王居祥治療胃癌經(jīng)驗(yàn)

陶鶴云，鄒 璽

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023）

胃癌是世界范圍內(nèi)的難治性腫瘤之一。GLOBOCAN 最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018 年全球胃癌發(fā)病率及病死率分別位于所有惡性腫瘤的第5 位和第2位[1]。我國胃癌發(fā)病形勢嚴(yán)峻。最新的中國癌癥流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，2015 年中國胃癌發(fā)病率約679.1/100 000，病死率約為498.0/100 000，發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)均占全球的50%，分別位居全國惡性腫瘤發(fā)病率及病死率的第2 位和第3 位[2]。原發(fā)性胃癌是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，從具有類似胃癌相關(guān)病癥的中醫(yī)溯源來看，“食痹”“脾積”“腹中積聚”“胃反”“伏梁”等均屬此范疇[3-5]。如《靈樞·上膈》有“飲食入而復(fù)出”的記載，《金匱要略》載“朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰胃反”。目前，胃癌治療在手術(shù)技術(shù)及新藥研發(fā)等方面取得了令人矚目的進(jìn)展。然而胃癌確診時(shí)多數(shù)病例已屬晚期，失去手術(shù)時(shí)機(jī)，即使施行了以根治手術(shù)為主的綜合治療也存在較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。晚期胃癌患者的總生存期僅為5～10 個(gè)月[6]，生活質(zhì)量及預(yù)后仍較差[7-8]。中醫(yī)中藥治療作為胃癌內(nèi)科綜合治療的重要組成部分，有提高免疫、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量及延長生存期的作用[9]。王居祥主任醫(yī)師是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科主任中醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)臨床及教研工作近50 年，運(yùn)用中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)治療胃癌，見解獨(dú)到，療效顯著。筆者有幸跟隨王師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)強(qiáng)調(diào)陽虛氣結(jié)

王居祥認(rèn)為，陽虛氣結(jié)是胃癌的主要病機(jī)。陽虛是指脾胃虛寒，運(yùn)化失職。臨床所見絕大多數(shù)胃癌患者發(fā)病與慢性胃疾遷延不愈關(guān)系密切[10]?！秲?nèi)經(jīng)·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，患者素體脾胃虛弱，外邪易乘虛內(nèi)侵，加之正氣不足，抗邪乏力，導(dǎo)致慢性炎癥、細(xì)菌感染久留不去，進(jìn)一步損傷脾胃陽氣，無力運(yùn)化，從而生濕生痰，久之則成惡變。正如《景岳全書·雜證謨》[11]所言：“反胃一證……不知痰飲之留，正因胃虛而完谷復(fù)出?！睔饨Y(jié)是指氣機(jī)郁滯，脾胃陽虛，臟腑功能失調(diào)，人體氣機(jī)失于通達(dá)，又或平素情志抑郁，憂思惱怒過甚，均致肝氣失于疏泄，橫逆犯胃，痰濕瘀血郁而不化，逐漸凝結(jié)成塊，繼而阻于胃絡(luò)，蓄毒不化，乃成瘤塊。陽虛為本，氣結(jié)為標(biāo)，加之手術(shù)創(chuàng)傷及放化療等治療又可進(jìn)一步損傷人體正氣[12]，正虛愈著，邪氣更甚，由脾及腎呈現(xiàn)脾腎虛寒、氣血雙虧等腫瘤晚期惡病變化。

王居祥提出，胃癌的發(fā)生發(fā)展是邪正相爭的過程。疾病早期時(shí)邪氣不盛，正氣未虛，多數(shù)患者無明顯臨床癥狀；隨著邪氣的深入，瘤體逐漸增大，則出現(xiàn)胃脘疼痛、脘腹包塊、作脹不適等邪實(shí)表現(xiàn)及食欲減退、貧血、消瘦、乏力等正虛表現(xiàn)。邪正雙方的勝負(fù)消長，可以看作是一個(gè)問題的兩個(gè)方面。因此，盡管本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但病機(jī)不外乎本虛標(biāo)實(shí)。在臨床治療中應(yīng)分清輕重、緩急、先后或兼合并重等以決定扶正與祛邪的主次關(guān)系。誠如清代程鐘齡指出：“邪氣初客，積聚未堅(jiān)，宜直消之，而后和之。若積聚日久，邪盛正虛，法從中治，須以補(bǔ)瀉相兼為用。若塊消及半，便從末治，即住攻擊之藥，但和中養(yǎng)胃，導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，俾榮衛(wèi)流通，而塊自消矣?！睆膹V義上來說，扶正還應(yīng)包括“祛邪以安正”的含義在內(nèi)，應(yīng)切實(shí)把握邪正虛實(shí)的關(guān)系，從而做到扶正不留邪，祛邪不傷正。

