何東亮,艾 宙,米建平
(1.廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510405; 2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院,廣東 珠海 519015;3.廣東省中醫(yī)院二沙島分院,廣東 廣州 510105)
周圍性面癱(周圍性面神經(jīng)麻痹)是臨床常見病,是莖乳孔內(nèi)急性非化膿性面神經(jīng)炎所致, 以突發(fā)性一側(cè)面部表情肌群運動功能障礙為主癥[1]。臨床上大部分患者1個月內(nèi)可被治愈,少部分患者經(jīng)治療3個月后,仍遺留部分面部表情肌運動功能障礙,如不能蹙額紋、眼瞼閉合不全、鼓腮漏氣及口角歪斜等,屬面癱后遺癥[2]。面癱后遺癥影響患者外貌和面部正常生理功能,嚴重降低患者生活質(zhì)量,對患者造成嚴重的心理負擔。
現(xiàn)代醫(yī)學對周圍性面癱病因和發(fā)病機制有寒冷刺激、缺血、免疫反應(yīng)和病毒感染等多種學說,面癱發(fā)展至后遺癥期,患者多已嘗試了各種不同的治療措施,此時多種治療方法均難取得明顯的療效,西醫(yī)可采用肉毒毒素矯正治療、面神經(jīng)減壓術(shù)和面神經(jīng)吻合術(shù)等治療,但仍不可避免留下不同程度的后遺癥,且風險較高[3]。周圍性面癱應(yīng)用針灸療法治療已有悠久的歷史,也是世界衛(wèi)生組織認定的64種針灸適應(yīng)癥之一[4],臨床上運用針灸治療周圍性面癱操作簡便、療效顯著和無副作用,在臨床上受到廣泛重視。筆者受國內(nèi)著名針灸學家左常波教授“調(diào)氣、調(diào)血、調(diào)經(jīng)筋、治神”——“三調(diào)一治”觀點的啟發(fā),運用刺絡(luò)放血配合解結(jié)針法治療周圍性面癱后遺癥取得滿意的療效,遂整理成文供同道批評指正。
周圍性面癱,即中醫(yī)之“口僻”病,《靈樞》稱之為“口喎”“僻”“卒口僻”,病因主要有內(nèi)因和外因兩個方面。歷代醫(yī)家將“口僻”歸入風門中,認為本病多由風邪侵襲所致,如《諸病源候論》所言:“風邪入足陽明、手太陽之經(jīng)”導致“口喎”“高巔之上,惟風可到”,可見風邪為主要病因。風為陽邪,其性輕揚開泄,易襲陽位,人體的頭面部為人體的陽位,且風行善行數(shù)變,因此頭面部極易被風邪入侵?!帮L為百病之長”,寒、熱和濕邪等均可依附于風邪入侵人體。《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊, 其氣必虛”,疾病多由于人體或局部正氣不足,從而被外邪入侵所致,面癱亦是如此。當人體正氣不足、脈絡(luò)空虛和衛(wèi)外不固之時,因生活起居不慎,坐臥當風,風邪趁虛而入,致使面部氣血痹阻,經(jīng)絡(luò)不通,面部筋肉失去濡養(yǎng),縱緩不收,從而發(fā)為面癱。面癱日久不愈,經(jīng)絡(luò)不通,氣血瘀滯,產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物壅滯經(jīng)絡(luò),氣血無以榮養(yǎng)顏面肌肉,使得面癱更是難治。筆者運用刺絡(luò)放血“調(diào)血”直接排出局部惡血邪氣,使經(jīng)脈氣血流通,運用解結(jié)針法“調(diào)經(jīng)筋”疏通經(jīng)絡(luò),二者合用使邪氣去、經(jīng)絡(luò)通,可有效促進周圍性面癱后遺癥的恢復(fù)。
刺血療法應(yīng)用廣泛、歷史悠久,其起源可追溯至石器時代[5],在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便對其有了諸多論述,如《靈樞·宜針》篇曰:“病在經(jīng)絡(luò)痼痹者,取其鋒針”?!鹅`樞·九針十二原》有云:“宛陳則除之”?!鹅`樞·夭壽剛?cè)帷菲唬骸熬帽圆蝗ド碚撸暺溲j(luò),盡出其血”。中醫(yī)學認為,刺絡(luò)放血可直接排出局部邪氣惡血,使脈道通利,氣血得以運行濡養(yǎng)機體,正如《靈樞·官針》所言:“刺絡(luò)者,刺小絡(luò)之血脈也……,以逐邪氣而來血氣”。
