原發(fā)性閉角型青光眼中西醫(yī)病因病機(jī)研究概況

鄭麗鳳，吳西西，黎海平

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，廣西南寧530023

在古代醫(yī)籍中有“五風(fēng)內(nèi)障”等的記載，古籍“五風(fēng)內(nèi)障”記載的內(nèi)容與現(xiàn)代青光眼的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)極其相似，因此中醫(yī)眼科學(xué)把青光眼歸屬于“五風(fēng)內(nèi)障”之列?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性閉角型青光眼是因已有的異常虹膜構(gòu)型而導(dǎo)致的虹膜組織機(jī)械性阻塞前房角，進(jìn)而阻滯房水流出，使得眼壓上調(diào)的一類青光眼。原發(fā)性閉角型青光眼是以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGCs）及RGCs軸突丟失為基礎(chǔ)病理，并伴隨有視野特征性的缺損及神經(jīng)損害的視神經(jīng)病變。原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病在年齡、地域、性別、種族方面存在差異化表現(xiàn)，WHO已將其列為第二大致盲眼病，研究顯示，進(jìn)入2020年，青光眼在全球的人數(shù)會(huì)上升至7 960萬，失明者達(dá)670萬，分布以亞洲區(qū)域?yàn)橹?，尤其是在我?guó)患病人數(shù)最多見（占47.5%），其中女性患者占比例較高，約為69.5%，原因同正常女性自身前房角解剖結(jié)構(gòu)（偏窄）相關(guān)[1]。預(yù)計(jì)我國(guó)到2050年[2]，青光眼的患病率可能將由2020年發(fā)病率的2.64%增漲到3.48%的發(fā)病率，預(yù)計(jì)共累及人口可能達(dá)到2 516萬人次[3],為國(guó)內(nèi)發(fā)生患病最為廣泛的一類青光眼[4],且因種族基因和眼球生理結(jié)構(gòu)的差異[5]，中國(guó)人為黃色人種，則以閉角型青光眼多見,其在中老年人群中具有較高的發(fā)病率[6]。年齡越大則青光眼發(fā)病率越高，兩者呈正相關(guān)，因此隨著年齡的增長(zhǎng)未來的時(shí)間青光眼很可能將成為十分嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題[7]。目前較多青光眼醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼患者中那些眼壓已經(jīng)得到較好控制的，由于其視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡[8]及視神經(jīng)纖維的丟失，致使青光眼患者的神經(jīng)萎縮仍在持續(xù)，因此在2006年提出，對(duì)青光眼患者診治不能僅僅地局限于眼壓的控制，更應(yīng)該重視對(duì)視神經(jīng)的有效保護(hù)措施上，因此原發(fā)性閉角型青光眼無論從病因病機(jī)還是治療方法上都存在很大的難題。青光眼最終導(dǎo)致的結(jié)果是視神經(jīng)萎縮，這種情況是不可逆的,因此青光眼致盲后果非常嚴(yán)重[9]，因此提高對(duì)閉角型青光眼病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，為其防治提供理論支持，對(duì)減輕患者的病痛，改善其生活質(zhì)量，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要的意義。

1 西醫(yī)病因病機(jī)

原發(fā)性閉角型青光眼引起眼壓高的因素一般認(rèn)為是：眼內(nèi)房水是通過房角這個(gè)通道流出，房角一旦發(fā)生急性關(guān)閉或慢性關(guān)閉后，房角的這種關(guān)閉狀態(tài)使得房水流通不暢，甚至無法流通，因此導(dǎo)致的結(jié)果就是眼壓的急性或慢性的升高，長(zhǎng)此以往這種高眼壓狀態(tài)壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視功能受損，嚴(yán)重結(jié)果可致失明[10]。因此對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼早診斷、早治療以保護(hù)其視功能、挽救視力，致使其不至于發(fā)展到后期而導(dǎo)致失明的重要性。