肝結(jié)核致肝功能衰竭延誤診斷1例

陳新梅 陳昆迪 陳光武

（1 甘肅省定西市人民醫(yī)院傳染科，甘肅 定西 743000；2 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730030）

肝結(jié)核（hepatic tuberculosis）通常發(fā)病率較低，其臨床癥狀不典型，往往誤診為各類肝臟疾病，如真菌感染等，肝結(jié)核常由于不能正確診斷而耽誤其治療，因而引發(fā)嚴(yán)重的肝功能衰竭，患者病情的進(jìn)展往往發(fā)展很快，甚至導(dǎo)致患者死亡，以下回顧了1例肝結(jié)核致肝衰竭而耽誤治療的病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性，24歲，未婚，理發(fā)師。因乏力、發(fā)熱、黃疸10 d，于2016年12月5日以“黃疸待查”入院?；颊哂谌朐呵?0 d無誘因出現(xiàn)極度乏力、惡心、嘔吐、發(fā)熱，最高體溫39.60 ℃，伴輕咳，無明顯午后低熱，無寒戰(zhàn)，無頭痛及全身關(guān)節(jié)疼痛，自服藥物（具體不詳）上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療8 d，出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢明顯，遂即來我院。入院查體：T39 ℃，其余生命體征正常，步入病房，全身可見片狀、針尖樣皮疹，全身皮膚黏膜、鞏膜重度黃染，上腹部有壓痛。既往體健，無飲酒史，生活規(guī)律。查生化指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶828 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶797 U/L、白蛋白32.50 g/L、總膽紅素234.20 μmol/L、直接膽紅素192.10 μmol/L、總膽汁酸546 mmol/L，余陰性；肝炎病毒標(biāo)志物、梅毒、艾滋病均陰性；血常規(guī)：白細(xì)胞3.28×109/L，血小板87×109/L，余正常；血沉7 mm/h；降鈣素原0.17 ng/mL；尿常規(guī)：膽紅素+++、隱血+++、蛋白++、尿膽原++；肝自身抗體譜陰性；甲胎蛋白正常；腹部超聲：肝實(shí)質(zhì)回聲較粗，脾臟略大，膽腎未見異常。胸部X片未見異常；初步診斷：藥物性肝炎、瘀膽型、重度膽道感染過敏性皮炎。給以保肝、抗感染、對癥治療。其中：抗感染治療左氧氟沙星5 d?；颊哂?016年12月12日（入院后7 d）體溫正常，全身斑片狀脫屑，瘙癢明顯。復(fù)查肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶1962 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶811 U/L、白蛋白30 g/L、總膽紅素235.60 μmol/L、直接膽紅素190.80 μmol/L、總膽汁酸193.70 mmol/L、堿性磷酸酶1392 U/L、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶1752 U/L。血常規(guī)：白細(xì)胞2.83×109/L、紅細(xì)胞3.71×1012/L、血小板98×109/L。繼續(xù)保肝、對癥治療，2016年12月22日（入院后17天）復(fù)查肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶1278.80 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶439 U/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶32 g/L、總膽紅素371.40μmol/L、直接膽紅素311.50 μmol/L、總膽汁酸251 mmol/L、堿性磷酸酶808 mmol/L、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶1412 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞2.56×109/L、紅細(xì)胞3.29×1012/L、血紅蛋白90 g/L、血小板87×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.02×109/L；血凝四項(xiàng)：血漿凝血酶原時(shí)間15.50 s、活化部分凝血酶原時(shí)間50.60 s，凝血酶原時(shí)間比值60%；其他輔助檢查：擬行胸部CT平掃，患者家屬要求上級(jí)醫(yī)院診療，拒絕檢查。當(dāng)時(shí)繼續(xù)診斷：①藥物性肝損害（膽汁淤積型、重度）。②Stevens-Johnson綜合征。③膽道感染。2016年12月24日（第19天）在蘭州市第二人民醫(yī)院查生化指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶660 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶308 U/L、白蛋白28.80 g/、總膽紅素429 μmol/L、直接膽紅素237 μmol/L、總膽汁酸134 mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白27 g/L，余基本正常；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：純紅細(xì)胞再生障礙骨髓象；肝臟MRI顯示肝臟體積明顯增大，彌漫性肝病變，脾大，膽囊萎縮，肝內(nèi)膽管及膽總管纖細(xì)僵硬，不排外硬化型膽管炎。診斷：亞急性肝衰竭、純紅細(xì)胞再生障礙。住院期間患者膽紅素持續(xù)升高，并出現(xiàn)意識(shí)障礙，患者家屬自動(dòng)出院（2017年1月7日），出院后基本放棄治療。

