劉寶文治療傳染性單核細(xì)胞增多癥經(jīng)驗

夏蕓蕓，馬立明

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，沈陽 110032）

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）簡稱傳單，是一種由于EB 病毒感染繼發(fā)的血液系統(tǒng)傳染性疾病。典型臨床癥狀為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和咽峽炎。本病多通過唾液傳播，好發(fā)年齡為17～25 歲[1]。其特征性血液學(xué)改變是外周血中淋巴細(xì)胞比例明顯升高，其中單核樣異形淋巴細(xì)胞比例超過10%[2]。此外可伴有肝脾腫大及乏力，皮疹，輕度血小板減少等表現(xiàn)，實驗室檢測出血清嗜異形抗體和抗EB病毒特異性抗體為診斷的重要指標(biāo)。IM 發(fā)病率不高，但臨床癥狀變化多端，早期容易誤診和漏診，少數(shù)患者因失治、誤治可能誘發(fā)脾破裂、心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者遷延不愈，轉(zhuǎn)為慢性活動性EB病毒感染。已有研究證實Bukitt 惡性淋巴瘤、鼻咽癌等疾病的發(fā)生與EB 病毒密切相關(guān)[3]，兒童患者尤需警惕繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征及腦膜炎，其病死率較高[4]。劉寶文教授系遼寧省名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗獨到，現(xiàn)將劉寶文治療傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證遵循衛(wèi)氣營血為綱

本病在春秋兩季多發(fā)，其特點是起病較急，熱象偏重，熱程較長，多持續(xù)1～2 周，傳變較快，病位較深。根據(jù)主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，且具有傳染性，流行性，季節(jié)性，歸屬于中醫(yī)的“溫病”“溫疫”之范疇。本病病因為外感“疫毒之氣”，由人體口鼻而入，加之素體虛弱，“邪之所湊，其氣必虛”。

疾病初起，病位在肺衛(wèi)，故患者發(fā)病首先表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽干等肺衛(wèi)表熱證。溫邪由表及里，迅速由衛(wèi)分傳入氣分，衛(wèi)氣同病，進(jìn)而出現(xiàn)熱勢囂張、高熱不退、咳喘氣促、大便干結(jié)等里實熱證的表現(xiàn)。毒熱入里，郁而化火，上襲咽喉，可見咽部潰爛腫痛；肺熱亢盛，肺氣郁閉，邪熱壅肺可導(dǎo)致咳喘氣促；毒火煎灼津液成痰，煎熬營血為瘀，熱毒痰瘀互結(jié)，而致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻，而成癥瘕積聚，難于消散，故可見腹中痞塊（肝、脾腫大）。痰熱結(jié)于少陽肝經(jīng)，可發(fā)為頸項痰核（頸部淋巴結(jié)腫大）。如調(diào)治失當(dāng)，熱毒進(jìn)一步內(nèi)傳，深陷營血，血溢脈外，則出現(xiàn)斑疹、紫癜、衄血、尿血等血熱妄行、營血兩燔之證。正如何廉臣所說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀?！奔由橡鲅c熱毒互結(jié)，動血耗血，瘀熱進(jìn)一步內(nèi)阻，故熱、毒、痰、瘀為本病的主要病理因素。

本病在病機(jī)傳變上有衛(wèi)氣營血之分，病位有上、中、下三焦之別。邪在氣分時，病位多在上焦肺經(jīng)，傳入氣分后，可累及中焦胃腸，病在營血多涉及上焦心包，或下焦肝經(jīng)，后期病位多在下焦肝腎。初期以實證為主，后期多見正虛邪戀，虛中夾實。