PACG（原發(fā)性閉角型青光眼）的臨床表現(xiàn)為：在無眼部其他繼發(fā)因素的條件下，表現(xiàn)為虹膜形狀改變，如其變厚，甚至堆積后，或是機(jī)械性的堵塞前房角，致使房水流通的通道受阻甚至流出通道關(guān)閉，致使眼壓急性或慢性升高，壓迫視神經(jīng)，最終導(dǎo)致視神經(jīng)缺血缺氧，進(jìn)而使視功能減退[11]。中國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制與國(guó)外不同，大部分病例常常是瞳孔阻滯和非瞳孔阻滯兩種或更多種機(jī)制共同作用造成的。原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生依賴于眼球解剖結(jié)構(gòu)異常、存在促發(fā)機(jī)制這兩項(xiàng)因素。具體為：①眼球解剖結(jié)構(gòu)異常。原發(fā)性閉角型青光眼的眼球有著其特征性的解剖結(jié)構(gòu)即前房較淺（尤其周邊前房），角膜（相對(duì)）偏小，晶狀體則相對(duì)偏厚偏大 （在年齡增長(zhǎng)下顯得更為明顯），房角入口狹窄；眼軸較短，晶狀體位置偏前，晶狀體前表面緊貼虹膜的面積擴(kuò)張，眼前段狹小的空間擁擠度更甚，使得生理性瞳孔阻滯加劇，導(dǎo)致房水自后房經(jīng)瞳孔向前房轉(zhuǎn)移的阻力提高，進(jìn)而上調(diào)后房壓力，由此推動(dòng)組織較為薄弱的周邊虹膜前移。故導(dǎo)致已狹窄的房角更容易發(fā)生關(guān)閉堵塞。李中庭等[12]研究認(rèn)為：前房越淺者其房角關(guān)閉風(fēng)險(xiǎn)越大，較淺前房者相比淺深房者青光眼發(fā)生率更高。周文炳等[13]研究認(rèn)為周邊虹膜肥厚、睫狀體前位、虹膜根部附著點(diǎn)靠前等因素是導(dǎo)致房角關(guān)閉從而成為發(fā)生原發(fā)性閉角型青光眼的關(guān)鍵因素。②促發(fā)機(jī)制的存在。原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病原因通常建立在內(nèi)在促發(fā)因素或外在促發(fā)因素基礎(chǔ)上，包括眼局部的，全身性的；病理性的（或生理性的）。臨床領(lǐng)域情緒波動(dòng)最常見，易見于全身疾病、過度疲勞、暗室環(huán)境、近距離用眼過度等。判斷機(jī)制為此類刺激直接（或經(jīng)由內(nèi)分泌系統(tǒng)間接）導(dǎo)致眼部植物神經(jīng)機(jī)能失衡，交感-副交感系統(tǒng)失去平衡，導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)大，同時(shí)使瞳孔阻滯加?。灰部蓪?dǎo)致睫狀肌調(diào)節(jié)痙攣，促使根部虹膜前移；也可導(dǎo)致周邊虹膜與小梁組織形成摩擦，同時(shí)受到眼局部血管舒縮機(jī)能紊亂，聯(lián)合造成狹窄房角堵塞關(guān)閉后果，促使青光眼發(fā)病。③同時(shí)青光眼的發(fā)病因素中還存在遺傳因素。青光眼的發(fā)病是具有高遺傳異質(zhì)性，具有明顯的家族聚集性，青光眼的發(fā)病有一定的遺傳傾向，遺傳基因是引發(fā)青光眼發(fā)病的重要因素。劉鑫娜等[14]研究認(rèn)為在青光眼發(fā)病中，OPTN基因的突變起到了十分重要的作用，隨著研究的深入，研究表明許多的突變位點(diǎn)中，E50K的影響最為重要，進(jìn)一步研究表明OPTN基因的分子的分布、功能、結(jié)構(gòu)、突變等與青光眼致病關(guān)系的密切性被逐漸的得到公認(rèn)。近期諸多研究（含病理對(duì)照研究、家系研究等）結(jié)果皆顯示，原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病存在明顯的遺傳傾向。Giannaccare等[15]研究表明與普通人群相比原發(fā)性閉角型青光眼患者的兄弟姐妹更易患青光眼，同時(shí)相比正常者，在患青光眼的概率原發(fā)性閉角型青光眼患者的一級(jí)親屬約高出5～8倍，通過對(duì)我國(guó)展開研，Am-erasinghee等[16]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼患者的兄弟姐妹中50%左右存在房角狹窄的臨床表現(xiàn)，由此證實(shí)原發(fā)性閉角型青光眼存在一定復(fù)雜性，其發(fā)病與諸多因素與基因相關(guān)，表現(xiàn)出高度的遺傳特異性。雖然大多學(xué)者認(rèn)為遺傳因素不容易被改變，然而全球研究人員嘗試通過諸多途徑挖掘原發(fā)性閉角型青光眼的易感基因，旨在進(jìn)一步認(rèn)知原發(fā)性閉角型青光眼的遺傳學(xué)基礎(chǔ)與患者特征，為后續(xù)具備有效性、可行性預(yù)防與治療方案的制定給予新思路。這些年在人類遺傳學(xué)研究直線式發(fā)展以及研究技術(shù)持續(xù)提升的背景下，同原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病因素相關(guān)的遺傳流行病學(xué)研究日漸廣泛。