2017年1月14日（發(fā)病第50天左右）患者再次來我院，入院時(shí)患者平車推入，意識(shí)不清，伴發(fā)熱，伴咳嗽，痰少，發(fā)熱無明顯規(guī)律，最高體溫39.00 ℃左右，查肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶402.60 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶573 U/L、白蛋白31.40g/L、總膽紅素757 μmol/L、直接膽紅素479 μmol/l、總膽汁酸164 mmol/L、堿性磷酸酶1464.90 mmol/L、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶817.20 mmol/L、總膽固醇12.63 mmol/L、三酰甘油5.77 mmol/L、淀粉酶422 mmol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞0.79×1012/L、血紅蛋白36 g/L、紅細(xì)胞比容9.50%，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值16.80×109/L、百分比1.46%；余正常；血凝四項(xiàng)：血漿凝血酶原時(shí)間14.10 s、活化部分凝血活酶時(shí)間46.90 s、凝血酶原時(shí)間比值60%；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：急性骨髓抑制；腫瘤標(biāo)志物：AFP正常、CA125 44.20 U/mL、CA199 159.30 U/mL、CA50＞180 U/mL；治療上予以還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、白蛋白、血漿、熊去氧膽酸等治療。2017年2月10日復(fù)查生化指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶114.10U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶80 U/L、白蛋白35.90g/L、總膽紅素105.80 μmol/L、直接膽紅素83.10μmol/L、總膽汁酸17 mmol/L、堿性磷酸酶623 mmol/L、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶398 mmol/L、余均正常；期間總膽紅素最高達(dá)811 μmol/L、直接膽紅素695.50 μmol/L，存在電解質(zhì)紊亂，血紅蛋白波動(dòng)在30～80 g/L，胱抑素C波動(dòng)在1.20～1.40 mg/L，C反應(yīng)蛋白波動(dòng)在10～20 ng/mL。2017年2月18日（住院35 d后復(fù)查）再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴陰囊不適，泌尿系B超提示右側(cè)附睪體積增大，回聲不均，考慮炎性改變，其余正常，予以抗感染治療，持續(xù)發(fā)熱。2017年2月27日胸部CT平時(shí)提示雙肺亞急性血播型肺結(jié)核，結(jié)核桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn)133.90 pg/mL，血沉17 mm/h，上腹部CT平掃提示肝體積較大，肝彌漫性病變，遂予以“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素”行抗結(jié)核治療。2017年3月10日肝功能：白蛋白31 g/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶36 U/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶64.30 U/L、總膽紅素26.50 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板正常、紅細(xì)胞2.08×1012/L、血紅蛋白68 g/L。2017年3月15日病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪情況：2017年6月17日患者復(fù)查肝功正常，血凝四項(xiàng)正常，血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物正常。最后診斷：①急性血行播散型肺結(jié)核。②肝結(jié)核(彌漫性）。③附睪結(jié)核。④急性造血功能抑制。