2 分期論治，隨證加減

2.1 初期疏風(fēng)清熱，解毒利咽 初期邪陷衛(wèi)分，癥見發(fā)熱，微惡寒，咳嗽，咽干而痛，舌薄白或黃，舌邊尖紅，脈浮，治以疏風(fēng)清熱、解毒利咽。本病急性期特點為起病急驟、傳變迅速，葉天士提出“在衛(wèi)汗之可也”往往其力欠足，“到氣才可清氣”恐怕為時已晚，故初期需加用較大劑量清熱解表之輕清藥物。劉寶文采用自擬方，為銀翹散和普濟(jì)消毒飲化裁：金銀花30 g，連翹20 g，桔梗10 g，馬勃10 g，牛蒡子10 g，薄荷10 g，荊芥穗10 g，桑葉10 g，板藍(lán)根15 g，山豆根10 g，天花粉15 g，甘草10 g，桑白皮15 g。方中金銀花、連翹用量較大，為君藥，金銀花味甘，性寒，具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱之功效，其中含有綠原酸成分可有效抑制多種病毒感染[5]，動物實驗證實針對大鼠發(fā)熱有明顯的降低體溫作用[6]。連翹除可清熱解表外，還具有散結(jié)消腫之功效，對淋巴結(jié)腫大具有一定的治療作用；楊建雄等[7]實驗證實，連翹可抑制血清中轉(zhuǎn)氨酶的增高，具有抗肝損傷及保肝的作用。IM 多伴有肝脾腫大，其容易繼發(fā)溶血性貧血，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。連翹多種功效集于一身，為劉寶文治療IM 的常用之藥。張東恒所著《醫(yī)學(xué)啟源》中云，“咽喉痛涎嗽，加荊芥半兩，桔梗一兩?！鼻G芥穗、桔梗二藥解表止咳，配合天花粉甘寒生津止渴；“溫邪上受，首先犯肺”，加用桑葉、桑白皮清瀉肺熱。咽為肺衛(wèi)之門戶，劉寶文在治療IM的全程均重視解毒利咽，方中山豆根、馬勃、薄荷均為解毒消腫、清咽利嗓之要藥。再者荊芥穗、薄荷、牛蒡子、桑葉、桔梗等多為輕清之品，藥性上浮，偏走上焦，正所謂“治上焦如羽，非輕不舉”。

2.2 中期大清氣血，化瘀散結(jié) 中期邪毒化熱入里，熱邪燔灼，疫毒內(nèi)侵臟腑，毒熱互結(jié)，煎熬營血，臨床表現(xiàn)多種多樣，變證較多，少數(shù)轉(zhuǎn)為重癥。多以高熱，咽痛，肝脾及淋巴結(jié)腫大，苔黃，脈數(shù)有力為表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)斑疹隱隱，舌絳紫等熱入營血之特征。此期治以大清氣血，化瘀散結(jié)。劉寶文多采用清瘟敗毒飲加減。清瘟敗毒飲為清代余師愚于乾隆年間京城大疫時所創(chuàng)之方，此方并不僅局限應(yīng)用于氣血兩燔之疫疹，更主要取其大清體內(nèi)火毒之功效。方中石膏配知母清氣分之熱同時保津；黃連、黃芩、梔子瀉臟腑之熱毒；水牛角透邪外達(dá)，涼而不遏邪；赤芍、牡丹皮清熱涼血，活血而無動血之虞，“離經(jīng)之血便是瘀”，加上熱盛之時，應(yīng)用多種寒涼之藥，容易產(chǎn)生血瘀，故取赤芍、牡丹皮以散瘀；生地黃、玄參、淡竹葉清熱養(yǎng)津。研究發(fā)現(xiàn)清瘟敗毒飲具有預(yù)防血栓、止痛、抗病毒、保肝等多種藥理作用[8]。現(xiàn)代藥理研究表明，石膏不僅具有退熱作用，還能調(diào)節(jié)體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞的平衡和增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，從而加強(qiáng)抗感染作用[9]；水牛角具有解熱、鎮(zhèn)靜和強(qiáng)心作用，還可以降低白細(xì)胞以及提高血小板數(shù)目[10]；梔子、黃芩的有效化學(xué)成分多樣，不僅具有解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒作用，還兼有保肝、保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功效[11-12]；牡丹皮主要活性成分為芍藥苷和丹皮酚，具有保護(hù)腦組織、增強(qiáng)免疫力的作用[13]。該方作為中醫(yī)治療“疫病”的重要方劑，在傳染性非典型肺炎、流行性出血熱等多種病毒感染性疾病的治療中均發(fā)揮了重要的作用[14]。需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)用本方需根據(jù)患者體質(zhì)、年齡及熱勢輕重，酌情調(diào)整石膏、水牛角、黃連這幾味主藥的用量，切不可一味猛投苦寒直折之品，予瀉火解毒之余勿忘顧護(hù)陰液及脾胃。此外劉寶文常加用蒲公英、野菊花等花草藥物，藥味雖涼不寒，合用可加強(qiáng)清氣血之熱毒功效；肝脾腫大者，可加鱉甲、香附、山慈菇等軟堅散結(jié)；咳嗽痰多或喘者，加用前胡、桑白皮、瓜蔞等止咳平喘。“肺與大腸相表里”，對于邪熱閉肺伴有大便干燥者，可酌情加用大黃、枳實等攻下瀉火之品，患者大便保持通暢，使肺熱從腸道而瀉出。

