體外循環(huán)帶瓣管道及夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)配合

楊東平

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116044）

主動(dòng)脈夾層是最常見的主動(dòng)脈疾病之一。分類：Ⅰ型為主動(dòng)脈夾層累積范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈；Ⅱ型為主動(dòng)脈夾層累積范圍僅限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型為主動(dòng)脈夾層累積范圍到降主動(dòng)脈，ⅢA未累及腹主動(dòng)脈，ⅢB累及腹主動(dòng)脈[1]。主動(dòng)脈夾層由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真假兩腔分離的狀態(tài)[2]。該疾病在臨床較為少見，發(fā)病率每年為1/10萬～1/20萬，好發(fā)年齡是50～70歲，男女比例為（2～3）∶1[3]。有65%～70%的患者在急性期死于心肌梗死、心律失常等，故早期診斷和治療非常必要。

1 病 因

①高血壓：高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致主動(dòng)脈夾層者占比較高，可達(dá)70%～80%，患者因動(dòng)脈壁長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，彈力纖維常發(fā)生囊性變性或壞死，最終導(dǎo)致夾層形成。②損傷：醫(yī)源性損傷、嚴(yán)重外傷均可引起主動(dòng)脈峽部撕裂，導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層。③先天血管畸形：如先天性主動(dòng)脈縮窄所繼發(fā)的高血壓或者主動(dòng)脈瓣二瓣化。④Ehlers-Danlos綜合征（皮膚彈性過度綜合征）、結(jié)締組織病、馬方綜合征、Erdheim中層壞死或Behcet病等也可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層。⑤主動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠、梅毒、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈粥樣硬化、心內(nèi)膜炎等也可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層。

2 臨床表現(xiàn)

①疼痛：多數(shù)患者突發(fā)疼痛，常見于胸背部，也可發(fā)生于前胸、腹部（B型）、肩胛間區(qū)（A型）和背部，且疼痛呈刀割或撕裂樣，往往難以忍受。②高血壓：大部分患者可伴有高血壓?；颊咭騽⊥炊市菘嗣?，如面色蒼白、心率加速，但血壓常不低甚至增高。③心血管癥狀：發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要原因是夾層血腫累及主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)或影響瓣葉的支撐，脈壓增寬，可突然在主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)典型的舒張期吹風(fēng)樣雜音。急性主動(dòng)脈瓣反流主要原因是主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞，常見于頸、肱或股動(dòng)脈，可引起心力衰竭，脈壓改變（表現(xiàn)為一側(cè)脈搏減弱或消失），可有心包摩擦音，胸腔積液。④臟器和肢體缺血表現(xiàn)為動(dòng)脈夾層累及肢體動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈、脊髓供血時(shí)出現(xiàn)的下肢缺血、腎臟缺血、截癱等臨床癥狀。

3 臨床常用檢查

①心電圖：無特異改變。當(dāng)病變累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，1/3的患者心電圖表現(xiàn)正常，其余可出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改變。②超聲心動(dòng)圖：診斷升主動(dòng)脈夾層的價(jià)值較大，且能識(shí)別心包積血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和胸腔積血等并發(fā)癥。③胸部X線片檢查：胸部X線示上縱隔或主動(dòng)脈弓影增大，主動(dòng)脈外形不規(guī)則，有局部隆起。④CT檢查：通過增強(qiáng)CT掃描可顯示真、假腔和其大小以及內(nèi)臟動(dòng)脈位置，同時(shí)還可了解假腔內(nèi)血栓情況。⑤主動(dòng)脈造影術(shù)：常規(guī)檢查方法，對(duì)B型主動(dòng)脈夾層分離的診斷較準(zhǔn)確，但對(duì)A型病變?cè)\斷價(jià)值小。⑥磁共振成像：是診斷該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。⑦血管內(nèi)超聲：屬侵入性檢查，有一定的危險(xiǎn)性，臨床并不常用。血管內(nèi)超聲可直接從主動(dòng)脈腔內(nèi)觀察管壁的結(jié)構(gòu)，能準(zhǔn)確識(shí)別其病理變化。對(duì)動(dòng)脈夾層分離診斷的敏感性和特異性接近100%。⑧血常規(guī)和尿常規(guī)檢查：可有C反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕中度增高。膽紅素和乳酸脫氫酶輕度升高，可出現(xiàn)溶血性貧血和黃疸。尿中可有紅細(xì)胞，甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重鏈濃度增加，可作為診斷主動(dòng)脈夾層分離的生化指標(biāo)。

