小兒熱性驚厥的診治進展

粟順概

南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣西南寧 530299

臨床將嬰幼兒時期神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育正常，明確沒有無熱驚厥史，同時未曾發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染，但癥狀符合驚厥表現(xiàn)的患兒歸為小兒熱性驚厥確診病例。臨床診斷需注意排除因顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或顱內(nèi)感染所引發(fā)的抽搐現(xiàn)象[1]。小兒熱性驚厥后續(xù)診治工作對時效性有較高要求，因此開展積極、高效的小兒熱性驚厥診治研究，對此類疾病患兒的預(yù)后影響深遠[2-3]。該文主要就小兒熱性驚厥的病因、診斷與治療內(nèi)容展開討論，將其綜述于一文，旨在綜合臨床就該癥的診治觀點，為后續(xù)相關(guān)研究總結(jié)經(jīng)驗，提升臨床小兒熱性驚厥疾病的確診率與治愈率。

1 小兒熱性驚厥之病因

影響小兒熱性驚厥病發(fā)的原因有多種，其中感染、遺傳、血液離子水平等屬于主要影響因素[4-5]。楊艷娥等[6]就伴流感病毒A 感染的熱性驚厥患兒行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)病毒感染者最高體溫高于未感染者，驚厥開始前的持續(xù)發(fā)熱時間短于未感染者。還有研究指出[7]，首次熱性驚厥發(fā)病者的血漿鐵蛋白表達水平較之對照組更低；血清中較低的鎂、鈣離子表達水平可能是致小兒熱性驚厥發(fā)病的影響因素。

2 小兒熱性驚厥之診斷

小兒熱性驚厥多于發(fā)熱后12 h 內(nèi)發(fā)作，多數(shù)患兒可見全身強直陣攣或陣攣性發(fā)病，只有少數(shù)患兒表現(xiàn)為失張力或強直性發(fā)病。一般小兒熱性驚厥疾病發(fā)作時間較短，一次發(fā)熱過程中僅有一次驚厥表現(xiàn)。小兒熱性驚厥分為單純型與復(fù)雜型2 種，其中約30%的患兒可發(fā)展為復(fù)雜型熱性驚厥。臨床將24 h 內(nèi)有驚厥復(fù)發(fā)、驚厥發(fā)作時間超過15 min 或局限性發(fā)作的患兒稱作復(fù)雜型熱性驚厥[8]。

小兒熱性驚厥的臨床診斷中還需注意鑒別診斷，若出現(xiàn)下列情況時，不應(yīng)診斷為小兒熱性驚厥：①新生兒期驚厥；②患兒存在全身性的生化代謝紊亂，諸如低血鎂、低血鈣、低血糖、水電解質(zhì)紊亂、缺氧、維生素B6缺乏/依賴癥；③患兒存在出生缺陷、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)皮膚綜合征等所致的發(fā)熱驚厥現(xiàn)象； ④患兒患有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，諸如腦水腫、顱內(nèi)出血、顱腦損傷、占位病變等；⑤患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染合并驚厥[9]。

2.1 單純型熱性驚厥

此類患兒臨床表現(xiàn)多數(shù)伴隨有全身強直-陣攣性發(fā)作，只有少部分患兒臨床表現(xiàn)為失神、肌陣攣等方面，發(fā)作時間短則數(shù)秒，長則10 min。部分患兒疾病發(fā)作后伴隨有短暫的嗜睡癥狀。單純型熱性驚厥患兒疾病發(fā)作后，除原發(fā)臨床表現(xiàn)外，其他一切恢復(fù)如常，不遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)體征。單純型熱性驚厥患兒疾病過程中，熱性驚厥多發(fā)作1 次，部分病例發(fā)作2 次；存在約半數(shù)患兒，可在后續(xù)發(fā)熱時疾病再次復(fù)發(fā)，約75%的患兒可在距離上次首發(fā)時間1 年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)。

2.2 復(fù)雜型熱性驚厥

復(fù)雜型熱性驚厥患兒，其疾病發(fā)作具有典型的年齡特征，多見于6 歲以下兒童，體溫一般低于38℃，可見部分性發(fā)作的發(fā)病形式，24 h 內(nèi)復(fù)發(fā)頻率在2 次及以上，一般驚厥時間超過15 min/次，疾病發(fā)作下易伴有諸如腦發(fā)育不全、腦損傷、智力低下等中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，熱退后的1 周內(nèi)，復(fù)雜型熱性驚厥患兒腦電圖檢測仍呈異常； 伴隨有典型的局灶性發(fā)作，發(fā)作較為頻繁（合計病發(fā)次數(shù)＞5 次）。