在探究其基因組學(xué)方面，單核苷酸多態(tài)性(SNP)為最為廣泛的一類可遺傳變異。桑景葒等[17]從基因?qū)W角度研究發(fā)現(xiàn)調(diào)控與原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)生相關(guān)的4個(gè)相關(guān)基因和3個(gè)易感基因位點(diǎn)，進(jìn)而影響虹膜、睫狀體等的發(fā)育。目前原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，眾多研究認(rèn)為其致病因素較多，可能由多個(gè)環(huán)境與基因共同作用導(dǎo)致，無論從宏觀還是微觀的研究難度仍較大[18]。同時(shí)在日常生活中認(rèn)為運(yùn)動(dòng)、肥胖、飲酒、吸煙和飲用咖啡、茶等這些相關(guān)因素對(duì)眼壓的影響密切。部分學(xué)者則認(rèn)為一部分青光眼患者存在不同程度的失眠、焦慮和抑郁的情緒狀態(tài)，以上的情緒狀態(tài)亦可引起和加重青光眼的病理改變癥狀。另外青光眼的發(fā)病、發(fā)生及發(fā)展與飲食的關(guān)系也尤為密切，大量研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí)了青光眼與飲食的密切相關(guān)性，因此生活中青光眼患者如果能及時(shí)有效地改變不良的飲食習(xí)慣，青光眼發(fā)生、發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯降低[19]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

在中國(guó)古代醫(yī)籍中青光眼的臨床發(fā)病特點(diǎn)與記載的“五風(fēng)內(nèi)障”等相關(guān)病證描述的大致相同。因此現(xiàn)代中醫(yī)眼科學(xué)將青光眼歸于“五風(fēng)內(nèi)障”范疇。依據(jù)原發(fā)性閉角型青光眼患者瞳孔形狀的變化、臨床癥候相似度及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)可歸結(jié)為綠風(fēng)內(nèi)障、烏風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障、黑風(fēng)內(nèi)障與黃風(fēng)內(nèi)障之分，有“五風(fēng)內(nèi)障”之統(tǒng)稱[20]。原發(fā)性閉角型青光眼臨床表現(xiàn)同上述綠風(fēng)內(nèi)障、黑風(fēng)內(nèi)障類似，前者同原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期癥狀類似，后者則同慢性原發(fā)性閉角型青光眼臨床癥狀類似。《目經(jīng)大成》中“五風(fēng)變”篇認(rèn)為此癥為痰、火、風(fēng)劇烈交攻，導(dǎo)致頭目突發(fā)疼痛，金井先散，接著神水隨某臟而顯色變，本經(jīng)將其稱為“五風(fēng)”?！睹貍餮劭啤埬菊摗访枋鼍G風(fēng)內(nèi)障發(fā)病時(shí)伴有頭痛、目痛、偶有惡心嘔吐等癥狀，與現(xiàn)代原發(fā)性急性閉角型青光眼在急性發(fā)作期的臨床表現(xiàn)非常相似?！洱埬菊摗愤M(jìn)一步指出憂郁忿患、陰虛血少及竭勞心思、用意等七情太過等皆可為青風(fēng)內(nèi)障者；頭風(fēng)、痰濕、七情亦可致綠風(fēng)內(nèi)障；膽汁虧、腎絡(luò)損、真氣耗可致烏風(fēng)內(nèi)障；熱攻于眼、腎受風(fēng)邪亦可致黑風(fēng)內(nèi)障?！叭粺o頭風(fēng)痰氣夾攻者,則無此患”?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜兵·七竅門》記載該病乃 “痰濕所致，火郁、憂思，忿怒之過。”《外臺(tái)秘要·眼疾品類不同候》中有記載文字為“此疾之源,皆從內(nèi)肝管缺,眼孔不通”，全世界范圍內(nèi)首次提出眼內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的解剖學(xué)特征與原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病相關(guān)。其主要病機(jī)為風(fēng)火上犯頭目，或合并脾濕生痰、氣郁生火，進(jìn)而痰火上攻，導(dǎo)致肝郁生火、痰火上侵、肝膽火熾、氣機(jī)阻塞、陰（或陽）偏盛等諸多原因[21]，使得氣血紊亂、經(jīng)脈阻塞、目?jī)?nèi)玄府閉阻[22-24]、神水積滯、血瘀氣滯、眼孔不通，目中玄府閉塞，神水瘀滯[25]，目系失養(yǎng)發(fā)為該病。