4 臨床分型

①Debakey分型：根據(jù)破口位置、夾層累及范圍可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3個(gè)類型。Ⅰ型：破口位于主動(dòng)脈瓣上5 cm內(nèi)，近端累及主動(dòng)脈瓣，遠(yuǎn)端累及主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，甚至達(dá)髂動(dòng)脈；Ⅱ型：破口位置與Ⅰ型相同，夾層僅限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型：破口位于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)2～5 cm，遠(yuǎn)端可累及至髂動(dòng)脈。②Stanford分型：根據(jù)手術(shù)的需要分為A型、B型兩種。A型：適用于急診外科手術(shù)，破口位于升主動(dòng)脈；B型：可先實(shí)施內(nèi)科治療再行開放手術(shù)或腔內(nèi)治療，夾層病變局限于腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈[4-5]。

5 手術(shù)適應(yīng)證

①A型主動(dòng)脈夾層為防止急性A型夾層破裂或惡化，應(yīng)盡早手術(shù)治療，慢性期患者經(jīng)觀察病情變化往往也需手術(shù)治療，根據(jù)不同的病變采用不同的手術(shù)方式（升主動(dòng)脈置換、Bentall手術(shù)、Sun式手術(shù)等）。②B型主動(dòng)脈夾層血管腔內(nèi)技術(shù)及支架材料不斷發(fā)展，B型主動(dòng)脈夾層更多的使用覆膜支架隔絕，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、病死率低，尤其適用于高齡及全身情況差無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)治療者，目前已成為復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。

6 術(shù)前準(zhǔn)備

①麻醉方式：氣管插管全身麻醉+低溫體外循環(huán)。②體位：仰臥位、胸下縱行墊一扁枕。③手術(shù)切口：胸骨正中切口、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈插管、右側(cè)股動(dòng)脈插管。④用物準(zhǔn)備。敷料：剖包、體外衣（5）、體外中包、中單（4）2個(gè)、繃帶1條。器械：體外器械、體外特殊、阻斷鉗1包、后顱凹牽開器、線圈。一次性物品準(zhǔn)備：一次性吸引器頭，23#刀片、11#刀片各1枚，明膠海綿2包，28#、32#胸腔引流管各1枚，燈把手2個(gè)，光源型電刀1個(gè)，一次性敷料10 cm×40 cm 1個(gè)，10 cm×10 cm 2個(gè)，大保護(hù)膜30 cm×40 cm 2片，胸骨鋼絲1個(gè)，骨蠟1個(gè)。另備20 mL注射器針頭，帶子1包，大小鈦夾若干，訂皮器，無菌畫線筆，電燒筆，冠狀動(dòng)脈灌注管，沖洗球，手套若干?？p線：各號(hào)編織縫線若干，2/0ET202D若干等。