2 治療以調(diào)益脾胃為本，貫穿始終

2.1 調(diào)脾益胃、溫補(bǔ)脾陽王居祥治療胃癌深受吳門、孟河醫(yī)派和東垣學(xué)說的影響，將調(diào)脾益胃、溫補(bǔ)脾陽視為基本治則，并貫穿于胃癌治療的各個(gè)階段。臨床上根據(jù)胃鏡檢查觀察所見，幾乎所有的胃癌患者均存在嚴(yán)重慢性胃病。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！盵13]脾胃健壯則腐熟水谷功能健全，若脾胃虛弱不但影響腐熟水谷的功能，甚至反受其腐熟之害，形成惡性循環(huán)，使虛者更虛。又如《素問·平人氣象論》中說到：“胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。”[14]

王居祥始終強(qiáng)調(diào)胃癌治療當(dāng)本于溫補(bǔ)脾胃陽氣，健壯脾胃功能，并通過辨證擬定不同的調(diào)脾益胃方法，如此不僅可助脾胃抵御癌毒之邪，亦可促使全身正氣恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫，有效地防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高病人生活質(zhì)量，此即前人所謂“四季脾旺不受邪”“元?dú)鈱?shí)，邪自去”也。常以黃芪建中湯、理中湯、香砂六君子湯、養(yǎng)胃散等為基本方，用藥守量，不偏不激，隨證加減。常用藥物有太子參、黨參、沙參、黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、砂仁、竹茹、陳皮、制半夏、木香等。用方表面上看似平淡輕靈，方中無大寒大熱、大毒大劑量的藥物，但藥后患者反應(yīng)良好，不良反應(yīng)極輕，接受度好，能堅(jiān)持長期調(diào)治，客觀檢查也證實(shí)疾病逐漸轉(zhuǎn)好。

2.2 活用祛邪“五法”，重視疏肝理氣和胃腫瘤治療的難點(diǎn)主要在于其易于侵襲和轉(zhuǎn)移這一惡性特征，臨床上有超過一半的進(jìn)展期胃癌患者在手術(shù)后2～3年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，雖然手術(shù)治療已將瘤灶切除，并施行淋巴結(jié)清掃，但往往余邪未盡，體內(nèi)殘留肉眼和影像學(xué)檢查所不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶成為日后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。因此，不論是臨床上無法手術(shù)的患者還是手術(shù)后的患者，治療上均不能“姑息養(yǎng)奸”，宜把握時(shí)機(jī)，活用祛邪之法，隨證治之。經(jīng)過臨床實(shí)踐和總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)王居祥在臨床根據(jù)辨證治療胃癌常用的祛邪之法有5 種，即疏肝和胃法、辛開苦降法、化痰除濕法、溫中散寒法及活血化瘀法，常用的方劑有柴胡疏肝散、半夏瀉心湯、星夏滌痰湯、理中湯、血府逐瘀湯等。當(dāng)然，根據(jù)辨證論治的需要也使用其他治法，如以毒攻毒法、利水逐飲法等，其法總遵因人而異的個(gè)體化治療原則。

臨床上胃癌表現(xiàn)為肝胃不和證候者尤為多見，如胃脘胸脅脹滿不舒，或呃逆嘔吐，胃脘可有壓痛，痛引兩脅，或可捫及腫塊等。葉天士說“厥陰之氣上干，陽明之氣失降”，肝胃之氣本來相通，一臟不和，則兩臟皆病，可見肝胃不和互相影響，在臨床上是不可分的。至若肝木乘侮脾胃，影響人體消化系統(tǒng)，使功能損傷嚴(yán)重，可引起氣血痰瘀凝滯等一系列病理變化。又氣機(jī)郁結(jié)常與其他病邪如痰、濕、瘀、火、食等合而為病，因此尤須重視運(yùn)用疏肝理氣和胃法，常用主方為柴胡疏肝散、旋覆代赭湯，常用藥物有柴胡、郁金、枳殼、旋覆花、代赭石、香附、八月札等。