2.3 癲癇的危險因素

小兒熱性驚厥轉(zhuǎn)癲癇，疾病預(yù)后較差。熱性驚厥患兒若伴有下列危險因素，其癲癇風險將大幅提升：①患者確診為復(fù)雜型熱性驚厥； ②家族直系親屬中存在癲癇病史者；③小兒熱性驚厥首發(fā)前，已明確患有神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育延遲或異常體征[10]；④小兒熱性驚厥發(fā)病年齡＜6 個月或＞6 歲； ⑤退熱 1 周后有癲癇樣腦電圖異常。上述癲癇危險因素同時存在得越多，癲癇發(fā)生風險就越高。針對單純型熱性驚厥患兒，通常無需給予腦電圖檢測；而針對復(fù)雜型熱性驚厥患兒，若其腦電圖檢測結(jié)果提示新出現(xiàn)癇性波發(fā)放，或提示存在較高癲癇風險。

3 小兒熱性驚厥之治療

小兒熱性驚厥疾病的對癥治療原則，需要在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上兼顧退熱、止痙，同時做好疾病復(fù)發(fā)預(yù)防工作，主要內(nèi)容見下。

3.1 一般治療

針對熱性驚厥確診患兒的一般治療，主要包含以下3 點：①為患兒提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，同時指導患兒疾病期間保持安靜，告知家屬相應(yīng)注意事項，避免不必要的刺激導致患兒疾病病情加重； ②充分保障患兒呼吸道通暢，患兒咽喉部分泌物予以及時清潔，指導患兒頭向一側(cè)偏，預(yù)防呼吸系統(tǒng)分泌物、嘔吐物等誤吸，提升吸入性肺炎、窒息等不良預(yù)后風險；③針對熱性驚厥病情嚴重的患兒予以科學吸氧，以進一步抑制其缺氧性腦損傷風險的發(fā)生[11]。

3.2 驚厥控制

絕大多數(shù)熱性驚厥患兒疾病發(fā)病時間短，一般數(shù)分鐘內(nèi)可自行緩解，無需服用止痙藥物干預(yù)。但針對部分發(fā)作中或長時間發(fā)作的患兒，應(yīng)當指導其立即取側(cè)臥位，以降低嘔吐物誤吸風險；同時給予患兒科學吸氧支持，予以患兒地西泮（國藥準字 H41020631）靜脈緩慢注射治療，指導劑量0.25～0.5 mg/kg，靜注速度保持在 1 mg/min，2 次/d，7 d/療程；若病情需要，可在給藥20 min 后再次注射。一般而言，24 h 內(nèi)可予患兒 2～4 次重復(fù)給藥。當患兒驚厥病情得控后，繼續(xù)以抗驚厥類藥物給藥，直至患兒發(fā)熱癥狀消退，這是因為小兒熱性驚厥在一次發(fā)熱過程中，仍有幾率出現(xiàn)二次復(fù)發(fā)可能，因此應(yīng)當做好預(yù)防性給藥工作。針對小兒熱性驚厥的臨床維持性治療藥物選擇，常見有苯巴比妥，該藥一般是在熱性驚厥患兒止痙安定后，即刻給予15～20 mg/kg 的負荷量，分2 次行肌肉注射，一般間隔注射時間在2～4 h左右，負荷量給藥 12～24 h 后，繼續(xù)予以患兒 3～4 mg/（kg·d）的維持量，直到患兒發(fā)熱癥狀消退。臨床給予小兒熱性驚厥者安定劑靜脈注射（安定劑肌注止痙療效不理想，無法起到即刻止痙作用，故推薦靜注）與苯巴比妥（國藥準字 H44021888）負荷量肌肉注射，指導劑量3～5 mg/kg，1 次/d，7 d/療程，該聯(lián)合治療方法具備一定的呼吸抑制風險，因此給藥期間應(yīng)做好科學、完備的人工呼吸準備，以預(yù)防風險發(fā)生[12]。但苯巴比妥在小兒熱性驚厥的復(fù)發(fā)防治方面作用并不顯著，這是因為常規(guī)給藥下，苯巴比妥血藥濃度達理想狀態(tài)需要約1 周左右的時間，口服給藥也需數(shù)小時才能達到理想的血藥濃度高峰，在體溫驟升的病例治療中效果有其局限性。針對熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)下患兒的治療，若苯巴比妥聯(lián)合安定劑給藥，驚厥控制效果不佳的情況下，還可采取直腸注入 50 mg/（kg·d）濃度 10%的水合氯醛（國藥準字H20193425，7 d/療程）、0.02～0.06 mg/（kg·d） 氯硝基安定（國藥準字 H20046744，7 d/療程）靜脈注射、苯巴比妥負荷量 15～20 mg/kg 靜脈滴注[輸注速度 1 mg/（kg·d），溶于生理鹽水]等方案行止痙治療[13]。與此同時，還須以脫水劑（20%甘露醇，靜脈滴注，國藥準字H20020678，100～250 mL/次，1～4 次/d，7 d/療程） 給藥以緩解患兒腦水腫。