7 手術(shù)步驟

①消毒鋪單：用0.5%碘伏消毒2次，打開一折的小敷布覆蓋會(huì)陰處，1個(gè)1/2中單鋪腿下，橫開1個(gè)1/2中單在腿下，3個(gè)1/2開中單分別鋪于頭側(cè)和身體兩側(cè)，縱向打開1中單橫蓋在腹部，3個(gè)1/2開小敷布分別鋪于切口兩側(cè)，近側(cè)股動(dòng)脈，胸部切口及腹股溝切口處分別貼皮膚保護(hù)膜，剖被，頭側(cè)縱向1中單橫開，1/2開中單鋪大升降臺(tái)。②連接各種物品：燈把，電刀，吸引器，貼清潔片。切口一：右鎖骨下動(dòng)脈插管。右鎖骨下開橫口約8 cm分離皮下直至顯露腋動(dòng)脈，后顱凹牽開器撐開充分顯露血管，分離周圍組織，不保留的小血管用大鈦夾夾閉，保留的分支血管7號(hào)線360°套線蚊鉗夾線尾備用，分離至插管足夠的長(zhǎng)度后，探查動(dòng)脈情況，評(píng)估是否可以使用動(dòng)脈兩端套帶，近心端套管備阻斷，蚊鉗夾線尾。右腋動(dòng)脈兩端上阻斷鉗左手鑷子右手尖刀橫向劃開動(dòng)脈至所需插管寬度動(dòng)脈管尾端夾阻斷鉗，迅速插入動(dòng)脈插管到需要的深度，近心端套管收緊，蚊鉗固定，10#線結(jié)扎，角針7#線縫扎固定，用紗布堵住動(dòng)脈插管，動(dòng)脈插管尾端阻斷鉗緩慢松開，排氣接動(dòng)脈管準(zhǔn)備體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)。切口二：右股動(dòng)脈插管按動(dòng)脈走行縱向切口，其余同上。動(dòng)脈插管標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量＜50 kg使用20號(hào)管，體質(zhì)量在50～60 kg使用22號(hào)管，體質(zhì)量＞60 kg使用24號(hào)管。作胸骨正中切口，大刀切皮，分離皮下組織，電刀止血并切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達(dá)胸骨后，解剖劍突及分離胸骨后間隙，用大組織剪刀剪胸骨角，用胸骨鋸縱行將胸骨鋸開。骨膜用電刀止血，胸骨用骨蠟止血。打開心包，同時(shí)通知體外循環(huán)麻醉師給肝素。分離過程中需要套帶的血管：右無名靜脈，需套帶蚊鉗夾線尾備用；頭臂干靜脈，需套帶蚊鉗夾線尾備用；左頸總靜脈，需套帶蚊鉗夾線尾備用；左鎖骨下靜脈，需套帶蚊鉗夾線尾備用。充分顯露后：在右心房縫合腔房管荷包，在左心室縫合逆灌管荷包，在左心房縫合左心管荷包。插管順序：腔房靜脈插管—尖刀—7寸鉗—腔房管—1#絲線固定；逆灌管插管—尖刀—7寸鉗—逆灌管—1#絲線固定；左心插管—尖刀—7寸鉗—左心管—1#絲線固定。阻斷鉗在夾層瘤體上方小心阻斷，再分別阻斷頭臂干、左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈，連接各種管道開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)，全身血液肝素化。③分離主動(dòng)脈周圍組織，出血點(diǎn)鈦夾夾閉止血，組織剪剪開夾層瘤體，懸吊線懸吊主動(dòng)脈壁，并逐步清理淤血及血栓，剪至夾層的血管內(nèi)壁，一般在冠狀動(dòng)脈開口上方，保留血管外壁如累積動(dòng)脈瓣需一并剪掉，大量生理鹽水沖洗清理殘余血栓及組織碎屑，測(cè)量主動(dòng)脈瓣大小，按需選擇合適型號(hào)的帶瓣管道，片拉鉤拉開主動(dòng)脈內(nèi)壁，長(zhǎng)針持夾持換瓣線依次縫于主動(dòng)脈瓣環(huán)上，尾線在線圈上按順序依次排開，縫好后用短針持將瓣環(huán)上的線再縫于人工瓣環(huán)上，全部縫線整理拉直后將人工瓣送于瓣環(huán)內(nèi)，確認(rèn)著床到位，在直視下確認(rèn)人工瓣膜未阻塞左、右冠狀動(dòng)脈口后，按縫線順序依次打結(jié)，打結(jié)時(shí)為醫(yī)師手上打水增加打結(jié)順滑度，最后經(jīng)檢查確定左、右冠狀動(dòng)脈開口通暢。徹底沖洗人工瓣膜上下的主動(dòng)脈和左室（同臺(tái)下護(hù)士清點(diǎn)換瓣線數(shù)目）。