王居祥強(qiáng)調(diào)，在應(yīng)用活血化瘀法時(shí)要求患者必有“瘀”的臨床表現(xiàn)。臨床上很多胃癌患者常以貧血和上消化道出血而就醫(yī)，胃鏡檢查常見黏膜充血、出血、潰瘍、糜爛等病變，甚至有穿孔的可能。在放療、化療期間常有白細(xì)胞、血小板減少等可表現(xiàn)為出血傾向的并發(fā)癥，所以不能熱衷于“見瘤即化瘀”的套路，而應(yīng)依據(jù)病情而定。

2.3 強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢王居祥主張胃癌的治療應(yīng)當(dāng)運(yùn)用西醫(yī)明確診斷，包括分期及病理等，避免誤診誤治[16]，并綜合患者各種情況，采用最新、最規(guī)范的西醫(yī)治療，同時(shí)在此基礎(chǔ)上充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢進(jìn)行中西醫(yī)聯(lián)合治療。

在胃癌手術(shù)及放化療期間配合中醫(yī)藥治療能明顯減輕消化系統(tǒng)反應(yīng)及骨髓抑制等并發(fā)癥，同時(shí)具有增效作用[17-18]。例如陳玉超等[19]對(duì)84 例晚期胃癌患者在化療基礎(chǔ)上加用健脾養(yǎng)正消癥湯，并設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行療效觀察，發(fā)現(xiàn)治療組可以明顯改善患者生活質(zhì)量評(píng)分及乏力、納差癥狀。在手術(shù)、放化療后到患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直至死亡的時(shí)期是西醫(yī)治療上的空窗期，應(yīng)采取“緩以圖治”的策略，囑咐患者堅(jiān)持長期調(diào)治，針對(duì)病情變化調(diào)整治法用藥。另外，放化療無效、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及晚期患者主要依靠中醫(yī)中藥治療，對(duì)改善噯氣、噎梗、惡心、嘔吐、黏痰、體虛、浮腫等癥狀收效明顯。

2.4 注重飲食調(diào)養(yǎng)中醫(yī)自古便有“五谷為養(yǎng)”的說法。胃癌的發(fā)病與飲食關(guān)系密切，平素偏食陳霉、腌臘、鹽漬食物，嗜好煙酒，易損傷胃氣，聚生內(nèi)熱痰濕，日久乃成瘤變。因此王居祥提出不但應(yīng)重視食療之法，還應(yīng)遵食禁之說。和其他瘤種相比，臨床上治療胃癌時(shí)尤其應(yīng)當(dāng)注意提醒病人飲食宜忌，主張胃癌病人飲食量應(yīng)適度，宜多食面食，多餐少食，可選薏苡仁粥、砂仁藕粉粥、益脾糕等幫助調(diào)治，忌煙酒、含亞硝胺類食物、粗糙陳舊食物、辣椒等刺激性食物以及飲食偏嗜等。

3 病案舉例

患者劉某，女，57 歲。2018 年9 月4 日初診。主訴：胃癌術(shù)后乏力伴消瘦1 年，腹瀉3 月余?；颊?017 年7 月因胃脘部不適查胃鏡病理示：胃體大彎偏后壁低分化癌，部分為印戒細(xì)胞癌，遂至當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院于2017 年8 月31 日行“根治性全胃切除+食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后病理示：胃體淺表凹陷性中低分化腺癌（Lauren分型：混合型），腫塊大小3 cm×3 cm×0.2 cm，腫瘤局限于胃壁黏膜固有層，脈管內(nèi)神經(jīng)未見明確癌組織侵犯；切緣（-），淋巴結(jié)0/17。病理分期：IA（T1,N0,M0）。患者術(shù)后第3天出現(xiàn)惡心腹脹，考慮輸入袢不全梗阻。查CT示：十二指腸全程擴(kuò)張伴周圍滲出，于2017 年9 月4 日再次行剖腹探查+胃管置入術(shù)，術(shù)后予營養(yǎng)支持及對(duì)癥等治療后出院。后患者多次因腹痛、乏力消瘦等于外院門診及住院治療，予對(duì)癥支持治療等處理，癥狀反復(fù)，遂至王居祥主任門診就診。診見：患者精神萎頓，面色無華，四肢疲倦，懶于行動(dòng)，氣短聲低，手術(shù)切口處隱痛時(shí)作，胃納尚可，無惡心嘔吐，食后噯氣，腹脹腸鳴，有時(shí)口苦頭暈。大便每天20 余次，不成形，呈泡沫狀，小便尚調(diào)。近1 年體質(zhì)量下降近40 斤。切其脈軟，按之無力，視其舌質(zhì)淡胖而苔滑。細(xì)思其證，參以舌脈，實(shí)為脾胃虛寒，清陽下陷，兼有肝氣郁滯，治擬補(bǔ)脾疏肝，升陽舉陷。處方：黃芪30 g，黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、當(dāng)歸、白芍各10 g，炒薏苡仁30 g，柴胡、木香、陳皮各6 g，升麻、炙甘草各3 g，共14 劑。囑患者忌食生冷寒涼，宜新鮮清淡并富含優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，可配合生姜大棗湯食療。