周圍性面癱本因外邪入侵經(jīng)絡(luò),致使面部經(jīng)絡(luò)痹阻而發(fā),面癱后遺癥病程遷延,邪困日久,“久病必瘀”“久病入絡(luò)”,瘀血邪氣阻塞經(jīng)絡(luò),使氣血無法運行、患處局部失去濡養(yǎng),必導致面癱遷延難愈。面癱后遺癥多屬風痰阻絡(luò),久病必瘀,風痰瘀血膠著壅滯于經(jīng)脈之中,此時應(yīng)用尋常方法治療難以取得療效。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“病在血,調(diào)之絡(luò)”“菀陳則除之者,出惡血也”“凡治病先去其血,然后瀉有余補不足”的理論,在相關(guān)區(qū)域?qū)ふ茵鼋j(luò)點刺放血,可使有形之邪盡出而立起沉疴痼疾[6],正如楊維杰所言:“祛一分瘀血,存一分生機”。左常波教授認為刺絡(luò)放血除了可調(diào)血之外,還有調(diào)氣的作用,放血過程中,氣隨血出,可起到調(diào)氣的作用,面癱因風邪致病,于局部刺絡(luò)放血,可使邪隨血出而正氣得復(fù),即中醫(yī)所言:“治風先治血,血行風自滅”。
現(xiàn)代醫(yī)學研究成果認為,刺絡(luò)放血可降低全血粘度,改善血液流變學指標,影響纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng),降低血漿中D-2聚體和纖維蛋白原的含量,改善局部血液循環(huán);可使腦動脈血流速度增快,明顯減低血管阻力,加快血液循環(huán),增加局部組織的氧供[7];可調(diào)節(jié)炎癥因子表達,減輕炎癥反應(yīng)[8];促進炎癥滲出物及致痛物質(zhì)的排出,恢復(fù)微循環(huán)的動態(tài)平衡,減少病理產(chǎn)物的堆積[9];并可通過神經(jīng)-體液的綜合調(diào)節(jié)而影響神經(jīng)肌肉的功能[10]。以上環(huán)節(jié)可改善面部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)和促進病理產(chǎn)物排出,從而改善面部氧供、增強神經(jīng)組織營養(yǎng),促進周圍性面癱的恢復(fù)。
刺絡(luò)放血所刺的是“絡(luò)脈”,《靈樞·脈度》曰:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò)”,絡(luò)脈又可分為陽絡(luò)和陰絡(luò),《素問·經(jīng)絡(luò)論》中有載:“陰絡(luò)之色應(yīng)其經(jīng),陽絡(luò)之色變無常”;《靈樞·百病始生》曰:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血,陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”。陽絡(luò)是指在表的絡(luò)脈,陰絡(luò)是指在里的絡(luò)脈。左常波教授將刺絡(luò)放血分為陽絡(luò)刺血和陰絡(luò)刺血,陽絡(luò)刺血又可細分為大絡(luò)刺血和微絡(luò)刺血[11]。筆者在治療面癱后遺癥時所采用的主要是患側(cè)口腔頰粘膜微絡(luò)刺血。操作者雙手戴無菌手套,囑患者張嘴,用押手輔助暴露患側(cè)頰粘膜,在頰粘膜上尋找表淺的、迂曲或增高的細小血管,找到微絡(luò)后,選取其中血管怒張或顏色瘀青最明顯的2~3個點,予局部常規(guī)消毒后,用0.80 mm×38 mm一次性無菌注射針頭快速垂直將其刺破,注意只將血管刺破即可,不宜刺入過深,深度約0.5 mm,然后囑患者做鼓氣動作,加速瘀血流出,待瘀血流盡后,囑患者吐出瘀血,并用生理鹽水漱口3遍。
