認知行為治療在失眠障礙患者中的應用進展

李 琰 白春杰

（1 大連大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116001；2 內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院護理部，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

睡眠障礙中以失眠障礙最為常見。隨著人們生活節(jié)奏的加快、工作壓力的加大，失眠的發(fā)生率不斷上升[1]。作為一種慢性疾病，失眠障礙會嚴重損害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量[2]。近年來，許多學者開始重視失眠患者的干預及治療。目前，失眠的治療方法主要包括藥物治療和認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）。藥物治療雖然能夠使失眠癥狀得到較好的改善，但由于可能會給患者帶來成癮、戒斷、耐受性以及白天功能失調(diào)等癥狀，主要在短期內(nèi)使用。《中國失眠障礙診斷和治療指南》推薦將CBT作為失眠治療的一線療法。該方法是一種新興的心理學治療方法，強調(diào)以患者為中心，對患者生理、心理、情緒以及社會功能進行全身心的治療，進而改善疾病癥狀，提高其生活質(zhì)量。CBT自提出以來，已用于預防和治療精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心理護理等領域。本文通過查閱國內(nèi)外相關文獻，了解認知行為治療的分類，掌握其應用范圍、效果、優(yōu)勢及不足，以期為CBT在失眠患者中的應用提供參考。

1 概述

1.1 失眠障礙的概述 失眠障礙是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙，給患者的身心造成很大的影響，導致記憶力、注意力水平下降，認知功能下降[3-4]，心血管等疾病的發(fā)生風險及跌倒的發(fā)生風險增加[5]，降低了患者的生活質(zhì)量[6]，進而導致醫(yī)療保健資源消耗增多、工作效率低下[7]。因此，對失眠障礙患者進行及時有效的治療非常重要。目前，主要根據(jù)國際睡眠障礙分類第3版進行失眠障礙的診斷。失眠障礙的治療包括心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療和綜合治療。其中心理治療已成為治療失眠障礙的首選方法，其中最常用的是CBT。

1.2 CBT的概述 CBT是一組通過改變思維、信念和行為來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。在醫(yī)護人員與患者建立良好醫(yī)患關系的基礎上，通過指導患者較好的理解病情、提高患者應對技巧，以減少壓力并提高社會功能，即幫助患者理解外來困擾的因素、回顧并重新評估不利心理、提升其應對技巧。CBT有3個主要進化期：①行為治療，1950—1970年。②認知治療，1960—1980年。③CBT，1980年后期至今。CBT是將認知療法、行為療法互相融合、整合的一種新型心理治療方法，內(nèi)容包括睡眠衛(wèi)生教育、認知療法、睡眠限制、刺激控制、松弛療法、矛盾意向、多模式療法、催眠療法和音樂療法等，目前已被廣泛應用于臨床多種疾病的治療中。近年來，出現(xiàn)了團體認知行為治療（group cognitive behavioral therapy，G-CBT）、互聯(lián)網(wǎng)認知行為治療（internet-based cognitive behavioral therapy，I-CBT）和遠程交互式認知行為治療（remote-interactive cognitive behavioral therapy，R-CBT），使CBT在臨床中的應用更為靈活。

2 臨床應用

2.1 面對面CBT的臨床應用 面對面CBT即CBT是失眠非藥物治療的金標準，臨床上常用于各種原因引起失眠的治療。CBT能夠改善患者的失眠嚴重程度指數(shù)、睡眠效率和總睡眠時間等，其中對睡眠連續(xù)性最為有效，對原發(fā)性失眠和共病性失眠效果均較好。多項研究對CBT進行了系統(tǒng)性回顧分析和Meta分析，結果發(fā)現(xiàn)CBT在原發(fā)性和共病性失眠至少與藥物治療一樣有效。美國醫(yī)師協(xié)會指南推薦面對面CBT為失眠癥的一線治療方法[6]。雖然面對面CBT能夠有效治療失眠，并推薦將其作為失眠治療的一線療法，但存在費用昂貴、過程復雜、經(jīng)濟效益低下、缺乏合格的治療師等問題[7]。