患者2 周后復(fù)診訴諸癥稍減輕，大便每天10 余次、質(zhì)地溏薄，舌質(zhì)淡胖、苔薄白稍膩，脈細(xì)軟。予原方繼服14 劑。后復(fù)診諸癥好轉(zhuǎn)，大便每日3～5 次，可成形。原方加用半枝蓮、石見穿各15 g，共14 劑。后1 年余堅(jiān)持調(diào)治，隨證加減。隨訪未見復(fù)發(fā)，體質(zhì)量增加10 余斤。

按：該患者為胃癌行全胃切除術(shù)后導(dǎo)致脾胃之氣大傷，清陽不升而反下陷，濕邪蘊(yùn)結(jié)下焦所致。患者術(shù)前癌毒內(nèi)蘊(yùn)本已傷及脾胃正氣，加之手術(shù)針刀所傷，脾胃之氣衰憊，升清降濁功能紊亂，清陽不升反而下陷，故見精神萎頓，氣短聲低，大便溏泄；氣血生化乏源，周身、頭目、臟腑等失于榮養(yǎng)，故見頭暈，腹部隱痛；又肝氣郁滯不通，故見腹脹口苦。治以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方。方中黃芪補(bǔ)中益氣升陽為君藥；配合黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、生薏苡仁、炙甘草益氣健脾、淡滲利濕、補(bǔ)益中焦以恢復(fù)其運(yùn)化收納之功；氣虛之證常兼氣滯，謂之“虛氣留滯”，用木香、陳皮行氣化滯，斡旋氣機(jī)，以助運(yùn)化；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，和營消瘀；升麻、柴胡升陽舉陷，可協(xié)助君藥以升提下陷之中氣。復(fù)診見患者諸證好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，故加用半枝蓮、石見穿解毒抗癌，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[20-21]亦表明半枝蓮、石見穿對(duì)人胃癌細(xì)胞有直接殺傷作用，并能抑制其侵襲轉(zhuǎn)移。諸藥合用，補(bǔ)其中氣，滲其濕濁，行其氣滯，養(yǎng)其營血，解其癌毒，恢復(fù)脾胃受納與健運(yùn)之職，共奏健脾益氣升陽、理氣消滯解毒之功。

4 小結(jié)

在我國，胃癌呈現(xiàn)“三高”“三低”的特點(diǎn)，即發(fā)病率高、病死率高和轉(zhuǎn)移率高，早期診斷率低、切除率低和5 年生存率低，嚴(yán)重危害我國人民的健康和生命[22]。中醫(yī)藥在腫瘤的臨床治療中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢和潛力，在增強(qiáng)放化療效果的同時(shí)可提高機(jī)體免疫力，減低放化療毒副反應(yīng)。王居祥認(rèn)為，脾胃陽氣不足為胃癌的發(fā)病之本，健脾益胃應(yīng)當(dāng)貫穿胃癌治療始終，一來鼓舞脾胃陽氣，以助驅(qū)邪，二來滋養(yǎng)后天，顧護(hù)人體正氣。然而，無論在胃癌發(fā)病的哪個(gè)階段，痰濕瘀血形成的癌毒是貫穿始終的病理產(chǎn)物。在臨證過程中注重辨證，活用祛邪“五法”，配合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，選用合適的抗腫瘤藥物，根據(jù)患者治療的不同階段和綜合情況決定扶正和祛邪的治療偏重。