基于久病入絡(luò)探討糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機及中醫(yī)治療*

周歆晨 鄧奕輝

1 基于絡(luò)病理論論述經(jīng)絡(luò)病的歷史溯源

絡(luò)病學(xué)說是構(gòu)建中醫(yī)理論體系的一部分，而其中的經(jīng)絡(luò)一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，如《靈樞·邪氣藏府病形》有言：“經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)無端”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出了經(jīng)絡(luò)的定義、分布、流注規(guī)律和經(jīng)絡(luò)病的辨證論治，初步闡述了經(jīng)絡(luò)具有滲注流通、通達表里、津血互生的生理功能，一定程度上為絡(luò)病理論的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。如《靈樞·脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”[1]。至東漢時期，張仲景認為邪入臟腑，襲入經(jīng)絡(luò)是經(jīng)絡(luò)病發(fā)病內(nèi)在原因，其在疾病的起始階段及轉(zhuǎn)歸變化過程中起著舉足輕重的作用(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》)，故而他在臨證診治中以疏通經(jīng)絡(luò)、流暢氣血為旨要，創(chuàng)立了活血祛瘀通絡(luò)法和蟲類搜風(fēng)通絡(luò)法，為絡(luò)病理論的發(fā)展及臨證應(yīng)用提供了更多可貴的思路和經(jīng)驗。清朝喻昌力主外治與內(nèi)治配合并用，外用砭射刺絡(luò)，內(nèi)服引經(jīng)通絡(luò)藥來治療邪入經(jīng)絡(luò)之病，此外，王清任則在《醫(yī)林改錯》中針對氣虛血瘀所致絡(luò)病創(chuàng)立益氣活血通絡(luò)法[2]，要論及清代醫(yī)家對經(jīng)絡(luò)病治療有較大建樹當(dāng)為葉天士，他指出疾病最初病變在經(jīng)，久則入絡(luò)，原因則是“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案》)，首創(chuàng)“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的理論，一方面使中醫(yī)學(xué)對“絡(luò)”在生理方面的認識更深入，另一方面在內(nèi)科雜病的臨床病理中亦得到了多重驗證。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對絡(luò)病的認識逐步系統(tǒng)化，大家認識到絡(luò)病并非孤立存在的單病種，而是存在于各種慢性、疑難疾病起始及發(fā)展的不同階段[3]，因此“久病入絡(luò)”思想在慢性疾病及各科疑難雜病的應(yīng)用得到了極大的拓展，概括起來可分為以下3類：①血管性疾?。虎谒闹宰C;③各種慢性難治性疾病。依據(jù)目前文獻報道，這一思想指導(dǎo)著內(nèi)科脅痛、胸痹心痛、癌病、痹證、血管性癡呆、肺纖維化等疾病的治療，例如某些學(xué)者提出將器官纖維化歸屬于中醫(yī)絡(luò)病范疇，并在治療上作出異病同治的辨證論治建議[4]。有些學(xué)者則從久病入絡(luò)的角度對胃癌癌前病變進行研究分析，提出其治療不僅要益氣健脾、滋陰養(yǎng)胃，更應(yīng)以潤降散瘀通絡(luò)為法[5]，具有重要的理論意義和很高的臨床實用價值。

2 基于絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)、生理功能論述久病入絡(luò)的病機

關(guān)于絡(luò)脈的概念、結(jié)構(gòu)組成及其生理功能《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有著詳細的記載。絡(luò)脈可分為廣義之絡(luò)與狹義之絡(luò)，廣義之絡(luò)泛指從經(jīng)脈支橫旁出運行氣血的所有絡(luò)脈，包括浮絡(luò)、孫絡(luò)等最細小的分支；狹義之絡(luò)又將絡(luò)脈細分為氣絡(luò)、血絡(luò)，氣絡(luò)運行經(jīng)氣以溫煦機體，血絡(luò)運行氣血以濡養(yǎng)百骸，共同發(fā)揮絡(luò)脈的正常生理功能[6]。這與葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出的“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”的觀點有異曲同工之妙。人體內(nèi)的絡(luò)脈既布于體表，亦存于體內(nèi)，其縱橫交錯，交織如網(wǎng)，構(gòu)成層次多變、循環(huán)交替的廣泛網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)揮著滋養(yǎng)周身的功用。張景岳在《類經(jīng)》中說到“表里之氣，由絡(luò)以通，故以通營衛(wèi)者”，可見絡(luò)脈是全身氣血津液灌注的通道，故當(dāng)病邪侵襲時，絡(luò)脈常成為病邪稽留之所。因此我們可認為絡(luò)病的形成是由多種病邪侵襲絡(luò)脈所致氣血津液運行、輸布和排泄障礙，久則出現(xiàn)絡(luò)虛氣滯、絡(luò)脈瘀阻等主要病理變化的病癥。且由于絡(luò)脈呈網(wǎng)狀擴散，具有逐層細分、氣血行緩、面性彌散的功能結(jié)構(gòu)特征，這就決定了絡(luò)病病程日久邪傷脈絡(luò)時易于瘀滯，漸而由氣及血易入難出、易積成形的病理特點，也是絡(luò)病纏綿反復(fù)、經(jīng)久不愈的主要原因[6]。

