血液透析患者血鈣濃度的調(diào)查分析和護理

郭秀蝶 張亞真* 鄭雅娟 林晨芳 吳群

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院血液透析室 福建 漳州 363000）

鈣磷代謝紊亂是尿毒癥患者常見的電解質(zhì)代謝異常。鈣離子具有許多的生理功能，包括維持細胞膜的完整性、神經(jīng)肌肉興奮性、骨代謝、血液凝固等[1]。尿毒癥患者由于腎臟排泄和內(nèi)分泌功能的改變會引起一系列的礦物質(zhì)代謝紊亂，包括鈣磷代謝紊亂。做好透析患者鈣磷代謝的診療是透析患者慢性病管理的重要內(nèi)容[2]。透析患者高磷血癥十分常見，有關(guān)高磷的治療研究較多。但是相對而言對鈣的代謝紊亂重視程度較小。本研究的目的為單中心回顧性分析血液透析患者血鈣濃度，以及鈣代謝紊亂的相關(guān)診療和護理，選擇福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院血透室2019年5月血液透析266例患者為研究對象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文為回顧性研究，調(diào)查福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院的維持性透析患者資料。漳州市醫(yī)院現(xiàn)有兩個血透室：龍文分院血透室（門診血透室）和漳州市醫(yī)院總院血透室。血透室建立有完成的透析病歷記錄，龍文分院血透室尚有透析信息系統(tǒng)記錄患者相關(guān)資料。透析室病歷資料和透析信息系統(tǒng)記錄包括：患者姓名、性別、年齡、原發(fā)疾病的診斷、透析齡、血管通路的使用情況、血液透析的透析治療單、所有實驗室檢查以及其他輔助檢查資料。其中龍文分院血透室僅僅接收穩(wěn)定的維持性血液透析患者。根據(jù)2010年版《血液凈化標準操作規(guī)程》，維持性血液透析患者定期接受的實驗室檢查項目包括：肝功能、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、PTH等。本文回顧性分析分析2019年5月維持性血透患者電解質(zhì)檢查結(jié)果，分析血鈣濃度，并計算低鈣和高鈣血癥的比例，并回顧性分析其診療和護理措施。

2019年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院血透室，共有血液透析器104臺（貝朗血液透析機100臺、費森尤斯血液透析機4臺）。共有330例患者接受維持性血液透析治療，其中267例患者電解質(zhì)檢查，本研究納入患者266例。其中男性158例，女性108例，年齡13～88歲平均年齡51.13歲。原發(fā)疾病包括：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎、ANCA相關(guān)小血管炎、多囊腎病、梗阻性腎病等。

266例患者接受血液透析治療，其中190例血液透析治療每周3次，76例患者每周血液透析治療2次。透析器為威高F14透析器（聚砜膜透析器、膜表面積為1.40 m2）、費森尤斯F6透析器（聚砜膜透析器、膜表面積為1.50 m2）、東麗130透析器（濕膜透析器、膜表面積為1.30 m2），碳酸鹽透析，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～300 mL/min。透析液采用康盛生物科技有限公司的A液和B粉。透析液含鈣離子濃度為1.5 mmol/L。

1.2 患者的入選標準 入選患者必須同時符合以下條件：①2019年5月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院血透室接受維持性血液透析治療的患者。②2019年5月接受電解質(zhì)檢查的患者。

1.3 收集資料和信息 查詢透析室的病歷資料和透析信息系統(tǒng)，納入的資料和變量包括患者姓名、年齡、性別、血液透析治療的頻次、血流量、透析器、透析機、透析液等）、實驗室檢查（血液透析前的總鈣水平）、透析齡等。

1.4 血液標本采集的方法 血液透析前的采血：在血液透析治療前，在抗凝劑使用前抽血，護士從內(nèi)瘺的靜脈端空針采血。采集深靜脈置管患者標本時，避免血液標本被肝素封管溶液等稀釋。血液透析后采血：要求在透析即將結(jié)束時完成，將透析液設(shè)置為旁路，血流仍以正常速度運轉(zhuǎn)3～5 min后，從血路管任何部位抽取血標本。

1.5 高鈣血癥和低鈣血癥的定義 根據(jù)我院生化報告推薦的血清總鈣的正常水平為2.10～2.70 mmol/L，因此高鈣血癥的定義為，血清總鈣＞2.70 mmol/L。低鈣血癥的定義為血清總鈣＜2.10 mmol/L。

