妊娠期糖尿病的中醫(yī)治療體會*

陳學(xué)奇 葛蓓芬

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一[1]。隨著社會發(fā)展及多種因素的并存，高齡產(chǎn)婦及肥胖型孕婦不斷增加，妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐年升高，國內(nèi)發(fā)生率達(dá)17.5%～18.9%，明顯超過世界平均水平[2]。GDM在妊娠期間如不能得到及時有效的治療，將導(dǎo)致不良妊娠率升高，產(chǎn)生近遠(yuǎn)期的各種母兒風(fēng)險，使圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加[3]。大部分患者在妊娠結(jié)束后血糖恢復(fù)正常，但在今后生活中患有2型糖尿病的風(fēng)險加大，子代患有糖尿病的風(fēng)險也增加。因此，通過對孕婦糖代謝異常早發(fā)現(xiàn)、早治療，保證產(chǎn)婦和胎兒的身體健康，對提高母嬰的生存質(zhì)量具有重要意義。

近年來，中醫(yī)在治療妊娠期糖尿病中有其自身特點(diǎn)和優(yōu)勢，中醫(yī)藥治療不僅可保護(hù)胎兒，改善患者臨床癥狀，也可有效控制血糖，提高生活質(zhì)量；另一方面如果聯(lián)合西藥治療，能夠降低西藥治療的不良反應(yīng)及副作用，改善孕婦的妊娠結(jié)局及陰道分娩率，提高臨床療效[4]。中醫(yī)史籍對本病無專門記載，但根據(jù)其癥狀，可歸為“妊娠消渴”病癥范疇，《婦人大全良方》稱為“妊娠煩躁口干”，《普濟(jì)方》稱為“妊娠煩渴”，《葉氏女科證治》稱為“妊娠消渴”。因此，在借鑒古代醫(yī)學(xué)相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，本人結(jié)合臨床及現(xiàn)代研究，對“妊娠期糖尿病”的病因病機(jī)及治療探討如下。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 稟賦不足、腎精虧虛是妊娠期糖尿病發(fā)生的內(nèi)在因素：妊娠期糖尿病多源于先天稟賦不足。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先天稟賦不足是導(dǎo)致消渴的重要體質(zhì)因素，《靈樞》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！爆F(xiàn)代遺傳學(xué)也證明糖尿病具有家族遺傳等特點(diǎn)。先天稟賦不足致使腎精虧損，津液乏竭，則病消渴，影響胎孕。妊娠期糖尿病的發(fā)生與腎虛精虧有直接關(guān)系。腎為先天之本，為一身陰陽之根本，藏精主水，是胎孕之根本。婦女孕期陰血下聚養(yǎng)胎，處于陰血偏虛的狀態(tài)，如《沈氏女科緝要·妊婦似風(fēng)》所云，孕期女性證候特點(diǎn)為：“一曰陰虧，人身精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧?！币虼艘钻幪摕崾ⅲ羲伢w肝腎陰虛，孕后因孕重虛，且由于經(jīng)血不瀉，沖脈氣盛，更助虛火上逆，陰愈虛而燥愈甚，燥熱愈盛則愈耗傷陰液，造成臟腑陰陽氣血失調(diào)，二者形成惡性循環(huán)，易發(fā)為消渴，出現(xiàn)煩躁口干等癥狀，陰虛內(nèi)熱為妊娠消渴發(fā)病中的重要環(huán)節(jié)。

1.2 后天失養(yǎng)、脾虛失運(yùn)是該病發(fā)生發(fā)展的重要原因之一：脾乃后天之本，氣血化生之源，飲食水谷之所以能夠轉(zhuǎn)化為血糖，進(jìn)而為人體所用，有賴于脾之運(yùn)化。后天失養(yǎng)，可因勞倦太過而傷脾，使脾失健運(yùn)，脾氣虛則生化無權(quán)，推動乏力而使津液代謝失常，至氣不升津，水谷水液輸布失常，表現(xiàn)為形體消瘦、口渴、多飲、多尿等。臨床中所見妊娠糖尿病患者大部分初起癥狀不明顯，不易于察覺，妊娠期女性因處于特殊生理狀態(tài)，容易疲勞，部分可有倦怠乏力、氣短懶言、口干欲飲等表現(xiàn)。