3 基于久病入絡(luò)論述絡(luò)病與DPN生理病理的相關(guān)性

3.1 DPN的臨床癥狀與絡(luò)病相似根據(jù)古代中醫(yī)藥文獻的記載，DPN雖無明確的與之相對應(yīng)的中醫(yī)病名，但其臨床癥狀與絡(luò)病十分相似，DPN主要臨床癥狀為四肢遠端對稱多發(fā)性神經(jīng)病，早期表現(xiàn)為患肢皮膚麻木、疼痛、酸脹、異常燒灼感或針刺感，后期隨著病情逐步進展出現(xiàn)肌肉無力和萎縮。其典型的四肢麻木疼痛與絡(luò)病“久、瘀、頑、雜”的病癥特點相仿。

3.2 DPN病理生理過程與絡(luò)病病機相吻合從DPN的生理病理過程來看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為DPN的發(fā)病主要受兩方面因素影響，即血管因素和代謝因素，血管因素責(zé)之于血液供應(yīng)受損，而因處于高血糖狀態(tài)下的神經(jīng)元或神經(jīng)纖維內(nèi)部產(chǎn)生的病理生理改變則為代謝因素[7]。近年來，眾多專家在研究過程中更為重視采用外周循環(huán)觀察、血液流變性和血液凝固性檢測，且在檢測過程中發(fā)現(xiàn)DPN患者普遍存在血液流變學(xué)改變及末梢循環(huán)障礙[8，9]。絡(luò)脈作為人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中獨立運行氣血的功能單元，其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管微循環(huán)有很多相同之處，從結(jié)構(gòu)上看，其如同樹枝樣纏絆交互的獨特結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)微循環(huán)極為相似；從功用而論，微循環(huán)內(nèi)的血液、淋巴細胞包含大量具有吞噬作用的細胞，其能完成吞噬及消滅入侵人體的病原微生物等一系列工作，發(fā)揮絡(luò)脈“溢奇邪”的功用[10]。一方面，絡(luò)脈是人體氣血運行的通道，而脾為后天之本，氣血生化之源，消渴病日久不愈，脾失健運，氣血不足，生化乏源，脈道失充，則四末濡養(yǎng)不得，絡(luò)虛而痛。糖尿病日久，肝腎津虧液耗，陰虛內(nèi)熱，內(nèi)灼津液，久而成瘀，絡(luò)因邪閉，終致肢體麻木疼痛，痿廢不用。正如葉天士所提到的病程日久氣血運行不暢，血絡(luò)之中瘀血凝滯，故而病氣纏綿難去。另一方面，久病入絡(luò)恰恰體現(xiàn)了DPN的形成具有時間性、空間性與節(jié)律性，這一理論的焦點在于病變是一個慢性進展的過程，即氣血皆病，且患者常常會出現(xiàn)局部或全身性的器質(zhì)性病變。因此，后世醫(yī)家認為DPN是在糖尿病遷延不愈的基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)肢體經(jīng)絡(luò)受損的臨床癥狀，這與“久病入絡(luò)”及“久痛入絡(luò)”之病理特性不謀而合，應(yīng)將其歸為絡(luò)病之屬，對應(yīng)的中醫(yī)病名為消渴痹證。

4 基于久病入絡(luò)論治DPN

DPN作為糖尿病最普遍存在的一種并發(fā)癥，患者往往是以雙下肢麻木乏力伴異常燒灼感就診，就診完善相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)血糖升高，而實際上患者的糖尿病病史已經(jīng)長達數(shù)十年。結(jié)合葉天士久病必虛、久病必瘀、久病入絡(luò)的理論來看，DPN的病機主要在于氣血不足與瘀血阻絡(luò)。因此治療上可確立以下幾條治則。

4.1 通補為宜DPN的主要病機為久病入絡(luò)，絡(luò)脈不通，不通則痛?；诮j(luò)脈空間結(jié)構(gòu)的特殊性與氣血運行的獨特性，DPN患者病情常反復(fù)，日久難愈，漸而形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點，其病理實質(zhì)為“不通”，故在治療DPN時應(yīng)遵循“絡(luò)以通為用”的原則；而經(jīng)絡(luò)通暢的前提應(yīng)以氣血通暢為保障，氣血通暢又基于氣血充足這一前提，故治療上應(yīng)注重補益氣血，總體而言治療應(yīng)遵循通補為宜、通補并用的治則。葉天士有言“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，消渴日久，病初在氣，氣虛所致氣機郁滯則絡(luò)脈瘀阻，不通則痛；絡(luò)中氣血陰陽失和，絡(luò)脈不得滋養(yǎng)，絡(luò)虛不榮，不榮則痛，因此在DPN的治療中應(yīng)以益氣活血、養(yǎng)陰通絡(luò)為要。只有絡(luò)脈通暢，才能發(fā)揮“氣主煦之，血主濡之”的生理功能，氣血得以循經(jīng)滲灌，臟腑功能調(diào)和，發(fā)揮瘀去絡(luò)通痛止之效[11]。

