硬脊膜動靜脈瘺診斷、治療和預(yù)后進展

徐田明， 蔡棟陽， 薛絳宇， 賀迎坤， 李天曉

硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是一種罕見的發(fā)生在椎間孔處硬脊膜表面根硬膜動脈與髓周靜脈間獲得性、低流量動靜脈短路性疾病，年發(fā)病率為 5～10/100 萬［1］，但又是最常見的脊髓血管畸形，約占70%［2-3］。好發(fā)于中老年人，55～60 歲多見，罕見于兒童和青少年［4］；男性好發(fā)，男女比 5∶1［5］。 由于罕見且臨床表現(xiàn)不具特異性，早期診斷非常困難、誤診率高，發(fā)病至確診平均需要15 個月［6-7］。 文獻報道表明發(fā)病至確診時間與患者預(yù)后相關(guān)［5，8］，因此早期認(rèn)識 SDAVF 至關(guān)重要。 現(xiàn)就本病診斷、治療及預(yù)后研究進展作一綜述。

1 SDAVF 血管解剖和病理生理學(xué)

SDAVF 可發(fā)生于任何脊髓水平，單瘺口多見，2個或2 個以上瘺口發(fā)病率低于或接近2%［9］。SDAVF好發(fā)于中下胸段，其次是腰段和上胸段［10］；骶部約占4%，顱頸交界區(qū)約占2%，發(fā)生于C2 以下和T1以上下頸段非常罕見［11］；高度發(fā)達的頸髓靜脈網(wǎng)絡(luò)可阻止SDAVF 所致靜脈壓升高， 因此一些無癥狀SDAVF 好發(fā)于頸部［12］，下頸段 SDAVF 發(fā)病率可能被低估。

節(jié)段動脈（肋間動脈、腰動脈、髂內(nèi)動脈、椎動脈分支、頸深動脈、頸升動脈）根脊膜支參與硬脊膜供血，因炎性反應(yīng)、外傷或引流靜脈血栓形成等原因位于神經(jīng)根袖套或附近的硬脊膜內(nèi)動靜脈間潛在通道被迫開放而形成SDAVF［13-14］，并通過根髓靜脈引流至髓周靜脈系統(tǒng)，與正常脊髓靜脈合并形成逆流。 壓力較高的動脈經(jīng)瘺口流入根髓靜脈，并引流入脊髓冠狀靜脈叢，而脊髓靜脈引流只通過少量根髓靜脈流入硬膜外靜脈叢，且脊髓靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣，引起脊髓靜脈淤血、靜脈高壓，髓內(nèi)靜脈壓可達平均動脈壓 74%［15］， 導(dǎo)致脊髓組織灌注減少、水腫、缺氧和血脊髓屏障破壞。 慢而廣泛的靜脈引流是SDAVF 特征，靜脈引流向上可至頸髓和后顱窩，向下可至脊髓圓錐［16］。 硬脊膜支供血不同于根髓動脈，后者供應(yīng)脊髓前、后動脈并供應(yīng)脊髓，與脊髓動靜脈畸形不同，SDAVF 瘺口由不需供應(yīng)脊髓的硬脊膜支供應(yīng)，故不易發(fā)生脊髓盜血癥狀。

2 臨床表現(xiàn)與診斷

SDAVF 好發(fā)于中老年男性，臨床表現(xiàn)主要為慢性進展性脊髓病繼發(fā)的神經(jīng)功能缺陷，包括步態(tài)障礙、下肢無力、感覺障礙、括約肌功能障礙等，以下肢無力和感覺障礙為首發(fā)癥狀患者超過70%，其次為括約肌障礙，臨床上常遇主訴單側(cè)下肢進行性乏力發(fā)展到雙下肢，有腳踩棉花異常感覺；上肢不常受累，當(dāng)上肢受累時提示病變可能在頸部，神經(jīng)根痛和腰痛也可見［17］。 顱頸交界區(qū) SDAVF 患者蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率較高［18］，也可表現(xiàn)為腦干功能障礙［19］。 腰部 SDAVF 也有出血報道［20］，但病變低流量引流特性使得胸腰區(qū)出血極為罕見。 性功能障礙，直腸、膀胱功能障礙通常是SDAVF 疾病進展先兆，伴發(fā)癥狀和癥狀惡化是疾病進展特征。部分SDAVF患者在運動期間癥狀會出現(xiàn)加重［21］，可能是由于運動期間平均動脈壓升高引起脊髓靜脈壓升高所致。部分患者在給予激素治療后原有癥狀會加重［22-24］，可能是因為激素應(yīng)用引起脊髓血流灌注發(fā)生改變，使得脊髓靜脈壓升高，導(dǎo)致脊髓進一步損傷。 部分患者在脊髓血管造影術(shù)后會出現(xiàn)癥狀加重［25］。 臨床特征與其他診斷（如退行性椎間盤疾病、脊髓炎、前列腺肥大等）常常重疊，感覺障礙平面多位于腰骶部，易誤診［8，22］。 發(fā)病至確診時間較長，病程進展通常呈漸進性，約5%患者為急性發(fā)?。?6］。 神經(jīng)內(nèi)科多以視神經(jīng)脊髓炎、脊髓炎、多發(fā)性硬化等進行治療，部分患者以腰椎間盤突出、椎管狹窄在骨科手術(shù)治療［27］。 由于患者多為中老年人，部分患者因括約肌功能障礙被誤診為前列腺增生在泌尿外科治療［28］。有文獻報道患者病程越短預(yù)后越好［5］，因此早期診斷對SDAVF 患者至關(guān)重要。

