急性遺忘綜合征的診治進(jìn)展

邱曉峰，劉璐，吳錫芬

1.廣東省廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廉江 524400；2.遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,遼寧阜新 123000

完整的記憶是人類從事各種生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，記憶是人腦對(duì)信息進(jìn)行編碼、存儲(chǔ)、提取和利用的能力，是對(duì)經(jīng)歷過事物的識(shí)記、保持、再現(xiàn)或再認(rèn)，它是進(jìn)行思維、想象等高級(jí)心理活動(dòng)的基礎(chǔ)，人類記憶與大腦結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部的化學(xué)成分變化有關(guān)，記憶作為一種基本的心理過程，和其他心理活動(dòng)密切聯(lián)系，記憶聯(lián)結(jié)著人的心理活動(dòng)，是人們學(xué)習(xí)、工作和生活的基本機(jī)能。記憶的病理改變即遺忘，遺忘癥狀能夠嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加家庭負(fù)擔(dān)。大腦不同部位損害以及不同病理機(jī)制引起的遺忘類型、伴隨癥狀、生化改變以及影像學(xué)變化、治療方案以及預(yù)后差別很大，因此治療預(yù)防方案也不同。臨床上引起急性遺忘癥狀疾病病因很多，預(yù)后也不一致，越早明確診斷并制定精準(zhǔn)的治療預(yù)防方案，患者越能獲益，該文就臨床較常見的導(dǎo)致急性遺忘癥狀疾病的診斷和治療做一闡述。

1 短暫性全面遺忘癥

短暫性全面遺忘癥（TGA）是一種突發(fā)的順行性遺忘，持續(xù)時(shí)間不到24 h，不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。除了順行性遺忘癥狀，患者經(jīng)常會(huì)重復(fù)問一些問題（如，“我怎么了？”“我在哪里？”“我在這里做什么？”）。盡管逆行性遺忘并不常見，但有些患者可能暫時(shí)忘記相對(duì)較新的記憶，遵循Ribot定律。

已有多種病理生理機(jī)制解釋TGA發(fā)病機(jī)制。類似于偏頭痛的皮質(zhì)擴(kuò)散抑制是其中之一。另一假說是頸靜脈回流引起海馬充血導(dǎo)致的顱內(nèi)灌注壓下降為發(fā)病機(jī)制。嘔吐或劇烈咳嗽等瓦氏動(dòng)作或交感神經(jīng)張力增加，如體育鍛煉、性交、情感壓力或冷水浸泡等[1]為其誘因。研究表明[1]，TGA患者發(fā)現(xiàn)頸靜脈瓣膜功能不全至靜脈血逆流的比率顯著增加，MRI有助于TGA確診且能排除其他疾病。在彌散加權(quán)成像上，海馬外側(cè)可見單發(fā)或多發(fā)局灶性彌散受限。TGA預(yù)后良好，很少復(fù)發(fā)，偏頭痛患者似乎容易復(fù)發(fā)。單次TGA不會(huì)增加認(rèn)知功能下降，卒中或癲癇風(fēng)險(xiǎn)[2]，故不推薦藥物治療或預(yù)防。

2 短暫性癲癇性遺忘

短暫性癲癇性遺忘(TEA)是顳葉癲癇的一種形式，其特征是在沒有明顯認(rèn)知障礙的情況下反復(fù)發(fā)生短暫性遺忘。由于罕見而且難以識(shí)別，臨床少有診斷。目前關(guān)于該綜合征的信息主要基于病例報(bào)道。中位年齡60歲，男性略多。 特征性表現(xiàn)為順行性遺忘，持續(xù)時(shí)間較TGA短（小于1 h），常反復(fù)發(fā)作，清晨發(fā)作最常見（70%）。30%～70%的病例出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，30%患者能回憶起發(fā)作事件（30%）。盡管大多數(shù)病例在隨訪期間也出現(xiàn)其他形式癲癇，但17%~28%的TEA是孤立發(fā)生的。因此，識(shí)別溝回發(fā)作、口咽自動(dòng)癥、上腹部先兆、似曾相識(shí)或任何形式的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的相關(guān)癥狀非常重要。