2.2 G-CBT的臨床應用 與其他治療方法相比，CBT具有復雜、費時、昂貴等特點。此外，失眠患者對CBT的高需求和供不應求的矛盾阻礙了CBT在失眠治療中的廣泛應用。近年來，衍生出了G-CBT和I-CBT等方法，這些方法在治療失眠障礙方面均被證明具有有效和省時的特點。G-CBT是指在團體情境下利用CBT特定的認知技術和行為技術，引導團體成員產(chǎn)生認知、情緒、行為方面的改變，進而達到治療效果。目前，隨著失眠患者的增多，對CBT的需求日益增加，而治療師相對匱乏，越來越多的治療師將目光投向G-CBT。徐蓮蓮等[8]研究結果顯示，與口服佐匹克隆比較，G-CBT在改善原發(fā)性失眠患者睡眠質(zhì)量方面的療效更好?？梢?，G-CBT在失眠障礙患者中的應用已取得較好的療效，且具有省時、省力等優(yōu)點[9]。

2.3 I-CBT的臨床應用 盡管CBT取得了較好的療效，已作為失眠治療的一線療法，但對于多數(shù)失眠障礙患者來說，進行CBT并不容易?？紤]到失眠障礙患者數(shù)量眾多、需求增加，隨著計算機和互聯(lián)網(wǎng)的普及，I-CBT可突破時間和空間的限制以更加靈活的方式應用，且成本較低，可統(tǒng)一而規(guī)范的為失眠障礙患者提供治療，無論是治療師參與或者完全自助方式均被證實有效，同時對于存在合并癥的失眠患者仍可獲益[9]。

2.4 R-CBT的臨床應用 由于交通不便導致患者治療依從性差、脫失率高，加之缺乏專業(yè)治療師及網(wǎng)絡化的方案尚未成熟等原因，有學者提出了R-CBT方式，即利用手機遠程給予患者發(fā)送治療信息、語音通話、收集睡眠日志、評估其療效等，也可利用微信等聊天軟件與患者進行交互式溝通，及時解答患者的疑問。近年來，R-CBT已應用于失眠障礙患者的臨床治療中。R-CBT能提高睡眠效率、增加總睡眠時間、縮短覺醒時間，早期聯(lián)合藥物治療能迅速緩解失眠癥狀，撤藥后療效持續(xù)穩(wěn)定，可有效降低治療的脫失率[10-17]。

3 CBT的臨床展望

3.1 提高醫(yī)護人員對臨床患者心理干預的認知 既往醫(yī)護人員對臨床患者的關注較多集中于疾病的治療與預后方面，注重患者的病情觀察，卻很少關注其心理問題。而心理干預直接影響患者的預后及生活質(zhì)量。其中，CBT是臨床上最常用的心理治療方法。因此，提高醫(yī)護人員對臨床患者的CBT意識，對于縮短患者的住院時間、提高患者的生活質(zhì)量及改善預后方面意義重大。

3.2 國外CBT的臨床應用 CBT由國外學者提出，在國外已被廣泛應用。在我國，CBT現(xiàn)處于起步階段，在臨床患者中應用相對較少。筆者認為，應借鑒國外CBT相關研究的優(yōu)勢，了解其應用的不足，以便更快的提出適合我國國情、切實適合我國臨床患者的CBT方法，以改善患者的生活質(zhì)量和提高滿意度。綜上所述，心理問題作為影響臨床睡眠障礙患者疾病預后和生活質(zhì)量的重要影響因素，醫(yī)護人員應給予足夠的重視。CBT作為失眠障礙患者的一線治療方案，國內(nèi)外研究者已對其進行了諸多的研究，建議參考CBT研究的最新進展，并結合患者的具體情況，對臨床患者進行針對性干預，從而保證患者獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務。