1.6 鈣達標率的計算 依據(jù)KDIGO的指南，推薦血液透析患者鈣目標值為2.10～2.50 mmol/L，計算本透析中心鈣達標率。由于本中心實驗室檢查的正常值與指南推薦的鈣目標值不一致，因此同時計算低鈣血癥和高鈣血癥的患病率。

1.7 收集信息 收集患者使用的鈣制劑用藥信息，包括藥品、劑量、用法。收集患者使用維生素D制劑的用藥信息，包括使用制劑的種類、劑量、用法。收集患者使用其他可能影響血鈣濃度藥物的信息，包括西那卡塞、開同等。

1.8 調(diào)查人數(shù) 調(diào)查血透室患者自行購買鈣制劑的人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者的鈣濃度 266例維持性血液透析患者的鈣濃度為1.51～2.87 mmol/L，平均值為2.08 mmol/L。僅有1例患者有高鈣血癥（鈣濃度2.87 mmol/L），高鈣的患病率為0.40%，146例患者伴有低鈣血癥（1.51～2.10 mmol/L）低鈣血癥的患病率為54.89%。低鈣血癥患者中，16例（6.01%）患者血鈣低于1.80 mmol/L，68例患者血鈣2.00～2.10 mmol/L。血鈣最低的患者，為一女性患者接受甲狀旁腺切除手術(shù)后的患者。

2.2 有可能影響鈣濃度的藥物使用情況

2.2.1 鈣制劑的使用情況，選擇的是醋酸鈣和碳酸鈣。

2.2.2 維生素D制劑的使用情況，選擇的是骨化三醇膠丸，初始劑量為0.25 μg/d，每周3次，頻率最高為每2天一次，每隔2～4周調(diào)整一次劑量。

2.2.3 西那卡塞的使用情況，整片吞服，起始劑量為每日25 mg，根據(jù)患者耐受情況，每2～4周調(diào)整一次劑量，最大劑量為每日75 mg。

2.2.4 開同（復(fù)方α酮酸片，規(guī)格：630 mg×100片）的使用情況，每日3次，每次4片，餐中服。

2.3 低鈣血癥的診療和護理

2.3.1 飲食宣教 患者可以通過食物補充鈣，含鈣豐富的食物包括奶類食品、堅果、海產(chǎn)品、豆類、深綠色的蔬菜等。但是維持性透析患者除了需要糾正低鈣血癥外，尚需控制磷的攝入和鉀的攝入，因此限制了通過食物補鈣的途徑[3]。海產(chǎn)品和堅果類，含磷量也相對較高，綠色蔬菜含鉀量較高，豆類食品中也有含磷較高[4]。

2.3.2 口服鈣制劑 含鈣的制劑包括無機鈣（碳酸鈣、醋酸鈣、氯化鈣、磷酸鈣和無機鈣）和有機鈣（葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣、天門冬氨酸鈣）[5]。鈣制劑的用法為睡前直接吞服鈣片。而對于需要降磷的腎友們，餐中嚼服鈣片，促使食物中的磷最大程度的與鈣劑結(jié)合，生成磷酸鈣，增加腸道中磷的排出[6]。碳酸鈣：規(guī)格：600 mg×100片，每日1次，每次1片。

2.3.3 口服維生素D制劑 尿毒癥患者由于維生素D在腎臟1羥化功能障礙，因此選擇口服的維生素D制劑為1，25（OH）D3。服用方法為睡前頓服，每周口服2～3次。

2.3.4 其他 含鈣制劑：開同為慢性腎衰患者的常用藥物，其中每片開同含鈣50 mg。

2.3.5 靜脈補鈣 嚴重的低鈣血癥可以靜脈補鈣，但是靜脈補鈣是必須注意鈣劑外滲可引起嚴重的不良反應(yīng)，靜脈補鈣中必須經(jīng)過足夠的稀釋，輸液過程中密切觀察，避免輸液外滲[7]。

2.3.6 西那卡塞治療中低鈣防治 服用西那卡塞（規(guī)格：25 mg×10片，用法：整片吞服，起始劑量為每日25 mg，根據(jù)患者耐受情況，每2～4周調(diào)整一次劑量，最大劑量為每日75 mg）期間，定期監(jiān)測（1～2周復(fù)查一次）電解質(zhì)，避免血鈣低于2.10 mmol/L，即使補充鈣劑。