3.3 預(yù)防性治療

現(xiàn)階段，臨床針對小兒熱性驚厥疾病的預(yù)防性治療主要體現(xiàn)在以下兩點：①苯巴比妥持續(xù)給藥治療；②片劑、糖漿或栓劑短程給藥。針對小兒熱性驚厥預(yù)防性治療采用卡馬西平或苯巴比妥持續(xù)給藥，該方案已有數(shù)十余年歷史；熱性驚厥具有較高的發(fā)病率，但嚴重后遺癥者比重較低，而長期服藥或面臨依從性、心理問題、經(jīng)濟問題等影響，加之長期給藥下的不良反應(yīng)風險，如苯巴比妥長期服用可見多動、興奮不安、嗜睡等癥狀，影響患兒生活質(zhì)量。近幾年，片劑、糖漿或栓劑短程給藥治療方案已被臨床醫(yī)師在小兒熱性驚厥疾病預(yù)防性治療領(lǐng)域所廣泛關(guān)注與應(yīng)用。有學者[14]采用地西泮口服，指導劑量 0.15 mg/kg,前 3 次 4 h/次，后 6 h/次，連續(xù)給藥2 d，經(jīng)治療患兒疾病復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。思考地西泮給藥下藥效發(fā)揮快，抑制腦細胞異常放電，使患兒發(fā)病時間縮短，抑制腦損傷情況進一步進展，但該藥特殊作用特征使其亦存在分散性，藥效易分散至其他組織部位，進而使腦部藥效縮減，患兒或存在更高的疾病復(fù)發(fā)風險。林升春[15]研究將地西泮與長效藥苯巴比妥聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)用方案治療有效率及驚厥復(fù)發(fā)控制率更好，雙藥聯(lián)用取長補短，保障快、長的給藥時效性。綜上，針對單純型熱性驚厥的首發(fā)患兒，可不予其相應(yīng)預(yù)防性治療手段干預(yù)，或采取短程小劑量治療；針對復(fù)發(fā)型熱性驚厥患兒，應(yīng)當充分結(jié)合預(yù)防性治療干預(yù)手段，以提升療效，降低疾病復(fù)發(fā)率；針對復(fù)發(fā)次數(shù)在兩次及以上的熱性驚厥患兒，若其同時并存有多種危險因素，則在短程治療中適當提升劑量。針對小兒熱性驚厥者的預(yù)防性治療，采用短程給藥方式，可聯(lián)合退熱劑一并使用，能夠高效、積極、可行地控制原發(fā)病進展，實現(xiàn)疾病的滿意預(yù)后。

4 小結(jié)

小兒熱性驚厥系嬰幼兒時期較常見的一類臨床急癥，是伴隨體溫升高所誘發(fā)的一類特殊癲癇綜合征。小兒熱性驚厥好發(fā)于6 個月～3 歲的嬰幼兒階段，且多發(fā)生于其他感染性疾病初期或上呼吸道感染急性期。疾病診治對時效性有較高要求，越早的疾病檢出與治療，患兒預(yù)后結(jié)局越佳。臨床診治工作的開展需建立在對病因充分認識的基礎(chǔ)上對癥而治，注意預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。