2.3 水調(diào)散外敷，消腫止痛 對于淋巴結(jié)腫痛明顯者，除加用夏枯草、生牡蠣、浙貝母等軟堅散結(jié)之品，還可配合本院院內(nèi)制劑水調(diào)散外敷以消腫散結(jié)。水調(diào)散由黃柏、煅石膏2 味藥物組成，其中黃柏性寒潤降，去火最速，丹溪言其制伏龍火；煅石膏辛甘，性大寒，外用可清熱收斂[15]。本品用涼開水調(diào)成濃稠糊狀外敷于腫大的淋巴結(jié)處，患處清涼感頓生，一般數(shù)日腫痛即可迅速減輕，作用迅速，使用方便快捷。

2.4 重視兼證和變證 IM 發(fā)病率雖不高，但臨床癥狀變化多端，復(fù)雜多樣。因此，劉寶文強(qiáng)調(diào)早期治療是關(guān)鍵，辨病與辨證相結(jié)合，有效切斷疫毒進(jìn)展路徑，謹(jǐn)防出現(xiàn)以下傳變及兼證。

2.4.1 濕阻中焦 如病發(fā)在暑濕雨季之時，加之患者如平素喜食辛辣厚味之品，或涉水遇濕，感染穢濁疫毒，邪熱不退，濕氣易中傷脾胃，自上焦肺臟下侵中焦，濕熱中阻，蒸騰肝膽，膽汁外溢，發(fā)為黃疸。還可伴有惡心嘔吐、口苦、脘痞納呆，苔膩等中焦?jié)駸嶂Y。濕性粘滯，易阻滯氣機(jī)，濕熱蘊蒸，如油入面，難以驅(qū)散，此類患者多遷延難愈。此時不宜全投苦寒之品，可予茵陳、郁金等藥物清熱利濕退黃，注意茵陳量需較大，一般用至30～40 g，酌情加用蘆根、滑石等藥物分消走泄、祛濕化濁，使?jié)駸岵幌鄪A雜，有助于縮短病程。

2.4.2 熱陷心包 《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，易逆?zhèn)餍陌?，對于小兒及素體較弱患者，需警惕寒戰(zhàn)高熱后旋即發(fā)生疫毒逆?zhèn)餍陌?，擾動肝風(fēng)，出現(xiàn)神昏肢厥、譫語，甚至心陽暴脫等危急重癥。劉寶文認(rèn)為若早期及時治療，使熱勢盡早減退，勿使津液過度耗散，可避免逆?zhèn)餍陌?，如果進(jìn)展迅速出現(xiàn)此證候，急宜清心鎮(zhèn)驚開竅，可予安宮牛黃丸溫水送服。

2.5 后期益氣養(yǎng)陰，不忘祛邪務(wù)盡 因該病熱程通常較長，病之后期邪熱漸解而伴有陰液耗傷，《溫?zé)岱暝础分赋觯骸盃I陰虛，為燔灼所傷，陰血枯竭不能托邪外出?！惫屎笃谝詺饨騼蓚嬗嘈傲魬贋橹饕C(jī)特點，常表現(xiàn)為低熱綿延，淋巴結(jié)腫大經(jīng)久不消，乏力，口干，氣短等癥狀。此期治以養(yǎng)陰生津、解毒散瘀為治則，常用竹葉石膏湯為主方加減，改方中人參為太子參，因太子參藥性略為寒涼，為補氣藥中清補之品，宜用于熱病之后需扶正，但不適宜溫補者。應(yīng)用此方的前提要素有二：一為感受外邪，入里化熱，氣陰兩傷；二為原發(fā)病余邪未清[16]。方中竹葉、石膏清熱除煩；太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰；生地黃、知母、牡丹皮涼血以退血分之余熱，地骨皮、麥冬清虛熱且生津。諸藥配合，祛邪不傷正，扶正不戀邪，共奏清熱生津、益氣扶正之功。近年研究發(fā)現(xiàn)，加味竹葉石膏湯在抑制機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)方面體現(xiàn)較好的療效[17]。此外對于肝脾仍腫大者可酌情少量加桃仁、丹參、紅花等活血化瘀散結(jié)。