2 討 論

肝結(jié)核是全身栗粒性結(jié)核的一部分，較為少見，大多數(shù)肝臟結(jié)核性病變起病緩慢、隱匿，臨床表現(xiàn)各異，不典型，常被其他疾病所掩蓋。資料報(bào)道有以臍周痛、發(fā)熱為主要表現(xiàn)的，有以右上腹痛為臨床表現(xiàn)的，有以右下腹痛為主要表現(xiàn)的，有以肝功能損害為主要表現(xiàn)的，還有以腹脹、多漿膜腔積液為主要表現(xiàn)的[1-2]。最常見的體征為肝臟腫大，質(zhì)中，可有觸痛，近半數(shù)者脾腫大，而黃疸較少見[2-4]。少數(shù)患者可伴有腹水、肺膿腫、肝性腦病、消化道出血等[3-6]。腹部CT或MRI檢查，表現(xiàn)為肝臟結(jié)節(jié)或彌漫性病變，增強(qiáng)后可強(qiáng)化，或有鈣化表現(xiàn)；病理活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為肉芽腫性炎。因缺乏特異性的臨床癥狀和影像學(xué)特征，該疾病難與其他肝臟疾病相鑒別，容易造成漏診、誤診[7-9]。

該患者延誤診斷考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①病史：患者既往無肝病病史，本次發(fā)病期間有明確服用中草藥湯劑病史，且中草藥成分不單一，部分患者口服中草藥后會(huì)出現(xiàn)不同程度肝損害，少數(shù)病例可進(jìn)展為肝功能衰竭。②癥狀、體征：患者發(fā)熱，伴全身皮疹及皮損，最高體溫39.5 ℃以上，多考慮藥物過敏性皮疹及皮疹合并感染，因肝病患者免疫功能低下，同時(shí)也不排除其他感染性疾病致發(fā)熱、皮疹，經(jīng)抗感染、保肝、退黃、免疫調(diào)節(jié)等綜合治療后患者病情有所改善，體溫下降，皮疹消退，黃疸下降。③肝損害：患者在停止使用所有肝損害藥物，并進(jìn)行保肝、退黃的基礎(chǔ)上，肝損進(jìn)行性加重，黃疸短期內(nèi)明顯升高，同時(shí)膽汁酸也升高，故黃疸表現(xiàn)為以膽汁淤積為主。④極重度貧血：患者治療期間出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降，血紅蛋白最低為26 g/L，無活動(dòng)性出血，兩次骨髓檢查均提示：骨髓移植。貧血使患者病情加重，使我們對患者治療出現(xiàn)新的棘手的問題，增加了治療的難度，同時(shí)使我們的臨床思維更加混亂。⑤影像學(xué)檢查：入院后胸片未見異常；腹部B超顯示肝實(shí)質(zhì)回聲較粗，脾臟略大，胰腺回聲增粗，膽腎未見明顯異常。一方面我們的臨床思維局限，且肝結(jié)核缺乏特異性臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，未考慮到肝結(jié)核；另一方面患者入院后檢查不夠全面，治療期間未復(fù)查胸片及胸部CT，開始治療期間僅做腹部超聲，未作腹部MRI或CT。⑥思維：患者病程期間，除黃疸外，一直伴有發(fā)熱，對于發(fā)熱患者，應(yīng)首先考慮到感染性發(fā)熱，其中結(jié)核感染為感染性發(fā)熱的范疇，在早期住院期間沒有做結(jié)核感染的相關(guān)檢查，直到后來胸部CT提示：雙肺血播結(jié)核病灶后，繼查結(jié)核桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn)、血沉等相關(guān)檢查，符合結(jié)核診斷。

因此，臨床醫(yī)師對發(fā)熱、肝衰竭的患者，我們在考慮肝衰竭病因的同時(shí)，不應(yīng)該因嚴(yán)重病情掩蓋其他的臨床癥狀、體征，如發(fā)熱的原因，在面對每一位重癥患者，應(yīng)盡可能用一元論來解釋病情的演變，不能厚此薄彼，也不能疏忽每一個(gè)能搜集到的臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查等病史資料，以完善的臨床理論為基礎(chǔ)，認(rèn)真分析每一項(xiàng)所獲得的臨床資料，拓寬臨床思維，做到精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療。