大部分TEA患者有發(fā)作性記憶障礙（主要是情景記憶），也有自傳體記憶和視空間記憶的部分喪失。

腦電圖（EEG）記錄到癲癇樣電活動(dòng)是診斷必要條件。但是，30%~43%患者常規(guī)腦電圖是正常的[3]。腦MRI檢查主要用于鑒別其他疾病，影像一般正常或僅有細(xì)微改變，8%患者表現(xiàn)為海馬體積減小，有些患者功能MRI表現(xiàn)海馬和右顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)低代謝。18-FDG-PET可見顳葉和雙額葉代謝低下，表明海馬-新皮質(zhì)聯(lián)系發(fā)生改變。

抗癲癇藥（AED）可以預(yù)防TEA復(fù)發(fā)以及其他類型的癇性發(fā)作。藥物選擇取決于年齡和不良反應(yīng)；拉莫三嗪和左乙拉西坦最常用[4]。抗驚厥藥反應(yīng)不良的TEA患者是否存在較高的長期認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)目前尚不清楚。

3 關(guān)鍵部位腦卒中

關(guān)鍵部位腦卒中（Strategic Stroke）是指能產(chǎn)生嚴(yán)重認(rèn)知和行為障礙的腦梗死，這種梗死體積通常很小，但因?yàn)槲恢藐P(guān)鍵能導(dǎo)致大片腦區(qū)失去聯(lián)絡(luò)而最終影響記憶[5-7]。1%的卒中患者可出現(xiàn)短暫或永久性急性遺忘癥狀，通常為孤立的順行性遺忘或伴有其他輕微認(rèn)知功能障礙，如執(zhí)行功能障礙或輕度命名障礙。超過一半患者的遺忘癥狀通常持續(xù)不到24 h，因此臨床上常將其誤認(rèn)為是TGA。與TGA不同，此類卒中所致遺忘通常在癥狀出現(xiàn)之前無情緒或軀體觸發(fā)因素，通?；颊吣挲g更大，有已知的血管病危險(xiǎn)因素。但是，50%的患者沒有危險(xiǎn)因素，此時(shí)兩者在臨床上無法區(qū)分，因此，所有急性遺忘綜合征的患者，最終需要使用MRI的FLAIR和DWI序列來排除急性缺血性損害。

記憶相關(guān)腦結(jié)構(gòu)卒中最常見的病因是心源性腦栓塞（50%以上），后循環(huán)（90%）受累最多見。通常損害PAPEZ環(huán)路的一部分，多為海馬和丘腦受損。小部分不累及經(jīng)典記憶相關(guān)腦結(jié)構(gòu)，此時(shí)常為前后循環(huán)多發(fā)小病灶。

目前，沒有證據(jù)或共識(shí)支持此類患者應(yīng)予溶栓治療。但是，因?yàn)檫z忘癥狀可能長期存在，故當(dāng)DWI發(fā)現(xiàn)超急期缺血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)積極治療，另外，建議所有患者制定針對(duì)病因?qū)W的預(yù)防方案并控制血管病危險(xiǎn)因素。

4 分離性遺忘

分離性遺忘可以是單一癥狀或另一種精神疾病的部分表現(xiàn)。患病率為0.2%～7.3%，平均發(fā)病年齡20～40歲，男女相似。臨床特征為急性起病的逆行性遺忘，遺忘限于情景-自傳體記憶，伴自身身份喪失。遺忘可局限于創(chuàng)傷事件個(gè)別方面，也可能是廣泛性的大片記憶，甚至自身身份，常無順行性遺忘[9]。通常是軀體原因（創(chuàng)傷）或心理因素（精神壓力）觸發(fā)，抑或有精神病史（人格障礙、焦慮、抑郁和藥物濫用等）。自傳體記憶解剖分布廣泛，因此結(jié)構(gòu)性損害絕不可能表現(xiàn)為不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的分離性遺忘。診斷的意義在于避免不必要的檢查，患者的疾病教育至關(guān)重要，推薦精神評(píng)估。主要治療相關(guān)并發(fā)癥，催眠或其他各種形式的心理治療有助于患者管理[10]。部分患者病情自發(fā)緩解，但也有的表現(xiàn)為慢性病程甚至惡化，40%復(fù)發(fā)。

5 創(chuàng)傷后遺忘

外傷性腦損傷（TBI）后發(fā)生的順行性遺忘稱為創(chuàng)傷后遺忘癥（PTA）。從受傷到定向力恢復(fù)產(chǎn)生新記憶或恢復(fù)舊記憶至少需要連續(xù)3 d[11]，可有輕微逆行性遺忘，通常是一部分腦震蕩后綜合征，患者表現(xiàn)為焦慮易怒、興奮、情緒不穩(wěn)、睡眠-覺醒周期改變、頭痛、頭暈，聲音恐懼和疲勞。女性和高齡是PTA易患因素。病理生理學(xué)是彌漫性多發(fā)軸索損傷。一般逐漸恢復(fù)，需數(shù)分鐘到數(shù)月甚至數(shù)年。失憶多先恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)傷相關(guān)PTA較車禍、跌倒或襲擊相關(guān)PTA的療效更好[12]。慢性疼痛、睡眠中斷和TBI相關(guān)的精神癥狀與預(yù)后不良有關(guān)。

6 自身免疫性腦炎

自身免疫性腦炎是由多種針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的特異性自身抗體介導(dǎo)的，以神經(jīng)精神癥狀為特征的腦炎癥性疾病[13]。常見臨床表現(xiàn)為行為異常，精神癥狀，癲癇發(fā)作和認(rèn)知障礙。遺忘是主要認(rèn)知癥狀，通常亞急性起病，影像學(xué)表現(xiàn)多為海馬為主的邊緣系統(tǒng)損害[14]。

7 中毒-代謝性疾病

精神活性藥物或物質(zhì)濫用與遺忘有關(guān)。但大多數(shù)患者有定向障礙、執(zhí)行障礙綜合征和不同程度的感覺障礙。MRI偶爾可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)海馬完全對(duì)稱的缺血性病變[14]。主要見于濫用藥物的年輕人，鴉片類和可卡因等物質(zhì)最常見。絕大多數(shù)患者的記憶減退是暫時(shí)的，但也可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年[14]。低血糖患者也有類似的臨床影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，主要見于1型糖尿病患者[15]。

8 酒精性遺忘

單次過量飲酒所致急性酒精中毒可以產(chǎn)生短暫的順行性遺忘，目前認(rèn)為，血酒精濃度快速增加（達(dá)到200～300 mg/dl）對(duì)抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體活性增強(qiáng)γ-氨基丁酸受體A（GABA-A）在海馬水平（CA1）的反應(yīng)，從而中斷情景記憶形成[16]。同樣地，酒精也會(huì)對(duì)記憶恢復(fù)產(chǎn)生有害影響，導(dǎo)致不同程度的逆行性遺忘。長期酗酒常與營養(yǎng)不良有關(guān)。硫胺素缺乏癥可導(dǎo)致Wernicke-Korsakoff綜合征，其臨床特征為：動(dòng)眼神經(jīng)功能障礙和急性/亞急性共濟(jì)失調(diào)。高達(dá)80%的慢性酗酒者會(huì)發(fā)展成Korsakoff綜合征，通常發(fā)生在晚年，表現(xiàn)為遺忘（順行和/或逆行性遺忘）、冷漠和虛構(gòu)，不伴其他認(rèn)知功能改變。磁共振示穹窿、間腦（內(nèi)側(cè)丘腦、乳頭體）、第三腦室和導(dǎo)水管周圍區(qū)FLAIR/T2序列高信號(hào)。盡管影像學(xué)改變具有特異性，但典型改變僅見于50%的患者[16]。治療主要是補(bǔ)充硫胺素和糾正缺乏原因[17]?？傮w預(yù)后很差，明顯恢復(fù)罕見。

9 結(jié)語

記憶是對(duì)信息進(jìn)行編碼、存儲(chǔ)和提取的能力，人類不同的記憶系統(tǒng)負(fù)責(zé)處理各自類型的信息，每個(gè)系統(tǒng)都涉及特定的腦解剖結(jié)構(gòu)。

根據(jù)持續(xù)時(shí)間長短，記憶可分為長期記憶和短期記憶。短期記憶，也稱工作記憶，是暫時(shí)保留和處理個(gè)人認(rèn)為需要的信息能力，相關(guān)腦區(qū)在前額葉[18]。長期記憶又細(xì)分為陳述性記憶和非陳述性記憶。前者即情景記憶，主要解剖結(jié)構(gòu)是海馬，海馬CA1區(qū)因?qū)θ毖?、低血糖以及精神類藥物等有毒物質(zhì)和代謝性物質(zhì)具有易損性而極受關(guān)注。Papez于1937年首次描述其他參與情景記憶網(wǎng)絡(luò)的重要解剖結(jié)構(gòu)，包括：海馬體；扣帶回皮質(zhì)；丘腦前核和乳頭體等間腦結(jié)構(gòu);穹窿處的連接纖維以及乳頭丘腦束等。語義記憶是另一種長期記憶。廣義上是與情景記憶無關(guān)的特定記憶范疇，對(duì)于一定的時(shí)間、地點(diǎn)及具體情境相聯(lián)系事件的識(shí)記、保持和再現(xiàn)。經(jīng)常處于不斷變化的狀態(tài)，保持的信息也常變化，因此不易提取，對(duì)保持個(gè)體的經(jīng)歷，積累和儲(chǔ)存直接的經(jīng)驗(yàn)起著重要作用，顳葉前和下部腦區(qū)與語義記憶密切相關(guān)。不同的記憶系統(tǒng)在龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中互相連接。負(fù)責(zé)集中注意形成工作記憶的前額葉與將信息最終儲(chǔ)存為情景記憶的海馬結(jié)構(gòu)之間形成基礎(chǔ)連接。這種廣泛連接的另一個(gè)重要例子是自傳體記憶，自傳體記憶具有情景成分（情景自傳體記憶），其中包括每個(gè)人在特定時(shí)間范圍內(nèi)經(jīng)歷的事件，感官知覺細(xì)節(jié)，思想和情感，例如每個(gè)人過去的經(jīng)歷（如記住前一天晚飯，工作中的事件，以及當(dāng)天與朋友交談內(nèi)容），自傳體記憶是指每個(gè)人的固有信息，因此對(duì)每個(gè)人都是唯一的。 另外，自傳體記憶具有基于個(gè)體普遍認(rèn)識(shí)的語義成分（自傳式語義記憶），包括身份、個(gè)人特征、歷史數(shù)據(jù)和基本事實(shí)（例如生日、身份證號(hào)碼或家庭住址）。因此，負(fù)責(zé)情景記憶的海馬/前額葉皮質(zhì)與涉及語義記憶的廣泛的皮質(zhì)區(qū)域之間的連接提供了構(gòu)建個(gè)人自傳體記憶所需的線索。

記憶的病理性改變稱為遺忘，分為順行性遺忘和逆行性遺忘。順行性遺忘是指破壞性事件之后無法產(chǎn)生新的記憶，而逆行性遺忘則是指無法回憶事件之前已形成的記憶。遺忘主要累及情景記憶，通常遵循Ribot定律，即最后形成的記憶最先被遺忘。

引起急性遺忘綜合征疾病可能是持續(xù)時(shí)間短暫，能夠痊愈的，但也可能很嚴(yán)重而且不可逆轉(zhuǎn)。盡管記憶環(huán)路中特定腦區(qū)在發(fā)病中的重要性已被公認(rèn)，但其潛在的病理生理機(jī)制仍未完全闡明。正確診斷對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后至關(guān)重要。