MRI 檢查能清楚顯示脊髓及其周圍軟組織，可用作SDAVF 初步篩查。 脊髓水腫在T2 加權(quán)成像上高信號對 SDAVF 診斷非常敏感［27］。 但這些表現(xiàn)也可見于創(chuàng)傷、脫髓鞘病變及椎間盤突出等，不具有特異性。 髓周靜脈在病情發(fā)展過程中逐漸迂曲、擴張， 在T2 加權(quán)成像上表現(xiàn)為血管流空影， 這對SDAVF 診斷有特異性［29］。 髓內(nèi) T2 高信號和髓周靜脈迂曲擴張是SDAVF 常見影像學(xué)改變， 可見于70%以上患者［10］，然而在約50%病例中這些影像學(xué)改變往往與瘺口位置無關(guān)［27］。

高分辨率和對比增強MRA 在顯示SDAVF 迂曲擴張的引流靜脈方面具有很高準(zhǔn)確性，對瘺口識別有一定幫助。 CTA 不僅能檢出迂曲、擴張髓周靜脈，且對瘺口識別有較高準(zhǔn)確率［30］。 CTA 掃描速度快、范圍廣，但由于SDAVF 瘺口可能位于脊髓任何水平，對瘺口位置不明確者需掃描整個脊髓，會使患者所受輻射劑量增大。 雖然MRA 和CTA 并不總能精確定位瘺口，但可為脊髓血管造影提供瘺口最有可能位置預(yù)判，避免所有節(jié)段動脈不必要造影。

脊髓血管造影是確診 SDAVF 金標(biāo)準(zhǔn)［10］，既能準(zhǔn)確定位瘺口位置， 又能評估SDAVF 引流靜脈和供血動脈血流動力學(xué)。 脊髓血管造影可在中度鎮(zhèn)靜和局部麻醉下進行，也可在全身麻醉下進行，后者可保持靜止和應(yīng)用間歇呼吸暫停， 以消除呼吸偽影，獲得更好的圖像質(zhì)量。 術(shù)前通過仔細閱讀脊髓MRA 和CTA 評估瘺口可能位置， 先行此節(jié)段動脈造影。 如未發(fā)現(xiàn)病變，因病變好發(fā)于胸腰椎，一般選擇自T12 肋間動脈開始向上、向下逐個節(jié)段動脈造影。造影中應(yīng)對Adamkiewicz 動脈進行定位（典型起源為 T9～T12［26］）并評估其靜脈引流，嚴(yán)重靜脈高壓和脊髓病常導(dǎo)致靜脈引流延遲或缺失。 典型病例血管造影正位相上，這些縱向的硬膜供血動脈和引流靜脈呈水平T 型［31］，自硬脊膜支至根靜脈血流可能是緩慢的，因此在行脊髓血管造影尋找瘺口時應(yīng)以低幀率并堅持至少4 s 以上， 從而排除延遲的根靜脈逆行充盈，減少假陰性發(fā)生。

3 治療

SDAVF 治療方式有血管內(nèi)栓塞和外科手術(shù)。外科手術(shù)主要是切斷硬膜內(nèi)引流靜脈近端［32］，血管內(nèi)治療主要應(yīng)用液體栓塞劑， 在超選至供血硬脊膜支后進行栓塞， 栓塞劑必須經(jīng)瘺口閉塞引流靜脈近端［33-34］。動脈阻塞會導(dǎo)致癥狀短暫改善，但因硬膜良好的吻合網(wǎng)， 瘺口易在術(shù)后幾個月內(nèi)復(fù)發(fā)［35］。與單純血管內(nèi)栓塞相比， 外科手術(shù)阻斷SDAVF 具有明顯優(yōu)越性。 單純血管內(nèi)栓塞與外科手術(shù)相比初始失敗發(fā)生率、晚期復(fù)發(fā)率顯著增高。 隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和材料進步， 血管內(nèi)治療成功率逐漸提高，達到80%，但外科手術(shù)治療成功率仍是單純栓塞的數(shù)倍［2，36］。