后天失養(yǎng)，可因飲食不節(jié)而致脾胃運(yùn)化功能受損，導(dǎo)致脾氣不能散精，使所入之飲食精華不能“上歸于肺”而“朝百脈”為機(jī)體所用，留滯不化，郁為痰濕，引起血糖升高。孕后氣以載胎，脾氣愈虛，況腹中胎兒漸長影響氣機(jī)升降，更易聚濕生痰，而使痰、濕、熱邪積聚耗津，津液逐漸損耗形成消渴。尤其孕婦在5月、6月為脾胃經(jīng)所養(yǎng)，《陳素庵婦科補(bǔ)解·安胎門》：“妊娠五月，始受精以成其氣，足太陰脾經(jīng)養(yǎng)之?！焉锪?，始受金精以成其筋，足陽明胃經(jīng)養(yǎng)之。”如脾胃失調(diào)，更要注意妊娠糖尿病的發(fā)生。

1.3 肝郁化火、氣滯血瘀是該病的重要誘導(dǎo)因素：《靈樞》中記載“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。情志失調(diào)，氣郁化火，耗傷津液，易發(fā)消渴。孕期女性因血聚養(yǎng)胎和胎體漸長，本身處于相對陰虛陽亢的生理狀態(tài)，如果既往素有肝火上亢或肝氣郁結(jié)，則孕期更易出現(xiàn)急躁、焦慮、抑郁情緒，氣機(jī)不暢，郁久化火，使氣血津液代謝失常；或思慮過度，心氣郁結(jié)，氣郁化火，郁熱損陰，使津液耗損；津血同源，陰虧氣滯而瘀血內(nèi)生，瘀血阻滯日久化熱，更形成消渴，使血糖升高。

總之，“妊娠期糖尿病”既具有妊娠期的生理特點(diǎn)，又具有糖尿病患者的病理特點(diǎn)，病機(jī)復(fù)雜，以腎精虧虛、脾失健運(yùn)為本，以氣血津液輸布代謝失常為標(biāo)，與肝火、痰濕、瘀血等亦關(guān)系密切，各種因素最終導(dǎo)致“妊娠期糖尿病”的發(fā)生。

2 中醫(yī)臨床治療思路

2.1 早檢查、早預(yù)防、早治療：對妊娠期糖尿病，要重視未病先防，早期中藥干預(yù)治療十分必要。妊娠期婦女要重視攝生養(yǎng)慎，防微杜漸。在消渴未成之時，可從飲食、起居、情志調(diào)節(jié)，勞逸適度，增強(qiáng)體質(zhì)，防止體內(nèi)津液代謝失調(diào)；消渴已成之時，可用中藥調(diào)節(jié)氣血陰陽。臨床上對有高血糖家族遺傳史、有胰島素抵抗、曾高血糖流產(chǎn)、肥胖患者等，應(yīng)做到早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早治療。如高胰島素血癥和胰島素抵抗的患者可使母體向胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)血糖過多，引起早期流產(chǎn)，治療可于孕前孕后及時監(jiān)測血糖，如有血糖升高，早期中藥治療。在糖尿病早期?！盁o癥可辨”，只在體檢時才發(fā)現(xiàn)血糖輕度升高，此時要重視問診，強(qiáng)調(diào)“審因預(yù)防”，如有飲食不節(jié)、精神壓力大等因素，尋找“因”與“證”的因果關(guān)系，早期正本清源，提高臨床療效。

2.2 中醫(yī)治療原則：治療妊娠期高血糖主要是以“補(bǔ)其不足為本，瀉其有余治標(biāo)”為原則，治療以補(bǔ)腎養(yǎng)陰、健脾益氣治本為主，疏肝、化濕、清熱、活血治標(biāo)為輔，達(dá)到標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施之目的。同時要注意治病與安胎并舉。