“結(jié)”為凝聚、聚合和連接之意,《說文解字》中曰:“結(jié),締也;締,結(jié)未解也”,《靈樞·刺節(jié)真邪》有云:“一經(jīng)上實下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng),令之不通”,橫絡(luò)之“結(jié)”即邪氣壅聚或長期慢性損傷導致經(jīng)筋及其周圍的組織粘連、攣縮,從而出現(xiàn)的結(jié)節(jié)、條索等病理產(chǎn)物[12]。面癱因外邪入侵壅滯經(jīng)絡(luò)致病,邪氣壅滯日久即形成結(jié)節(jié),阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運行,影響面癱的恢復(fù)?!敖饨Y(jié)”即解開繩索之意, 關(guān)于“解結(jié)”,《靈樞·刺節(jié)真邪》亦有記載:“視而瀉之,此所謂解結(jié)也”“然后視其病,脈淖澤者刺而平之,堅緊者破而散之,氣下乃止,此所謂以解結(jié)者也”?!敖饨Y(jié)”可使結(jié)節(jié)消散、經(jīng)絡(luò)通暢,氣血流通濡養(yǎng)經(jīng)脈,則疾病可漸趨康復(fù)。解結(jié)針法是左常波教授在鉆研傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋學說、現(xiàn)代解剖學及軟組織外科學的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的一種針刺方法?,F(xiàn)代醫(yī)學研究表明解結(jié)針法可松解粘連的軟組織、放松肌筋膜、改善局部血液循環(huán)、提高新陳代謝、加快炎癥吸收和促進組織恢復(fù),但目前現(xiàn)代醫(yī)學對解結(jié)針法的理解還比較淺薄,尚需進一步對其機理進行研究和探討[13]。
患者取平臥位,操作者站于患者頭頂側(cè),雙手分別于兩側(cè)頸部、面部及顳部循經(jīng)切按,雙側(cè)對比,尋找圓形或條索狀的結(jié)節(jié),按壓時患者可有明顯的酸痛感,即為病理性結(jié)節(jié)。找到結(jié)節(jié)后,用押手拇指按壓固定解結(jié),刺手持0.20 mm×25 mm毫針,于結(jié)節(jié)前約0.5寸處下針,向結(jié)節(jié)中心方向緩慢進針,當針下有刺中包膜感時快速刺破,此為解結(jié)針法取效的關(guān)鍵。刺破結(jié)節(jié)時,結(jié)節(jié)局部??沙霈F(xiàn)明顯抽動,此為壅滯的經(jīng)氣傾瀉而過的表現(xiàn),結(jié)節(jié)也會隨之變軟或消失;若無明顯抽動感,可將針退于皮下,再重復(fù)刺破結(jié)節(jié)2~3次,若仍無抽動,亦不必強求,留針30 min,可使經(jīng)氣緩慢流通。
循行于面部的經(jīng)絡(luò)主要有手足陽明經(jīng)、手足少陽經(jīng)和手足太陽經(jīng),“經(jīng)脈所過,主治所及”,循頭面部經(jīng)絡(luò)循行路線兩側(cè)對比查找,結(jié)節(jié)多分布于患側(cè)翳風、頰車、牽正、顴髎、迎香與魚腰等穴位附近。面部表情肌一般起源于骨或筋膜,止于皮膚,收縮時牽動皮膚,使面部呈現(xiàn)各種表情,表情肌由面神經(jīng)支配,且都緊靠各肌后緣,這些肌肉高度分化、相互交錯掩蓋,使其間神經(jīng)支多向牽扯,故面肌的非正常活動或損傷可影響面神經(jīng)的恢復(fù)[14]。