④帶瓣管道剪至所需長(zhǎng)度，畫線筆標(biāo)記左、右冠狀動(dòng)脈開口位置后，用電燒筆標(biāo)記為中心燒開一個(gè)大小約0.5 cm圓孔，5/0滑線雙頭針2針分別連續(xù)縫合再造左、右冠狀動(dòng)脈入口，縫合完畢后逆灌管灌注帶瓣管道，末端縱夾7寸一把，橫夾9寸一把用來封閉管道至一定壓力用于測(cè)試瓣膜功能。⑤體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)逐漸停自體循環(huán)，打開主動(dòng)脈阻斷鉗，沿升主動(dòng)脈向上依次斷開頭臂干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓，直至吻合部位，清理多于組織及主動(dòng)脈內(nèi)壁，準(zhǔn)備做全弓置換及遠(yuǎn)端象鼻支架術(shù)。⑥打開型號(hào)合適的遠(yuǎn)端象鼻支架（一般選擇26號(hào)為常用）從主動(dòng)脈弓斷端的遠(yuǎn)心端插入支架，直至血管支架上的人工血管與末端與動(dòng)脈吻合口邊緣平齊，撤掉支架備吻合，主動(dòng)脈弓部選擇合適型號(hào)的四分叉血管（一般選擇24、26號(hào)），不做吻合的1支人工血管末端保留0.5 cm處剪斷，1#絲線結(jié)扎，1/2的4/0滑線殘端縫和關(guān)閉，其余3支分別根據(jù)各自吻合至人工主動(dòng)脈的長(zhǎng)度剪斷多余血管即可。擺正人工主動(dòng)脈血管的角度及位置準(zhǔn)備吻合。遠(yuǎn)端支架的人工血管作為新血管作為內(nèi)壁，降主動(dòng)脈作為外壁共同與人工主動(dòng)脈用3/0滑線作連續(xù)吻合。其余3支左鎖骨下，左頸總，右頭臂干觀察血流后，用顯微持針器夾持5/0或者6/0滑線連續(xù)吻合。⑦吻合依次順序：主動(dòng)脈瓣（換瓣線），左、右冠狀動(dòng)脈再造（5/0雙頭針滑線），遠(yuǎn)端支架與人工主動(dòng)脈吻合（3/0雙頭針滑線），左鎖骨下與人工主動(dòng)脈吻合（5/0或者6/0雙頭針滑線），左頸總與人工主動(dòng)脈吻合（5/0或者6/0雙頭針滑線），右頭臂干與人工主動(dòng)脈吻合（5/0或者6/0雙頭針滑線），人工血管與帶瓣管道末端吻合（4/0雙頭針滑線）。⑧吻合完畢后用20 mL針頭插在人工升主動(dòng)脈最高點(diǎn)排氣，體外輔助循環(huán)開始復(fù)跳，開始使用與體溫相近的溫水幫助復(fù)溫，備除顫器。⑨擴(kuò)張的血管外壁包裹人工血管用4/0雙頭針滑線連續(xù)縫合至包裹嚴(yán)密松緊適度，尖刀打開右心房頂與血管外壁連續(xù)縫合在一起，使右心房和包裹的血管外壁形成一個(gè)新腔，包裹完畢，檢查有無出血，如吻合口針眼出血使用相應(yīng)大小的滑線加針。充分反復(fù)止血，轉(zhuǎn)機(jī)輔助下依次拔管：逆灌管（1/2反針4/0滑線），左心管（1/2的4/0滑線），腔房管（1/2的4/0滑線），腋動(dòng)脈（5/0雙頭針滑線），股動(dòng)脈（5/0雙頭針滑線）。心臟功能恢復(fù)，體溫上升，情況允許通知麻醉師給魚精蛋白對(duì)抗血液肝素化。

8 術(shù)后處理

檢查有無出血，清點(diǎn)紗布，用0.5%碘伏消毒皮膚，電刀擴(kuò)口，角針7#縫2針，放入引流管左縱隔（粗），右心包（細(xì)）。再次檢查無出血后縫胸骨鋼絲，若有出血，大圓針絲線縫鋼絲眼止血，清點(diǎn)器械及紗布縫針，1#可吸收線關(guān)切口，4/0可吸收線縫皮，腋動(dòng)脈和股動(dòng)脈用0#可吸收關(guān)口，訂皮器訂皮，碘伏消毒，吸引器吸引引流管檢查心包及縱隔有無出血后接好引流瓶，最后用一次性敷料覆蓋切口。

9 注意事項(xiàng)

①心臟手術(shù)為一類切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌操作。②手術(shù)切口深而多，注意縫針及紗布的清點(diǎn)。③術(shù)中精細(xì)顯微器械注意關(guān)節(jié)、螺母及尖端的完整性。④注意小件一次性物品的完整和清點(diǎn)。⑤注意清理血管內(nèi)壁的血栓和組織碎屑要徹底，以免形遺留在血管內(nèi)形成新的血栓隱患[8-9]。