3 病案舉例

患者譚某，男，32 歲，2016 年8 月12 日就診。主訴：發(fā)熱1 周，伴咽痛5 天?；颊哂? 周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4℃，5 天前患者出現(xiàn)咽痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC 4.2×109/L，NE%40%，LY%55%，HGB 132 g/L，PLT 117×109/L，CRP 2.3 ng/mL，予以更昔洛韋口服抗病毒，患者仍發(fā)熱伴咽痛，就診時癥見：發(fā)熱，無惡寒，體溫38～39.2℃，時有干咳，咽痛，頭痛，口渴，納差，小便黃，大便干，3 日1 次，舌紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。查體：雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，可見黃白色滲出物，頸后可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，直徑約2～3 cm，界限清，推之可移，壓痛（±）。脾大，肋下約3 cm。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 12.8×109/L，NE%28%，LY%53%，CRP 1.5 ng/mL，外周血涂片可見異形淋巴細(xì)胞18%，肝功：AST 69 IU/L，ALT 70 IU/L，EB 病毒抗體IgM 79.6 IU/ML。診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥。中醫(yī)辨證為熱毒內(nèi)盛證，治以清熱解毒、涼血散結(jié)，處方：生石膏30 g，知母15 g，黃芩10 g，貫眾10 g，水牛角20 g，生地黃15 g，玄參15 g，紫花地丁20 g，蒲公英15 g，金銀花20 g，荊芥15 g，桑白皮15 g，連翹15 g，馬勃10 g，山豆根10 g，大黃10 g，甘草10 g。5 劑，日1 劑，水煎服。頸部淋巴結(jié)處予水調(diào)散（院內(nèi)制劑）外敷消腫止痛，每日2～3 次。暫停更昔洛韋口服。

2016 年8 月17 日二診：服藥后汗出，體溫較前有所下降，咳嗽及咽痛減輕，頭痛好轉(zhuǎn)，可稍進(jìn)飲食，頸部淋巴結(jié)仍腫大，小便黃，大便正常。復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.6×109/L，NE% 42%，LY%42%，異形淋巴細(xì)胞13%，上方減大黃、山豆根、荊芥，加蘆根15 g，天花粉15 g，解毒消腫；加僵蠶10 g，夏枯草15 g，化痰散結(jié)。3 劑，日1 劑，水煎服。

2016 年8 月20 日三診：患者熱勢已退，咽痛明顯減輕，進(jìn)食好轉(zhuǎn)，輕度乏力伴汗多，時有干咳，口干喜飲，頸部淋巴結(jié)較前縮小，已無疼痛，二遍正常，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。查體：雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，頸后腫大淋巴結(jié)直徑縮小為1.5 cm，壓痛（-）。復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.8×109/L，NE%48%，LY%39%，異形淋巴細(xì)胞6%，肝功能：AST 24 IU/mL，ALT 28 IU/mL，中藥湯劑調(diào)整為：淡竹葉15 g，太子參15 g，麥冬15 g，清半夏10 g，桔梗10 g，五味子10 g，天花粉15 g，連翹10 g，浙貝母15 g，當(dāng)歸10 g，夏枯草15 g，炙甘草10 g。7 劑，日1 劑，水煎服。停用水調(diào)散外敷。

此后患者復(fù)診，1 個月后淋巴結(jié)及脾臟腫大逐漸縮小至正常，癥狀好轉(zhuǎn)至痊愈。

按：該患者為青年男性，起病較急，發(fā)熱及咽部疼痛、淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)，先予清瘟敗毒飲加用馬勃、山豆根清咽利嗓，大黃瀉火通便，紫花地丁與蒲公英合用清熱涼血解毒，此時患者兼有干咳、納差、大便干，其病位尚在肺、胃，加用桑白皮、荊芥清瀉肺熱，經(jīng)治患者熱勢較前減退，淋巴結(jié)腫大仍明顯，隨后加用僵蠶、夏枯草、浙貝母軟堅散結(jié)，后期患者體溫正常，出現(xiàn)乏力、汗多等熱病后期，氣津兩傷之癥，予竹葉石膏湯加五味子酸澀斂汗，加用當(dāng)歸活血行氣。清、補兩法并用，補虛不戀邪。該患者早期服用更昔洛韋進(jìn)行抗病毒治療，效果不佳，合并肝功能異常，加用中藥內(nèi)服及外治后病情好轉(zhuǎn)，未導(dǎo)致黃疸等不良并發(fā)癥。中醫(yī)治療該例患者能夠?qū)徸C求因，隨證加減，顧護(hù)陰液，兼顧脾胃，縮短病程，避免復(fù)發(fā)，提高了臨床整體療效，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢。