辛涼解表法在溫病與傷寒治療中的應(yīng)用鑒別

楊九天，徐 婧，孔柄壇，付守強，劉喜明

（1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029 ；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

針對外感溫病的辛涼解表法源于清代葉天士對外感溫病以衛(wèi)氣營血理論辨證施治思路的闡釋。他在《幼科要略》中言：“初病投劑，宜用辛涼”，率先運用薄荷、連翹、牛蒡、梔皮、豆豉等藥治療新感溫病，將其稱為“辛涼輕劑”[1]。針對傷寒的辛涼解表法最早由金代劉完素提出，他通過對仲景大青龍湯、越婢湯等一系列寒溫并用類方劑的思考，用麻黃、荊芥、滑石、石膏、黃芩等藥，汗出以解熱，言此為寒涼汗法以區(qū)別于辛溫解表發(fā)汗。兩者雖同有“辛涼解表”之名，然而臨床具體辨證及用藥有一定區(qū)別。本文立足于溫病與傷寒中的辛涼解表法，明晰兩者概念及內(nèi)涵，探討兩種辛涼解表法的方藥特點，鑒別論治溫病辛涼解表法與傷寒辛涼解表法，以期為臨證應(yīng)用提供參考。

1 對“表”的認識

1.1 溫病辛涼解表法之“表”溫病辛涼解表法是指運用辛散或清化類藥物祛除上焦、肺衛(wèi)及其連屬清竅所受溫熱邪氣的一種中醫(yī)治法。其所指之“表”包含范圍較廣，與辛溫解表中“表”所指的皮膚腠理不完全相同。這與新感溫病并非都從皮膚腠理傳入的特點有關(guān)。從明代吳又可所言“邪從口鼻而入”，到葉天士的“溫邪上受，首先犯肺”，再有薛生白的“邪由上受，直趨中道”，到吳鞠通的“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”等，均說明新感溫病大多從口鼻直入上焦肺衛(wèi)。故而有醫(yī)家認為此時所見的表證，是內(nèi)在臟器感受病邪之后，因為內(nèi)臟與外在的皮膚、肌肉、四肢、鼻咽等部分有著內(nèi)在的聯(lián)系，所以在體表可反映出一些癥狀，而內(nèi)臟的病變表現(xiàn)則不太顯著[2]。從病機層面上看，肺主一身之氣，衛(wèi)氣的宣發(fā)，津液的敷布，皆靠肺氣的轉(zhuǎn)輸。當溫邪自口鼻而入，侵犯于肺后，則肺氣膹郁，衛(wèi)氣不得宣發(fā)，津液不得敷布。衛(wèi)陽郁而發(fā)熱，衛(wèi)陽不能達于肌表而惡寒。這種寒熱表證，與傷寒外襲，束閉肌表所產(chǎn)生的寒熱不同，故實非傷寒初起所謂的表證。

1.2 傷寒辛涼解表法之“表”傷寒辛涼解表法是指運用辛溫合苦寒類藥物祛除三陽經(jīng)氣分所受寒邪和郁熱邪氣的一種中醫(yī)治法。劉完素在《素問玄機原病式·熱論》中言：“又如表熱服石膏、知母、甘草、滑石、蔥豉之類寒藥，汗出而解”[3]。其所言之“表”包含了太陽腠理、陽明肌肉與少陽三焦3 個部分，即傷寒三陽之表。傷寒初起，寒邪外襲，束閉太陽之表，治當以麻桂辛溫解表劑，此為仲景傷寒治驗之定法。然亦有失治、誤治或素有積熱之人，傷寒日久在太陽之表不解而又漸入化熱，波及陽明或少陽氣分，其熱尚未內(nèi)結(jié)，以此形成寒熱割據(jù)之勢。如劉完素所言：“傷寒皮毛膜理密閉，陽氣怫郁不能通暢而轉(zhuǎn)為熱也”[3]，此即傷寒辛涼解表法所對之病機。

2 辛涼解表法內(nèi)涵細辨

2.1 從病位深淺談溫病辛涼解表法 根據(jù)新感溫邪侵襲人體上焦及肺系部位淺深的不同，辛涼解表法可總結(jié)為辛散透表法和清化涼解法兩類。辛散以透在皮膚腠理及清竅之邪，清化以解在上焦及肺臟之邪。由于溫熱之邪“熱變最速”的特點，在臨床中往往出現(xiàn)上焦及肺系同時受病的情況，故這2種治法常常合并使用。

2.1.1 辛涼透表以散熱 辛涼透表法主要用于肺系衛(wèi)分或清竅郁閉較重，而上焦及肺臟氣分內(nèi)熱較輕的情況。時氣溫邪直接外中皮膚腠理以及時氣溫邪或瘟疫由口鼻吸入，在上波及肺系所連屬鼻、咽等清竅，均可導致肺系皮膚腠理或清竅郁閉不通。風溫與秋燥初起最易出現(xiàn)此種情況。風邪挾春日乍暖之溫氣自上而傷，中人肌膚，最易郁閉肺系皮膚腠理而出現(xiàn)衛(wèi)分表證；葉氏言：“溫自上受，燥自上傷，理亦相等，均是肺氣受病”[1]。燥邪本氣為涼，復(fù)氣為熱，其氣發(fā)于夏熱發(fā)泄之后，初起亦自上而入，先犯上焦手太陰之地，故極易郁閉上焦清竅而化熱傷津。針對以上情況，臨床如脈浮而微數(shù)，或寸口脈獨大，頭目如蒙，鼻咽等清竅不爽，形寒內(nèi)熱，胸悶不舒，口舌微干，苔薄黃微干，說明以郁為主，衛(wèi)氣郁閉，當以辛散開其郁閉為全，清化之品為輔。

2.1.2 清化涼解以泄熱 清化涼解法主要用于上焦及肺臟氣分內(nèi)熱較重，而肺系衛(wèi)分或清竅郁閉較輕的情況。時氣溫邪或瘟疫由口鼻吸入，在上侵襲上焦及肺臟或時氣溫邪直接外中皮膚腠理后不解而內(nèi)入上焦及肺臟，均可導致上焦及肺經(jīng)內(nèi)熱熾盛。此時病位較辛涼透表法偏里，單純使用開郁散熱非但難以將內(nèi)熱散出，反而容易引起風火相煽，加重熱邪。風溫不解入里、暑病以及瘟疫初起最易出現(xiàn)此種情況。風溫以衛(wèi)氣營血傳變，初中衛(wèi)分不解必然進而入肺經(jīng)氣分；暑為熱之盛，其有不夾濕者多由口鼻吸入，自上而襲太陰之地。張鳳逵言：“暑邪首用辛涼”，葉氏亦言：“如肌表熱而無汗，辛涼輕劑無誤”[1]；至其傳變，由鼻吸入者上入于肺，由口吸入者下入于胃，日久則深入血分。故瘟疫極易化火成毒，在上波及肺經(jīng)氣分。針對以上情況，臨床如脈數(shù)而不甚浮，甚或滑數(shù)或近乎洪數(shù)，咽紅腫痛，身熱重而惡寒輕，口干心煩，渴思涼飲，舌質(zhì)偏紅而苔白，咳嗽氣嗆，此熱重而火郁不宣，當以清熱為主佐以辛散[4]。

2.2 從寒熱輕重談傷寒辛涼解表法

2.2.1 寒重熱輕，重用辛溫 針對傷寒感病時日較短，寒邪外束太陽之表，初入陽明或少陽之表而化熱不甚，此時陽明或少陽郁熱較輕而太陽表寒尚重。臨床如脈浮緊而小數(shù)，惡寒重，身熱不甚，頭痛身痛，骨節(jié)疼痛，口舌微干，身無汗，舌質(zhì)淡嫩偏紅，苔薄白微黃，當以辛溫散寒為主佐以苦寒。微汗出而腠理開，寒邪自太陽之表而去，郁熱自陽明或少陽之表而泄。

2.2.2 熱重寒輕，重用苦寒 傷寒因失治、誤治等原因日久不解，太陽表寒大多傳入陽明或少陽之表而化熱，甚則太陽之表寒全無而邪熱怫郁三陽，此時太陽表寒較輕而三陽怫郁之熱較甚。臨床如脈浮數(shù)而小緊，甚或浮洪或浮滑偏大，身熱甚，惡寒輕微或不惡寒，口渴欲飲，口苦舌干，胸脅滿悶，身無汗或微有小汗，舌質(zhì)紅，苔黃，當以苦寒泄熱為主佐以辛溫?？嗪褰刀栍魺岬眯?，稍佐辛溫則三陽氣機得開。

綜上所述，由于傷寒與溫病病邪性質(zhì)的不同，兩者在應(yīng)用辛涼解表法時亦存在區(qū)別。溫邪為陽邪，治療總以辛涼清解為主；傷寒化熱為寒熱夾雜，治療應(yīng)視寒熱輕重合理調(diào)整辛溫與苦寒藥用比例。值得注意的是，針對傷寒完全熱化，三陽氣分俱為怫郁之熱的特殊情況，其臨床與溫病相似，此即《素問·熱論》所謂：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。故此種情況下，針對溫病與傷寒的辛涼解表法亦基本相同。

3 具體方藥辨析

3.1 溫病辛涼解表法之方藥特點

3.1.1 辛散合清化模式 由于上焦肺衛(wèi)所處部位最高，故溫病辛涼解表藥物大多具有氣味薄、質(zhì)地輕、用量小3 個特點，如葉氏多用薄荷、桑葉、連翹、牛蒡子、梔子皮、瓜蔞皮之類藥物，稱其為“辛涼輕劑”，用以治療上焦肺衛(wèi)之病。味厚則降，質(zhì)重則陷，量大則沉，只有氣味薄、質(zhì)地輕、用量小方能升上以作用于上焦肺衛(wèi)，清散肺衛(wèi)之邪。辛散之品如薄荷、桑葉、淡豆豉之屬。清化之品如竹葉、石膏、梔子皮之類。溫邪“變熱最速”，故臨床有關(guān)辛涼解表類方劑大多由辛涼透表類藥物和清化涼解類藥物配伍而成。

3.1.2 辛涼代表方之梔子豉湯 梔子豉湯原方出自仲景的《傷寒論》，仲景用以治療心中懊惱、煩熱不安的傷寒虛煩證，但至清代隨著溫病學的發(fā)展，葉氏首先將此方用于治療風溫及溫熱類疾病。方中淡豆豉善于宣散怫郁之熱，取辛散透表之意，梔子苦寒泄熱，為清化涼解之法，葉氏醫(yī)案中多用皮取其輕清升達上焦肺衛(wèi)之意；香豉配以梔子辛散透表以宣發(fā)郁熱，二藥合用以通治上焦、肺衛(wèi)及連屬清竅內(nèi)外之溫邪。

3.2 傷寒辛涼解表法之方藥特點

3.2.1 辛溫合苦寒模式 張子和在《儒門事親》中言：“然發(fā)汗亦有數(shù)種。世俗止知惟溫熱者為汗藥，豈知寒涼亦能汗也”[5]。同時他列舉出了一系列如防風通圣散、雙解散、當歸散子等方劑，稱其為“辛涼之藥”。細觀其藥，實為辛溫合苦寒模式組合。由于傷寒化熱大多三陽經(jīng)并見，故傷寒辛涼解表藥物分為太陽經(jīng)藥、陽明經(jīng)藥和少陽經(jīng)藥三類。同時因傷寒化熱在表形成寒熱割據(jù)之勢，表寒多以太陽為主，表熱多以陽明、少陽為主，故太陽經(jīng)藥大多為辛溫之藥，如麻黃、荊芥、羌活、防風之屬；陽明經(jīng)與少陽經(jīng)藥大多為苦平或苦寒之藥，其中偏走陽明經(jīng)之藥如葛根、石膏、梔子、寒水石之類，偏走少陽經(jīng)之藥如柴胡、黃芩、青蒿、青黛之屬。臨床只需根據(jù)各經(jīng)癥狀輕重及舌脈表現(xiàn)靈活配伍選用即可。

3.2.2 辛涼代表方之柴葛解肌湯 柴葛解肌湯原方出自陶節(jié)庵《傷寒六書》，陶氏謂其“屬陽明經(jīng)病”，具體癥見“目疼鼻干，不眠，頭疼眼眶痛，脈來微洪”即用此方治療[6]。細觀此方用藥，實為三陽經(jīng)合病而設(shè)。如汪昂在《醫(yī)方集解》中言：“寒邪在經(jīng)，羌活散太陽之邪，芷、葛散陽明之邪，柴胡散少陽之邪；寒將為熱，故以黃芩、石膏、桔梗清之，以芍藥、甘草和之也”[7]。全方用藥井然，分入太陽、陽明、少陽三經(jīng)，辛溫以開表，苦寒以泄熱，甘寒以生津，為治療傷寒化熱之辛涼佳劑。

4 小結(jié)

溫病辛涼解表法與傷寒辛涼解表法既有相似性又有一定區(qū)別。溫病辛涼解表法所言之表涵蓋上焦、肺衛(wèi)及其連屬清竅，故根據(jù)病位淺深不同，將其分為辛散透表和清化涼解兩類方法。傷寒辛涼解表法所言之表實為三陽之表，臨床須根據(jù)病人實際病情靈活配伍辛溫與苦寒藥物比例。醫(yī)者應(yīng)正確鑒別針對溫病和傷寒的辛涼解表法，明辨二者之間的區(qū)別，切不可將兩種辛涼解表法混為一談。只有明晰治療兩種疾病的理法方藥，臨床才能實現(xiàn)精準辨證、有效施治。