肌骨超聲與MRI在診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用價(jià)值對(duì)比

張婧如，楊鑑，丘洪林，唐平太

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院超聲科，福建龍巖 364000

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種動(dòng)態(tài)變化的慢性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)受累、晨僵及關(guān)節(jié)腫痛等，膝關(guān)節(jié)作為人體負(fù)重力的主要關(guān)節(jié)，是最容易受影響的部位，一旦受損會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膝關(guān)節(jié)病變發(fā)病種類(lèi)多，因此在臨床診斷中存在諸多困難[1-2]。為了合理評(píng)價(jià)RA膝關(guān)節(jié)病變的病理類(lèi)型、進(jìn)展以及制定合適的治療方案，選擇合適的影像學(xué)檢測(cè)方法對(duì)其病理類(lèi)型進(jìn)行診斷具有重要的意義。肌骨超聲作為新興超聲檢查技術(shù)，具有易操作、簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉且無(wú)輻射等特點(diǎn)，可清晰顯示肌肉、軟組織及骨骼病變，在疾病的診療中具有良好的應(yīng)用價(jià)值[3]。核磁共振成像（MRI）技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)性、檢查迅速、應(yīng)用范圍廣等優(yōu)勢(shì)，可檢出骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生或關(guān)節(jié)半脫位等[4]。該研究納入RA膝關(guān)節(jié)病變患者79例，均為2018年4月—2020年4月在院就診，探討肌骨超聲與MRI在診斷RA膝關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用價(jià)值對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的研究對(duì)象中男42例，女37例；年齡35～79歲，平均（57.76±8.84）歲；病程1～15年，平均（5.67±2.36）年。研究對(duì)象符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)合會(huì)制定的《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)風(fēng)濕骨病科臨床確診為RA，均自愿參加該次研究排除膝關(guān)節(jié)殘疾及畸形者，合并有風(fēng)濕疾病者，有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

肌骨超聲診斷（A方案）：使用的儀器為荷蘭飛利浦Philips epiq7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀。探頭eL18-4、L12-5，頻率8～12 MHz?；颊呷∽?，露出患肢，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，于關(guān)節(jié)表面涂抹耦合劑后，縱橫掃查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外，記錄有無(wú)滑膜增生及其他滑膜病變，并記錄滑膜厚度，改屈膝角度約為60°，記錄半月板、關(guān)節(jié)軟骨、邊緣骨質(zhì)和韌帶肌腱等形態(tài)及回聲情況，再取患者俯臥位，縱橫向掃查腘窩處，記錄腘窩囊腫情況。

MRI診斷（B方案）：檢查儀器為荷蘭飛利浦Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，取患者仰臥位，單次屏息，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，掃描左右膝關(guān)節(jié)，掃描時(shí)用體部相控柔軟線圈，參數(shù)為重復(fù)時(shí)間4.3 ms，回波時(shí)間2.1 ms，顯視野400～450。掃描序列包括常規(guī)冠狀位、矢狀位、軸位T1WI、T2WI+FS，記錄骨性關(guān)節(jié)面是否光滑、膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織有無(wú)異常、關(guān)節(jié)腔有無(wú)積液、肌腱有無(wú)病變及骨質(zhì)有無(wú)破壞等，掃描結(jié)束后將圖像傳輸至工作站。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①滑膜厚度≥2 mm即為滑膜病變；②腘窩存在可疑物或存在形態(tài)改變即為腘窩囊腫；③關(guān)節(jié)間隙無(wú)回聲區(qū)≥1 mm即提示為關(guān)節(jié)積液；④軟骨表面毛糙，局部變薄或隆起或消失即為關(guān)節(jié)軟骨改變；⑤韌帶周?chē)芈曌儽。吘壝?，透聲不佳即為韌帶改變；⑥半月板軟骨呈條狀無(wú)回聲帶，軟骨變薄，邊緣毛糙，透聲不佳即為半月板損傷；⑦正?；?nèi)存在散在的點(diǎn)或線狀血流信號(hào)，未顯示彩色血流信號(hào)即為血痂形成[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

①分析膝關(guān)節(jié)病變?cè)趦煞N診斷方案中的聲像特征；②比較兩種診斷方案對(duì)腘窩囊腫、滑膜病變、關(guān)節(jié)軟骨改變、關(guān)節(jié)積液、半月板損傷、韌帶改變、血痂形成等7種膝關(guān)節(jié)病變的診斷差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷方案對(duì)膝關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)

肌骨超聲的聲像特征表現(xiàn)為：內(nèi)部血流信號(hào)增多，滑膜明顯增厚，形態(tài)不規(guī)則，髕上囊可探及積液，回聲不勻質(zhì)。MRI的聲像特征表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)的滑膜增生，周?chē)徑浗M織的改變，關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)受侵、關(guān)節(jié)囊積液。

2.2 兩種診斷方案對(duì)7種膝關(guān)節(jié)病變的診斷結(jié)果比較

對(duì)關(guān)節(jié)軟骨改變的診斷比較，肌骨超聲的診斷率為29例（36.71%），MRI的診斷率為45例（56.96%），MRI的診斷率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.507，P=0.012）。對(duì)滑膜病變、韌帶改變和關(guān)節(jié)積液的診斷比較，肌骨超聲的診斷率分別為51例（64.56%）、27例（34.18%）、49例（62.02%），MRI的診斷率分別為30例（37.97%）、9例（11.39%）、31例（39.24%），肌骨超聲的診斷率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.172、11.656、8.204，P=0.001、0.001、0.004）。對(duì)腘窩囊腫、半月板損傷和血痂形成的診斷率比較，肌骨超聲的診斷率分別為32例（40.51%）、28例（35.44%）、35例（44.30%），MRI的診斷率分別為33例（41.77%）、35例（44.30%）、36例（45.57%），兩種診斷方案對(duì)腘窩囊腫、半月板損傷和血痂形成的診斷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

RA是一種以侵蝕性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫系統(tǒng)疾病，該疾病以關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)為基礎(chǔ)病理，以關(guān)節(jié)滑膜增生、骨侵蝕、骨質(zhì)破壞等為主要病理改變，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晚期時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)畸形等[7]。與其他關(guān)節(jié)比較，膝關(guān)節(jié)是最易侵犯的關(guān)節(jié)，其病變是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中最為常見(jiàn)的一種，以多發(fā)性和對(duì)稱(chēng)性為特點(diǎn)，且病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)，首發(fā)病變?cè)谟诨ぱ祝S著炎性細(xì)胞反復(fù)刺激，可浸潤(rùn)肉芽組織及關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)軟骨變脆變薄，使軟骨下骨質(zhì)遭到腐蝕，損傷關(guān)節(jié)功能，給患者日常生活及工作造成極大影響[8]。RA膝關(guān)節(jié)病變患者未及時(shí)采取治療，可導(dǎo)致病情加劇甚至出現(xiàn)致殘現(xiàn)象，威脅患者生命健康，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展情況的早期診斷有益于疾病的治療及預(yù)后，防止損傷進(jìn)一步加重。

影像學(xué)檢查是RA膝關(guān)節(jié)病變的重要輔助診斷手段，傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查如X線或CT可發(fā)現(xiàn)骨骼和關(guān)節(jié)病變，但是難以評(píng)估軟組織的炎癥或損傷[9]。肌骨超聲系統(tǒng)采用高頻超聲波構(gòu)架骨架與軟組織來(lái)達(dá)到診斷目的，可清晰看到關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，有利于發(fā)現(xiàn)RA患者的早期骨肌肉病變表現(xiàn)，可對(duì)血液情況、滑膜厚度及積液進(jìn)行詳細(xì)檢測(cè)，且可重復(fù)性較好，在疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[10-11]。該研究結(jié)果顯示，肌骨超聲的聲像特征表現(xiàn)為：內(nèi)部血流信號(hào)增多，滑膜明顯增厚，形態(tài)不規(guī)則，髕上囊可探及積液，回聲不勻質(zhì)。MRI在診斷軟組織病變中分辨率較高，可多層面、多序列、多方位成像，T1WI模式可清晰觀察骨質(zhì)破壞和軟骨等信號(hào)變化情況，T2WI模式可用于觀察關(guān)節(jié)積液，對(duì)于發(fā)病早期的RA，可檢出周?chē)浗M織水腫及肌腱腫脹等，且MRI可檢出疾病中晚期時(shí)的骨質(zhì)破壞或關(guān)節(jié)半脫位等[12-13]。該研究結(jié)果顯示，MRI的表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的滑膜增生、周?chē)徑浗M織的改變、關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)受侵、關(guān)節(jié)囊積液。肌骨超聲與MIR的成像原理不同，在RA膝關(guān)節(jié)病變的診斷方面各有優(yōu)勢(shì)。該研究結(jié)果顯示，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨改變的診斷比較，肌骨超聲的診斷率為29（36.71%），MRI的診斷率為45例（56.96%），MRI的診斷率更高。對(duì)滑膜病變、韌帶改變和關(guān)節(jié)積液的診斷比較，肌骨超聲的診斷率分別為51例（64.56%）、27例（34.18%）、49例（62.02%），MRI的診斷率分別為30例（37.97%）、9例（11.39%）、31例（39.24%），肌骨超聲的診斷率更高。兩種診斷方案對(duì)腘窩囊腫、半月板損傷和血痂形成的診斷率相近（P＞0.05）。尚衛(wèi)國(guó)等[14]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，MRI和超聲對(duì)RA膝關(guān)節(jié)病變的診斷中，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨改變的診斷，MRI（59.68%）高于超聲（32.25%），對(duì)滑膜病變、韌帶改變和關(guān)節(jié)積液的診斷比較，超聲（82.26%、38.71%、77.42%）高于超聲（53.22%、14.52%、50.00%），兩種診斷方式對(duì)膝RA病變的鑒別診斷有一定價(jià)值。與該研究結(jié)果類(lèi)似，證實(shí)了兩種診斷方案的價(jià)值。

綜上所述，MRI與肌骨超聲對(duì)RA患者的腘窩囊腫、半月板損傷和血痂形成等病變的診斷結(jié)果較為一致，MRI對(duì)關(guān)節(jié)軟骨改變的診斷比較敏感，肌骨超聲對(duì)滑膜病變、韌帶改變和關(guān)節(jié)積液的診斷比較敏感，各有優(yōu)勢(shì)，兩者可以相互補(bǔ)充，值得在臨床診斷中使用。

表1 兩種方案診斷對(duì)7種膝關(guān)節(jié)病變的診斷結(jié)果比較[n（%）]