luò)陽虛,則氣不歸元,腎失攝納,氣浮于上可致噴嚏頻頻,或氣化不利,水液內(nèi)停,寒水上泛,壅塞鼻竅則涕流不止。施今墨認(rèn)為蟲類藥有填精補(bǔ)髓、祛瘀生新的雙重作用,可治療頑證[21]。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為蟲類藥不僅具有“蟲蟻搜剔”之性,且均含有動(dòng)物異體蛋白,容易被吸收利用,有植物類藥物不能比擬的優(yōu)勢(shì)[22]。對(duì)于腎絡(luò)陽虛、腎氣虧虛的鼻鼽患者可予以蛤蚧、海馬、冬蟲夏草等藥物補(bǔ)益腎中精氣,腎中陰陽互根互用,精氣生、腎納如常則氣不上??；陽氣復(fù),溫化水濕,絡(luò)脈通常,則鼻竅機(jī)靈、嗅涕復(fù)常。此外,在溫補(bǔ)腎陽的同時(shí)可酌情配伍血肉有情之品如鹿角膠、豬羊脊髓、牛脛骨髓等滋填真精,培植人體正氣[22]。唐雪春等[23]根據(jù)成人過敏性鼻炎-哮喘綜合征肺脾兩虛、風(fēng)痰犯肺、肺失宣降的病機(jī)特點(diǎn),提出益氣溫陽、通竅平喘的治療大法,以參蛤蒼龍湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行分期治療,獲顯著療效。

蟲類通絡(luò)藥為血肉有情之品,藥力迅猛,易耗傷氣血,不宜長(zhǎng)期使用,中病即止,且多數(shù)有毒,用量不宜過大,煎煮時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)[24]。如患者服用含有蟲類藥的中藥后出現(xiàn)皮膚瘙癢或頭痛,但癥狀輕微,可能是人體對(duì)動(dòng)物異體蛋白質(zhì)產(chǎn)生的過敏反應(yīng),此時(shí)可加用地膚子、白鮮皮、徐長(zhǎng)卿等中藥抗過敏,或服用抗過敏西藥,嚴(yán)重者立即停藥[25]。對(duì)于首次應(yīng)用蟲類藥物者,建議從小劑量開始,孕婦、年老體弱者慎用。

(3)藤藥養(yǎng)血通絡(luò) 絡(luò)脈分為氣絡(luò)和血絡(luò),氣絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣,血絡(luò)運(yùn)行血液,發(fā)揮“氣主煦之,血主濡之”的正常生理功能。氣絡(luò)有賴血絡(luò)濡養(yǎng)以保證氣絡(luò)溫煦充養(yǎng)、防御護(hù)衛(wèi)、信息傳達(dá)、調(diào)節(jié)控制等功能正常發(fā)揮[26]。肺脾腎氣絡(luò)虛損,津液輸布代謝無力,水液停聚為痰為飲,阻滯氣機(jī),衛(wèi)氣郁遏,治節(jié)失司,氣機(jī)失常,氣不攝津,津液輸布失常,則發(fā)為鼻鼽。藤類藥物作用廣泛且少有散血傷陰之弊,以辛溫通絡(luò)藥治療鼻鼽時(shí)配以藤類養(yǎng)血藥,則血絡(luò)通暢,濡養(yǎng)氣絡(luò),既可助辛藥祛邪外出,又可防辛藥散氣傷陰,一舉兩得。常用藤類養(yǎng)血藥雞血藤祛瘀生新、養(yǎng)血通絡(luò),首烏藤養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),藤類中藥所含的化學(xué)成分以萜類、苯丙素、生物堿和黃酮類為主,具有鎮(zhèn)痛消炎、調(diào)節(jié)免疫、擴(kuò)張血管、抗凝、抗血栓等多重作用[27]。

2.3 虛實(shí)夾雜,通補(bǔ)相宜 清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“在奇脈之結(jié)實(shí)者,古人必用苦辛和芳香,以通脈絡(luò)。其虛者,必辛甘溫補(bǔ),佐以流行脈絡(luò),務(wù)在氣血調(diào)和?！逼娼?jīng)病變因虛實(shí)不同,治絡(luò)方法則有通補(bǔ)之別,這是絡(luò)病通補(bǔ)治法的雛形。葉天士提出“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”,則是對(duì)絡(luò)虛通補(bǔ)治法的補(bǔ)充及完善,對(duì)此,吳以嶺[1]進(jìn)一步釋義為：“予益氣補(bǔ)血,養(yǎng)陰填精,榮養(yǎng)絡(luò)脈之品,以補(bǔ)藥之體作通藥之用,或適當(dāng)配伍通絡(luò)祛滯之品?！北趋l(fā)病基本病因病機(jī)是絡(luò)虛衛(wèi)外不固,六淫之邪侵襲,或痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物阻絡(luò),絡(luò)脈氣血不通,以絡(luò)虛為本,內(nèi)邪外邪為標(biāo),本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜。筆者認(rèn)為,鼻鼽虛實(shí)夾雜者亦可施以通補(bǔ)之法,通補(bǔ)之法能補(bǔ)能潤(rùn)、寓通于補(bǔ)。治療氣絡(luò)虧虛,六淫外邪侵襲或痰濕、瘀血等內(nèi)邪阻絡(luò)時(shí),采用辛味通絡(luò)活血藥(如川芎、紅花、桃仁、當(dāng)歸、赤芍)合用補(bǔ)氣之品(如黃芪、白術(shù)、人參片、黨參片等)；治療瘀血久留致新血不生,引起血絡(luò)、陰絡(luò)虧虛時(shí),以滋陰(養(yǎng)血)之藥為主,如阿膠、熟地黃、枸杞子、白芍、麥冬等,以活血化瘀藥為輔,如牡丹皮、丹參、赤芍、桃仁等；治療絡(luò)失榮養(yǎng),日久不復(fù),正虛無力祛邪時(shí),常用血肉有情之品,如鹿角膠、羊脊髓等,能使精滿正足,正勝邪退。任勤教授從痰瘀論治鼻鼽收效較好,常用蒼耳子散合玉屏風(fēng)散、通竅活血湯加減,善用桃仁、紅花活血化瘀,又以墨旱蓮、紫草滋補(bǔ)肝腎、涼血通絡(luò),防細(xì)辛、蒼耳子等辛溫太過[28]。