結(jié)節(jié)的出現(xiàn)主要是阻礙經(jīng)氣運行,卡壓局部神經(jīng)、血管和肌肉,影響血液循環(huán)和神經(jīng)恢復(fù),并可使肌肉板滯,導致聯(lián)帶運動的出現(xiàn)。翳風穴屬手少陽三焦經(jīng)穴,主治口眼歪斜,是莖乳孔的體表投影,而莖乳孔是骨性面神經(jīng)管出口[15],此處形成結(jié)節(jié)可壓迫面神經(jīng),延緩面神經(jīng)恢復(fù)。《靈樞·經(jīng)筋》有云:“足之陽明,手之太陽,筋急則口目為僻”,頰車為足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴,可傳輸胃經(jīng)精微物質(zhì)上行頭部,榮養(yǎng)頭面,穴內(nèi)分布有咬肌、面神經(jīng)頰支,此處出現(xiàn)橫絡(luò)結(jié)節(jié),使口眼歪斜,并阻礙氣血上行濡養(yǎng)頭面,影響面神經(jīng)的恢復(fù);顴髎穴為手少陽太陽之會,足三陽經(jīng)筋交會于此,能調(diào)整經(jīng)筋網(wǎng)絡(luò)循環(huán)部位的氣血,有祛風解痙之效,為治療面癱要穴,穴下分布有咬肌、顴大肌、橫動靜脈分支、面神經(jīng)顴支及眶下神經(jīng)[16],此處出現(xiàn)結(jié)節(jié),可壓迫局部神經(jīng)、血管及肌肉,影響面癱的恢復(fù)。《諸病源候論》曰:“風邪入于足陽明、手太陽之經(jīng)……,故使口喎僻”,迎香穴為手足陽明之會,有通調(diào)氣血、舒筋活絡(luò)和驅(qū)邪散滯的作用,可恢復(fù)面部受阻經(jīng)絡(luò)的正常功能[17],穴下分布有面動脈及面靜脈分支、眶下神經(jīng)、面神經(jīng)頰支和顴支吻合叢。魚腰穴、牽正穴為經(jīng)外奇穴,主治口眼歪斜,魚腰穴在眼輪匝肌中,布有額動靜脈外側(cè)支和眶上神經(jīng)、面神經(jīng)的分支;牽正穴位于咬肌上,下有面神經(jīng)頰支通過。于這些筋結(jié)點行解結(jié)針法,可松解局部組織痙攣、粘連,解除對局部神經(jīng)血管的卡壓,改善血液循環(huán),促進神經(jīng)修復(fù),有利于面癱后遺癥的恢復(fù)。周圍性面癱后遺癥患者結(jié)節(jié)多見于患側(cè),但也有出現(xiàn)于健側(cè),針刺健側(cè)即《靈樞》“九刺法”之巨刺法,《靈樞·官針》曰:“巨刺者,左取右,右取左”,研究表明面癱針刺健側(cè)與患側(cè)均有效,巨刺痊愈率甚至優(yōu)于患側(cè)針刺[18],因此解結(jié)不必拘泥于患側(cè)。
張某,女性,41歲,2019年10月14日初診,主訴:“左側(cè)口眼歪斜3月余”。患者2019年6月16日晨起出現(xiàn)左側(cè)口眼歪斜,左眼閉合不全,迎風流淚、漱口漏水,不能做示齒、鼓腮和皺眉等動作,遂至當?shù)蒯t(yī)院住院治療,癥狀無好轉(zhuǎn),出院后持續(xù)行針灸治療,癥狀緩解不明顯。癥見:不能皺鼻、示齒,輕微抬眉,左眼閉合不全,眼裂約3 mm,迎風流淚,進餐左側(cè)頰布挾食,左側(cè)面部發(fā)緊、麻木,自覺左側(cè)舌頭味覺減退,左耳聽力下降,納可,眠差、難以入睡、易醒、多夢,二便調(diào)。舌暗紅,苔薄白,脈浮。查體:左側(cè)頰粘膜可見明顯迂曲紫暗瘀絡(luò),左側(cè)翳風穴、顴髎穴、迎香穴和魚腰穴附近可觸及陽性筋結(jié)點。治療:左側(cè)頰粘膜瘀絡(luò)點刺放血,1周2次;陽性筋結(jié)點施以解結(jié)針法,隔日1次。12月6日復(fù)診,癥見:能明顯抬眉、皺鼻、示齒,左眼可閉合,面部發(fā)緊明顯好轉(zhuǎn),無迎風流淚、進餐挾食、味覺減退和聽力下降等不適,納眠可,二便調(diào)。