疾病晚期進(jìn)入“視瞻昏渺”“青盲”等范疇[26]。綜合以上說明閉角型青光眼患者存在血與水的病理改變。結(jié)合臨床表現(xiàn)中醫(yī)病因病機(jī)歸納總結(jié)如下：①邪熱內(nèi)侵，肝膽火熱過旺，熱極生風(fēng)，風(fēng)火侵犯頭目，目?jī)?nèi)玄府閉塞，神水排出受阻，積于眼內(nèi)所致；②情志過激，氣郁生火，氣火上侵，目?jī)?nèi)玄府閉塞，無法順暢排出神水，在目?jī)?nèi)積滯，由此發(fā)?。虎燮裆?，痰郁生熱，痰火積滯，上侵于目，阻塞玄府，神水滯留目?jī)?nèi)而致[27]?？偨Y(jié)歸納為中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)為本病主要與風(fēng)、火、痰、郁導(dǎo)致目竅不利，瞳神散大，玄府閉塞，眼孔不通，進(jìn)而神水瘀滯有關(guān)。中醫(yī)對(duì)青光眼的病因病機(jī)從最早的認(rèn)為是肝膽熾熱致病,到現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展為六淫侵犯、臟腑虛實(shí)等皆可致病的認(rèn)知范圍。其辨證方法也從最初的眼部局部辨證擴(kuò)展到經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血津液等多角度辨證方式。對(duì)青光眼的辨證施治、病因病機(jī)逐漸完善。隨著中醫(yī)、西醫(yī)兩者對(duì)青光眼病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)交融,該病的預(yù)防與治療已經(jīng)形成了中藥、針灸、西藥三管齊下相輔相成的局面,取得了較好的治療效果[28]。針對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼病因病機(jī)的研究很多僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞等層面，開發(fā)新的、有意義的真正能用于臨床中治療原發(fā)性閉角型青光眼的藥物任重而道遠(yuǎn)，尋找更多的對(duì)對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGCs）有保護(hù)作用的中藥，挖掘其重要的、有效的活性成分，研究其精確科學(xué)配方及機(jī)制，研發(fā)中藥制劑用于臨床中治療原發(fā)性閉角型青光眼，可以為青光眼患者的治療提供更多的有效的干預(yù)手段。目前中藥在保護(hù)視神經(jīng)、治療青光眼方面已成為目前研究的重要方面，中醫(yī)中藥在治療青光眼方面的確切療效已被大量研究證實(shí)及明確，并且目前中西醫(yī)結(jié)合治療方式及方法已成為目前青光眼治療的主要趨勢(shì)及重要手段。中藥除在RGCs（視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞）的保護(hù)方面具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)外，同時(shí)在降低眼壓、改善其視功能等方面也起到確切的療效及十分良好的作用。通過對(duì)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，研究結(jié)果表明，中醫(yī)中藥能有效地改善青光眼動(dòng)物模型的視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)及缺血缺氧狀況、保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、增強(qiáng)視網(wǎng)膜的抗氧化能力及保護(hù)視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)。在眾多的臨床試驗(yàn)、臨床研究方面，治療青光眼常用的中醫(yī)中藥飲片、湯劑等包括活血利水、補(bǔ)腎活血、疏肝養(yǎng)血、補(bǔ)腎明目、益氣活血化瘀等。發(fā)現(xiàn)這些中藥理法方藥可以有效提高青光眼患者的視力、改善視野、降低眼壓等情況，但以上這些研究試驗(yàn)尚還缺乏多中心雙盲對(duì)照性試驗(yàn)，因此還需要更多的實(shí)驗(yàn)及理論研究有待完善和證實(shí)這些結(jié)論的可靠性、可行性及有效性。由于諸多醫(yī)家在對(duì)青光眼的辨證論治方面和病因病機(jī)方面有著不同的見解及認(rèn)識(shí)，因而在治療青光眼方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在臨床中對(duì)青光眼患者的視神經(jīng)保護(hù)方面是較大難題，亟待研究并解決。