2.3.7 心理護理干預(yù) 詳細向患者介紹疾病治療期間可能會出現(xiàn)的不良癥狀，讓其做好心理準備，同時穩(wěn)定患者情緒，避免過度緊張，及時補鈣后癥狀會好轉(zhuǎn)，若是情緒過于激動，可能出現(xiàn)呼吸頻率加快的情況，加重低鈣癥狀，甚至引起呼吸性堿中毒，部分患者可能出現(xiàn)血鈣濃度下降不明顯，而有明顯抽搐表現(xiàn)，需判斷是否是癔癥，遵醫(yī)囑予以安慰劑。

2.3.8 疼痛護理干預(yù) 疼痛屬于人體第五大生命體征，低鈣血癥引起的手足抽搐會導(dǎo)致肌肉疼痛，注意抽搐發(fā)作時，不得強行拉直，需緩慢揉搓按摩，配合局部熱敷的方式緩解疼痛。

2.4 高鈣血癥的診療和護理

2.4.1 高鈣危象的患者需要住院急診處理。

2.4.2 其他高鈣患者首選是病因分析。血液透析患者最常見的高鈣血癥原因是由于口服鈣制劑、維生素D制劑有可能引起高鈣血癥。如果及時停用鈣制劑、含鈣藥物以及維生素D制劑后，仍持續(xù)高鈣的患者，需要接受相關(guān)檢查，排查有無其他原因引起的高鈣血癥，包括惡性腫瘤[8]。

2.4.3 常規(guī)透析液血鈣濃度1.50 mmol/L較生理的鈣離子濃度高，必要時可以使用低鈣透析液。

2.4.4 高鈣可以增強洋地黃類藥物的毒性，因此如伴有高鈣血癥患者，需及時停用洋地黃類藥物。

2.5 血鈣濃度的監(jiān)測

2.5.1 按照SOP要求維持性血液透析患者每月復(fù)查電解質(zhì)一次。

2.5.2 使用羅蓋全治療以及應(yīng)用鈣劑治療的患者每2周監(jiān)測電解質(zhì)一次。

2.6 調(diào)查266例患者，其中3例有自行購買鈣制劑口服。

2.7 飲食護理干預(yù) 高鈣血癥患者，要選擇維生素、蛋白質(zhì)、熱量較高且容易消化的低鈣食物，針對性制訂飲食方案，減少高鈣食品的攝入，如木耳、海帶、松子、蝦、蛋黃以及牛奶等，多喝水，少吃多餐，有惡心癥狀者，予以止吐劑，適當吃一些陳皮、話梅等開胃食品，多吃新鮮蔬果，順時針按摩腹部，適當下床活動。

2.8 心理護理干預(yù) 大部分患者都有便秘、腹脹、疼痛等不適癥狀，要多予以關(guān)心鼓勵，家屬盡量陪伴在身邊，滿足患者的合理需求。

2.9 藥物護理干預(yù) 應(yīng)用藥物前，向患者詳細介紹藥物的使用方法、頻次、療程以及用藥后需要注意的事項、可能出現(xiàn)的癥狀，減輕患者心理壓力。

3 討論

本篇回顧性分析調(diào)查本中心接受維持性血液透析治療患者的低鈣血癥和高鈣血癥的患病率分別為54.89%和0.38%，鈣的達標率為44.74%。目前本中心，33.46%口服鈣劑治療，9.40%患者口服維生素D3制劑治療，3.76%使用西那卡塞治療。

本組報道的患者低鈣血癥患病率較高，尿毒癥患者的低鈣與維生素D3在腎臟的羥化障礙以及25羥化的維生素D3從尿液的排出有關(guān)。低鈣血癥可以通過口服活性維生素D3和鈣制劑糾正。但是尿毒癥患者的補鈣可能帶來一定的不良反應(yīng)，包括：①低鈣是刺激甲狀旁腺激素分泌的強因子，對于PTH低于正常上限2倍的患者來說，糾正低鈣血癥后進一步減少對甲狀旁腺的刺激，降低骨轉(zhuǎn)運。②高鈣血癥以及過高鈣磷乘積增加轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生率。更多的流行病學(xué)研究支持高鈣血癥增加死亡的危險。糾正低鈣時，需要避免醫(yī)源性的高鈣血癥。因此，根據(jù)2017年的KDIGO指南，不推薦常規(guī)糾正低鈣血癥。補鈣治療強調(diào)個體化治療，對于輕癥無癥狀的低鈣血癥，可以不用藥物糾正，觀察隨診。本中心的調(diào)查中，僅有1例高鈣血癥的患者，與本中心使用鈣劑和羅蓋全較少有關(guān)，合理用藥，避免醫(yī)源性高鈣血癥。

口服補充鈣制劑分為無機鈣和有機鈣，其中無機鈣的含鈣量高，溶解度低，需要胃酸溶解。而有機鈣的含鈣量低，溶解度高，不需胃酸溶解。碳酸鈣和醋酸鈣為常用的口服鈣劑。碳酸鈣含鈣為40%，含鈣量最高，為臨床常用的鈣制劑。但是碳酸鈣的口服吸收率為23%，醋酸鈣的含鈣為25%，口服吸收率為32%。單純補鈣的角度上來說，碳酸鈣優(yōu)于醋酸鈣，但是如果鈣制劑作為磷結(jié)合劑使用，每克鈣制劑結(jié)合的磷，碳酸鈣和醋酸鈣未分別為39 mg和45 mg。因此選用醋酸鈣作為磷結(jié)合劑，能減少鈣劑的攝入，減少低鈣血癥的發(fā)生率。選用鈣制劑時，應(yīng)該根據(jù)其臨床目的挑選不同的藥物。

在護理工作中，注意指導(dǎo)患者用藥。鈣制劑的正確用法為，睡前直接吞服鈣片。但是如果鈣制劑作為磷結(jié)合劑時，餐中嚼服鈣片，促使食物中的磷最大程度的與鈣劑結(jié)合。羅蓋全的用法也是睡前口服。除了鈣制劑以外，尚有其他含鈣的藥物，其中開同一片含鈣50 mg，開同的常規(guī)用量為每日12～15片，如長期服用每日口服的該為600～750 mg。因此口服開同時，需要加強鈣的檢測，避免醫(yī)源性高鈣血癥[9]。鈣制劑作為非處方用藥，患者可自行購買服用。尿毒癥患者常伴有骨頭酸痛的癥狀，患者容易受廣告的誤導(dǎo)，自行補鈣治療。因此還需加強宣教，告知患者避免過度補鈣。

目前本中心使用的透析液鈣離子濃度為1.50 mmol/L。根據(jù)指南的推薦透析液鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L。對于高鈣或使用羅蓋全沖擊治療的患者，可以選用鈣離子濃度較低的透析液。阮孟英等人在《不同鈣離子濃度透析液對尿毒癥患者預(yù)后的影響》[10]的研究中，選擇60例尿毒癥患者為研究對象，分為低鈣組（透析液鈣離子濃度為1.25 mmol/L）、中鈣組（透析液鈣離子濃度為1.50 mmol/L）、高鈣組（透析液鈣離子濃度為1.75 mmol/L），結(jié)果發(fā)現(xiàn)1.25 mmol/L鈣離子濃度透析液對患者透析并發(fā)癥發(fā)生率較低，2年內(nèi)生存率較高，預(yù)后較好。

對于尿毒癥患者的電解質(zhì)代謝紊亂，高磷血癥、高鉀血癥受到的關(guān)注較多。但是對于高鈣的關(guān)注相對較少，而高鈣血癥與透析患者的病死率相關(guān)。這點并未受到患者的重視，反而不少患者受到廣告的影響，對低鈣多度關(guān)注，甚至認為補鈣無害，隨意購買鈣制劑。

本研究顯示盡管維持性透析患者中，低鈣血癥患病率高，但是多數(shù)患者無癥狀，可以不用藥物糾正。經(jīng)過控制口服鈣制劑和維生素D制劑的應(yīng)用，有效避免醫(yī)源性高鈣血癥。鈣制劑在透析患者中的應(yīng)用包括低鈣血癥和糾正高磷血癥。不同的治療目的，不同的用藥方法。在護理診療工作中，合理用藥并積極宣教，避免高鈣血癥。