考慮到外科手術(shù)創(chuàng)傷性，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點的血管內(nèi)治療仍在臨床決策中占有很重要位置，尤其是針對具有合適血管解剖結(jié)構(gòu)患者［2］。乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）栓塞與 α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）相比，治療失敗和晚期復(fù)發(fā)概率顯著增加［2］，這可能由于Onyx 膠到達不了引流靜脈，而引流靜脈阻斷對于最終治療至關(guān)重要。

外科手術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展使得手術(shù)阻斷更有效、更可行，切口更小，住院時間更短［37］。 手術(shù)關(guān)鍵是瘺口準(zhǔn)確定位。 打開硬脊膜通常可見擴張迂曲的靜脈呈動脈化改變，瘺口往往在神經(jīng)根附近硬脊膜上，臨時動脈夾阻斷引流靜脈近硬膜處通?？梢妱用}化靜脈塌陷、顏色由鮮紅變暗。 術(shù)中應(yīng)用吲哚青綠（ICG）血管造影，可很好地識別瘺口、供血動脈及引流靜脈。有文獻報道ICG 應(yīng)用與良好預(yù)后相關(guān)［38］。隨著復(fù)合手術(shù)發(fā)展，對于復(fù)雜SDAVF，術(shù)中可重復(fù)造影確定瘺口位置， 調(diào)整夾閉硬膜內(nèi)引流靜脈近端，確保安全、準(zhǔn)確阻斷瘺口［39］。 常規(guī)有效的抗凝治療，可能不會顯著降低術(shù)后急性惡化風(fēng)險，也不會影響遠期療效，但能逆轉(zhuǎn)術(shù)后急性惡化［40］。

4 預(yù)后

SDAVF 成功治療后，約90%患者癥狀穩(wěn)定或改善，運動功能障礙得到改善概率與感覺和膀胱功能障礙相比更高，性功能障礙很少改善，疼痛也可能持續(xù)存在［41-42］。綜合文獻分析，影響患者預(yù)后的因素主要有術(shù)前癥狀嚴(yán)重程度、發(fā)病至確診時間、脊髓水腫程度、髓周靜脈迂曲長度等。 下面就這些影響因素進行分析。

通常認(rèn)為，SDAVF 患者術(shù)前癥狀嚴(yán)重程度決定了預(yù)后改善程度［10，42］。 但也有研究表明兩者無相關(guān)性［43］。SDAVF 患者術(shù)前癥狀嚴(yán)重程度是否與術(shù)后改善情況相關(guān)，目前尚無統(tǒng)一定論。 但SDAVF 治療對包括截癱在內(nèi)的嚴(yán)重神經(jīng)癥狀患者是有益的［44］，因此即使是晚期神經(jīng)功能惡化也不能排除改善可能。

SDAVF 患者發(fā)病至確診時間是預(yù)測預(yù)后的另一重要因素。 Jablawi 等［5］報道將病程分為 6 個月、7～18 個月、18 個月以上，通過術(shù)后平均 52 個月隨訪發(fā)現(xiàn)病程越短，預(yù)后越好。 然而 Cenzato 等［45］在術(shù)后3 年隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者癥狀緩解程度與病程長短并無明確相關(guān)關(guān)系。 由于SDAVF 發(fā)病率低，且上述隨訪結(jié)果均為回顧性研究，對于病程對預(yù)后的影響仍需大樣本前瞻性研究證實。

脊髓水腫程度和髓周靜脈迂曲長度也是判斷預(yù)后的重要因素。 術(shù)前T2 加權(quán)成像所示脊髓水腫范圍與患者嚴(yán)重程度有關(guān)，但術(shù)后脊髓水腫消退與癥狀緩解并無明確相關(guān)性［33］。 術(shù)前脊髓水腫范圍與預(yù)后無相關(guān)性［5，10］。Hetts 等［46］報道在 31 例患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后與診斷時髓周靜脈擴張程度呈正相關(guān)。 然而 Jablawi 等［5］發(fā)現(xiàn)，髓周靜脈擴張程度與預(yù)后無相關(guān)性。 但脊髓靜脈系統(tǒng)慢性病理性動脈化，可引起脊髓靜脈引流不可逆改變，即使在瘺口充分阻斷情況下，也可能顯著影響功能恢復(fù)［47-48］。

5 結(jié)語

上述SDAVF 血管解剖、 病理生理學(xué)、 臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后等方面闡述提示，SDAVF 患者早期診斷、及時治療很重要，因為該病變自然史是一臨床惡化過程， 有可能造成不可逆性脊髓損傷。為了獲得最佳臨床結(jié)果，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及脊柱外科醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識該疾病，早識別、早診斷、早治療、早康復(fù)。