按語:此患者平素體虛,脈絡(luò)空虛,風邪趁虛而入阻滯經(jīng)絡(luò),發(fā)為面癱。面癱日久,風邪未除,久病必瘀,風邪、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)則面癱纏綿難愈;氣虛,氣血不和,則見難以入睡、易醒,舌暗紅、苔薄白和脈浮均為氣虛血滯之象。予頰粘膜刺絡(luò)放血直接排除瘀血邪氣,再配合解結(jié)針法疏通經(jīng)絡(luò),二者合用使經(jīng)絡(luò)通暢,逐病氣而來血氣,氣血得以濡養(yǎng)面部則面癱可治。
蘇某,女,43歲,2019年11月20日初診,主訴:“左側(cè)口眼歪斜6月余”,患者于2019年4月27日突發(fā)左側(cè)口眼歪斜,曾于5月1—19日、10月20—30日在我院神經(jīng)科住院綜合治療,未完全恢復(fù),癥見:左側(cè)口眼歪斜,倒錯,閉目尚可,力度欠佳,能輕微抬眉、皺鼻和示齒,鼓腮漏氣,左側(cè)鼻唇溝變深,左側(cè)額部、顴部發(fā)緊僵硬感,閉眼時左側(cè)口角顴面肌肉聯(lián)帶運動,偶有左下眼瞼不自主抽搐,焦慮,納可,眠差,難以入睡,二便調(diào)。舌暗紅,苔薄黃,脈弦細。查體:左側(cè)頰黏膜可見散在表淺細小血絡(luò),左側(cè)面部顴髎穴、迎香穴、四白穴和太陽穴附近可觸及陽性筋結(jié)點。治療:左側(cè)頰黏膜微絡(luò)點刺放血,1周2次;面部陽性筋結(jié)點施以解結(jié)針法,并配合體針針刺雙側(cè)合谷、太沖,隔日1次,每次留針30 min。治療1周后左側(cè)面部發(fā)緊、僵硬感明顯緩解,12月18日復(fù)診,癥見輕度抬眉,能明顯皺鼻、示齒,面部無明顯發(fā)緊感,閉眼時聯(lián)帶運動減輕,無眼瞼抽搐,納眠可,二便調(diào)。
按語:患者面癱日久,風痰瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),面部經(jīng)絡(luò)不通,氣血無以榮養(yǎng)面部肌肉,致使面部肌肉萎縮、板滯,因此有左側(cè)顴面部緊繃僵硬感,并出現(xiàn)聯(lián)帶運動;面部肌肉板滯日久,健側(cè)為患側(cè)所牽引,從而出現(xiàn)倒錯;外邪阻滯,壅遏經(jīng)絡(luò),虛風內(nèi)動,故見面肌痙攣。予局部刺絡(luò)放血并配合解結(jié)針法,以驅(qū)逐瘀血邪氣,并使經(jīng)絡(luò)通暢,經(jīng)絡(luò)通才能氣至病所。面部肌肉得氣血濡養(yǎng),恢復(fù)彈性,則面部僵硬感、聯(lián)帶運動和倒錯等可消;經(jīng)絡(luò)通暢,氣血充盈,虛風自熄,則面肌痙攣可除。患者面癱久不愈,影響日常生活及容貌,故情緒焦慮影響睡眠,予針刺四關(guān)穴以疏肝解郁、行氣活血。諸法合用,共奏祛風通絡(luò)、活血行氣之功效。
面癱后遺癥損壞患者容貌,降低患者生活質(zhì)量,給患者帶來巨大的精神壓力,臨床上常規(guī)的治療方法治療時間長,而且療效不佳?!懊}絡(luò)空虛,邪氣入侵使經(jīng)絡(luò)不通”是面癱的主要病機,“久病必瘀”,瘀血邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)則面癱難愈,常規(guī)治療方法均難取效。根據(jù)左常波教授“三調(diào)一治”思想,于患處局部刺絡(luò)放血“調(diào)血”,以驅(qū)邪外出;再配合面部解結(jié)“調(diào)經(jīng)筋”,以疏通經(jīng)絡(luò);再辨證取穴“調(diào)氣”,以增強療效,使經(jīng)絡(luò)通、氣血足,則能取得不錯的療效。刺絡(luò)放血結(jié)合解結(jié)針法治療周圍性面癱后遺癥取穴少、針對性強、安全無副作用、方法易掌握和療效確切。但解結(jié)針法對操作者手感要求較高,需要多加練習才能準確觸摸到結(jié)節(jié),且結(jié)節(jié)針法刺激較普通針刺要強,需與患者做好溝通,避免不必要的糾紛。希望此法能在臨床中推廣應(yīng)用,不只是周圍性面癱后遺癥,也可靈活應(yīng)用于其他疾病的治療中,能更好地用于減輕患者的痛苦。