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼最典型表現(xiàn)是視盤的進(jìn)行性凹陷性萎縮和視野的特征性缺損，原發(fā)性閉角型青光病因主要是與病理性的眼壓升高密切相關(guān)，通過對(duì)視神經(jīng)急性或慢性的損害進(jìn)而損害視覺通路，最終結(jié)果就是視覺功能受到不可逆性損害。同時(shí)原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)也是眼科中最為常見的心身疾病之一，與患者的情緒波動(dòng)有著密切的關(guān)系。這是RGCs軸突變性的直接表現(xiàn)，最終各種病理因素共同的作用下導(dǎo)致RGCs的損傷、變性及凋亡。原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病形勢(shì)越來越險(xiǎn)峻，發(fā)病率逐年增高，此病致盲人數(shù)亦不斷增加，而青光眼的治療效果欠佳，預(yù)后不良等臨床特點(diǎn)給青光眼患者帶來極大的困擾[29]。原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作是由于眼壓的迅速升高后繼發(fā)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGCs）凋亡，從而導(dǎo)致視力損傷[30]。但由于青光眼是多因素引起的高致盲性眼病，其發(fā)病多具有家族遺傳性，因其主要以進(jìn)行性視功能損害為特征，因其不可逆性致盲而備受關(guān)注，青光眼病防治已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外民眾越來越關(guān)注的話題,嚴(yán)重威脅著人類的生存質(zhì)量，我國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼防治工作形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻[31]。中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)為該病主要與風(fēng)、火、痰、郁導(dǎo)致目竅不利，瞳神散大，玄府閉塞，眼孔不通，進(jìn)而神水瘀滯有關(guān)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，辨證論治，通過中醫(yī)中藥、湯劑、針灸、推拿理療等方法改變機(jī)體中醫(yī)癥候，調(diào)節(jié)改變體質(zhì)，使人體機(jī)能協(xié)調(diào)統(tǒng)一達(dá)到陰陽平衡狀態(tài)。系統(tǒng)梳理古代文獻(xiàn)有關(guān)青光眼相關(guān)資料，探尋青光眼發(fā)病的內(nèi)在機(jī)制，總結(jié)發(fā)現(xiàn)青光眼的發(fā)病機(jī)理、防治思路，為以后我們能在臨床預(yù)防及治療青光眼方面提供更多的幫助，提高青光眼的治療效果，降低青光眼患者發(fā)病率,進(jìn)一步提高青光眼患者的生活質(zhì)量提升具有非常重要的意義。如何進(jìn)一步挖掘整理古今醫(yī)家文獻(xiàn),并開展研究,對(duì)中醫(yī)中藥預(yù)防及治療青光眼有著十分重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。有鑒于此，中醫(yī)中藥在青光眼視神經(jīng)保護(hù)中具有很大發(fā)展?jié)摿?，同時(shí)實(shí)施中西醫(yī)聯(lián)合療法，各取所長(zhǎng)，有望歸納總結(jié)、創(chuàng)新發(fā)展出一套更合理、更科學(xué)、更有效的保護(hù)青光眼患者視神經(jīng)及治療青光眼患者視神經(jīng)萎縮的綜合治療方法。應(yīng)給予關(guān)注的一點(diǎn)為：原發(fā)性閉角型青光眼在臨床治療上采取使眼壓下調(diào)方案其療效上有所不足，近些年通過探究當(dāng)前中藥、西藥影響青光眼RGCs凋亡與保護(hù)機(jī)制狀況，由此促進(jìn)青光眼病情的改善，此在臨床與基礎(chǔ)研究領(lǐng)域已獲得部分證實(shí)。目前中醫(yī)藥用于青光眼視功能損傷防治相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究逐漸廣泛，然而僅有少量研究涉及青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGCs）凋亡與改善的中醫(yī)藥方面，尚需更為深入的研究明確其作用機(jī)制，這同時(shí)為中醫(yī)藥與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作人員需要攻克的難題。