2.2.1 健脾補(bǔ)腎扶正為本：中醫(yī)治療以健脾補(bǔ)腎扶正為基礎(chǔ)，健脾補(bǔ)腎填精貫穿妊娠期糖尿病治療的始終，使脾氣健運(yùn)、腎精充實、腎氣充沛，五臟發(fā)揮其正常生理功能，津液輸布正常，促進(jìn)血糖代謝正常；同時，健脾補(bǔ)腎也是妊娠期安胎之良法。

2.2.2 疏肝、清熱、化瘀、祛濕為輔：妊娠期糖尿病患者往往精神壓力大，容易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，因此在健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上輔以疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝，可使陽氣布達(dá)全身，令補(bǔ)而不滯，促進(jìn)血糖的運(yùn)輸和利用。糖尿病的發(fā)生發(fā)展與痰濕、火熱、血瘀相關(guān)，在健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上適當(dāng)佐以化濕、清火、活血,可以改善血液流變學(xué)，降低血液黏滯狀態(tài)，促進(jìn)血糖正常代謝，同時清熱涼血活血,還有助于安胎。

2.3 中西互參，相得益彰：治療妊娠期糖尿病，既要辨中醫(yī)之證，又當(dāng)辨西醫(yī)之病，提倡中西醫(yī)互參，提高臨床療效。經(jīng)過傳統(tǒng)胰島素強(qiáng)化治療，孕婦均能很好地控制血糖，但容易產(chǎn)生血糖波動，導(dǎo)致胎兒一定風(fēng)險，加用中藥不僅能控制好血糖，還能降低胰島素用量；一些孕婦經(jīng)過胰島素治療后血糖降到正常范圍，但口干等癥狀不減，經(jīng)用中藥治療后血糖正常，癥狀消失。要發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，中藥的優(yōu)勢在于對機(jī)體的整體調(diào)節(jié)作用，調(diào)動內(nèi)因，作用于糖尿病發(fā)病的多個環(huán)節(jié)，最終達(dá)到降低血糖，緩解癥狀，并減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

2.4 治病與安胎并舉：中醫(yī)對妊娠病的治療強(qiáng)調(diào)治病與安胎并舉。辨治糖尿病的同時，要時時顧護(hù)胎元。扶正祛邪以保護(hù)母體，又需安胎不傷胎，盡可能規(guī)避妊娠禁忌藥物的使用，對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或有先兆流產(chǎn)征象的患者還應(yīng)同時加用安胎之品。

3 典型醫(yī)案

沈某某，女，48歲。2020年5月24日初診。主訴：孕32周，口干、口渴2周余。病史：倦怠乏力，腰酸不適，伴口干、口渴，納呆，大便偏干，舌紅胖，脈細(xì)滑。患者于第31周開始出現(xiàn)血糖偏高，測空腹血糖：5.24mmol/L，孕32周時再測空腹血糖：6.1mmol/L，服用75g葡萄糖后測1h血糖11.3mmol/L，2h血糖9.5mmol/L，患者因血糖偏高前來就診。中醫(yī)診斷：妊娠消渴證（脾腎兩虛、陰虛火旺）。西醫(yī)診斷：妊娠期糖尿病。治法：補(bǔ)益脾腎、清熱安胎。方藥：黃芪、麩白芍、鹽杜仲、桑葉、苧麻根各15g，桑寄生、仙靈脾、麩炒山藥、石膏（先煎）各30g，酒當(dāng)歸、菟絲子、知母、紫蘇梗、佛手、廣藿香各10g，干石斛、炒黃芩各12g，酒川芎6g。7劑。2020年5月31日復(fù)診：孕33周，倦怠體力明顯好轉(zhuǎn)，口干、口渴減輕，胃納改善，潮熱盜汗，大便轉(zhuǎn)常，舌質(zhì)紅，脈細(xì)滑。復(fù)查空腹血糖：4.65mmol/L，前方加減繼服7劑后患者諸癥漸除而停藥。停藥后患者多次復(fù)查空腹血糖、餐后1h、2h血糖均在正常范圍，足月順產(chǎn)一胎。