4.2 善用蟲類藥及藤類藥“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的重點在于“久”，“久”則說明疾病病程具有遷延不愈、纏綿而又極易反復(fù)的特點。故葉天士治療絡(luò)病時側(cè)重選用柔、潤、溫、通之類，即用血肉有情或性溫而質(zhì)潤，兼可通達奇經(jīng)之品。換言之，血肉有情之品與人身之精血同氣相求，非草木可替，精血虧損之奇絡(luò)虛證用之最宜[12]，如水蛭、地龍、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等。同時諸多文獻中記載藤類藥因其枝葉纏繞，蔓延交錯形同絡(luò)脈，故善作通絡(luò)散結(jié)之用。如《本草便讀》云:“凡藤類之屬皆可通經(jīng)入絡(luò)”?！侗静菥V目拾遺》謂雞血藤:“壯筋骨……治老人氣血虛弱，手足麻木，癱瘓等癥”，亦可說明諸如雞血藤這類藤類藥物對于所致的麻木疼痛具有良效。另外，葉氏治療絡(luò)病擅用藥對，重視入八脈藥，臨證中隨證化裁得心應(yīng)手且效如桴鼓。

5 鄧奕輝教授驗案1則

患者，女，75歲。2020年9月14日就診，主訴“發(fā)現(xiàn)血糖升高24年，雙下肢麻木疼痛10余年，加重1周”?？滔掳Y見：無明顯口干、多飲、多尿癥狀，小便有泡沫，雙下肢麻木疼痛，伴乏力行走不穩(wěn)，有踩棉花感，有異常燒灼感，視物模糊、重影、畏光、流淚，間有胸悶胸痛，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，大便干結(jié)，2～3d/次，夜寐欠佳。舌質(zhì)淡黯，苔白滑，脈沉澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；DPN。中醫(yī)診斷：消渴痹證(氣虛血瘀證)。結(jié)合脈證，治當(dāng)以益氣活血、通絡(luò)止痛為法。處方：補陽還五湯合四藤一仙湯加減，具體藥物組成如下：赤芍10 g，川芎10 g，當(dāng)歸尾15 g，黃芪30 g，紅花6 g，海風(fēng)藤10 g，絡(luò)石藤10 g，雞血藤15 g，鉤藤10 g，威靈仙10 g，炒桃仁10 g，地龍10 g。14劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

按：因脾胃主四肢百骸，故方中重用黃芪大補脾胃元氣，令氣行則血行，達到瘀去通絡(luò)之效；當(dāng)歸尾善活血，且祛瘀而不傷正；地龍是血肉有情之物，婉轉(zhuǎn)如蛇行，逶迤而蜷曲，故善搜風(fēng)通絡(luò)；桃仁、紅花、赤芍、川芎則助當(dāng)歸尾活血化瘀。四藤一仙湯為祝湛予先生所擬方，方中選用藤蔓纏繞的四藤疏經(jīng)通絡(luò)，而通達十二經(jīng)脈的威靈仙則祛濕行經(jīng)。縱觀全方，萬變不離其宗，皆是益氣活血、通絡(luò)止痛之品?；颊叻弥恋?劑即電話來訪訴雙下肢麻木疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，異常燒灼感仍存。服用完14劑后雙下肢麻木疼痛幾近消失，大便亦通暢。囑其繼續(xù)服藥治療。

6 結(jié)語

筆者師從鄧奕輝教授，見其臨證治療DPN患者常以補陽還五湯、黃芪桂枝五物湯、四藤一仙湯等加減治療，探其宗旨，與葉天士治療絡(luò)病的久病入絡(luò)思想如出一轍，旨在益氣活血通絡(luò)。根據(jù)患者體質(zhì)及病情的不同，配伍養(yǎng)陰、理氣、化痰、祛濕、溫通、散寒等藥物進行治療。同時鄧奕輝教授關(guān)注到糖尿病及其并發(fā)癥其實是一種典型的心身同病，而“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”這一理念的形成則使心身同病有了合理的理論依據(jù)。鄧奕輝教授認為糖尿病患者疾病的形成、發(fā)展及預(yù)后在一定程度上深受患者本人心理特點及社會環(huán)境等因素的影響，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·三消》中提到：“心境愁郁，內(nèi)心自然，乃消渴大病”[13]。說明情志不暢可導(dǎo)致五臟六腑氣機升降失常，尤其是肝的疏泄失職可引起氣血津液輸布障礙，日久則陰虛燥熱，發(fā)為消渴[14]。因此治療時應(yīng)心身同治，使其恐懼、憤懣等負面情緒得到適當(dāng)?shù)氖娼猓赃_到最佳的治療效果。

綜上所述，在治療DPN時應(yīng)把握好核心病機，即久病入絡(luò)、絡(luò)脈閉阻；辨證時應(yīng)“審察病機，無失其宜”；論治時應(yīng)“謹守病機，各司其屬”，更加深入地探析其病機特點及傳變規(guī)律，更好地把握預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為DPN的辨證論治提供新的思路。