蘇州市第五人民醫(yī)院中藥庫(kù)房退換貨原因分析與對(duì)策

王黎芳

中藥飲片是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，依據(jù)辨證論治與調(diào)劑制劑的需求，將中藥材按照一定的操作流程進(jìn)行相應(yīng)加工炮制后的成品。因其特殊性，故而對(duì)其質(zhì)量要求貫穿了種植、采收、加工、炮制、儲(chǔ)存、銷售的始終。中藥庫(kù)房是中藥飲片儲(chǔ)存的重要環(huán)節(jié)，與其質(zhì)量息息相關(guān)。因此本文針對(duì)2018年3月以來(lái)，蘇州市第五人民醫(yī)院中藥庫(kù)房登記在冊(cè)的所有退換貨記錄進(jìn)行了分類總結(jié)，并對(duì)產(chǎn)生的原因進(jìn)行深入細(xì)致的分析探討，提出對(duì)策。

1 產(chǎn)生退換貨的類型及原因

1.1 裝量差異的飲片中藥房反饋：調(diào)劑復(fù)核時(shí)，在對(duì)其中一帖藥逐味復(fù)核后，其余貼數(shù)采用計(jì)量復(fù)核，最終發(fā)現(xiàn)有的飲片存在裝量差異。如：煅龍骨、干姜、肉桂等。

1.2 包裝破損，封口不嚴(yán)的飲片在入庫(kù)驗(yàn)收時(shí)，發(fā)現(xiàn)大包裝袋內(nèi)有零碎的飲片、粉末等。如炒決明子、生大黃粉、芒硝粉、蜜桑白皮、煅龍骨等，打開檢視，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部小包裝破損，飲片遺漏出來(lái)。

1.3 摻有異物的飲片如淫羊藿中摻有枯枝爛葉、地骨皮里有紙屑、炒麥芽里有小石子、麩炒蒼術(shù)中混有煙頭、細(xì)的包裝線、芒硝粉混有黑色雜質(zhì)等。

1.4 炮制品種、規(guī)格的錯(cuò)亂蘇州市第五人民醫(yī)院肝病科醫(yī)生習(xí)用生品，采購(gòu)計(jì)劃也是按飲片標(biāo)識(shí)上填寫，結(jié)果送成炒制品，如當(dāng)歸、陳皮；陳皮要的6 g規(guī)格送成10 g，炒決明子15 g規(guī)格送成10 g；需要打成粉制作袋泡茶的送成飲片。

1.5 送錯(cuò)醫(yī)院的飲片飲片生產(chǎn)企業(yè)的送藥師傅往往幾家醫(yī)院同時(shí)送貨，有時(shí)忙中出錯(cuò)，把別家單位的飲片送至蘇州市第五人民醫(yī)院庫(kù)房；應(yīng)該送去老院區(qū)制劑室的協(xié)定處方飲片，卻送來(lái)新院區(qū)，庫(kù)房人員也未仔細(xì)核查就都入了庫(kù)。

1.6 炮制不規(guī)范的飲片如蒸黃精，隔著包裝袋粗看以為霉變，仔細(xì)檢視，發(fā)現(xiàn)只是包裝袋內(nèi)側(cè)面被黏性成分(黃精多糖)污染了，判定黃精蒸制后未徹底晾透就分裝儲(chǔ)存了；如煅牡蠣過度粉碎，粉末粘染了包裝袋，造成視覺差異的同時(shí)給煎煮過濾帶來(lái)不便；蜜炙麻黃用蜜量太過或者炒制時(shí)間不夠而粘手等等。

1.7 霉變、蟲蛀的飲片如仙茅入庫(kù)明明2周不到，就開始輕微霉變；荔枝核飲片上有細(xì)小蟲眼；木瓜、石榴皮小包裝袋內(nèi)有細(xì)小碎屑，有別于飲片自身粉末，實(shí)際都已輕微蟲蛀。

1.8 滯銷的飲片有的中醫(yī)師有習(xí)慣用藥、固定處方，隨癥加減；有的中醫(yī)師用藥琢磨不定，這幾日盯牢某幾味中藥，過幾日盯牢另幾味，飄忽不定；有的中醫(yī)師申請(qǐng)的臨時(shí)用藥，沒有用完或者忘了使用；代煎虛擬藥房的成立，實(shí)體庫(kù)用量減少，也使得部分飲片滯銷。

1.9 懷疑而無(wú)法確認(rèn)質(zhì)量的飲片如鹽杜仲、地骨皮、酒蓯蓉在儲(chǔ)存一段時(shí)間后，飲片表面析出白霜，懷疑霉變，但又與常見霉變不同，飲片表面并沒有發(fā)黏長(zhǎng)毛，特別是杜仲，藥香味更甚，及時(shí)與藥廠質(zhì)檢部門溝通后，分析為存儲(chǔ)時(shí)間久了，飲片所含生物堿析出，考慮到患者接受的程度，予以退回。

1.10 打開檢視的飲片小包裝飲片有的因包裝袋問題無(wú)法直觀查驗(yàn)，為判定其質(zhì)量，必要時(shí)拆開包裝，用眼睛觀察飲片的鑒別特征，用手摸飲片的質(zhì)感、炮制加工是否到位，用鼻子聞飲片是否具固有的氣味，嘴巴嘗藥材味道，甚至進(jìn)行火試、水試來(lái)鑒別。拆開的飲片與藥廠協(xié)商調(diào)換。

2 退換貨總結(jié)歸類

根據(jù)庫(kù)房登記在冊(cè)的退換貨記錄，共計(jì)49批次數(shù)，總結(jié)為兩類，見表1。

表1 2018年3月—2020年10月中藥庫(kù)房退換貨類型占比

2.1 飲片生產(chǎn)企業(yè)因素裝量差異、包裝破損、摻有雜物、品規(guī)差異、送錯(cuò)貨物、短時(shí)間的霉變、蟲蛀、炮制不規(guī)范等均為藥廠因素。

2.2 中藥庫(kù)房人員因素在庫(kù)日久未作相應(yīng)處理而滯銷、日常養(yǎng)護(hù)工作不完善而發(fā)生霉變蟲蛀等變異現(xiàn)象、粗心大意將送錯(cuò)的飲片再入錯(cuò)庫(kù)以及無(wú)法確認(rèn)飲片質(zhì)量問題的均為中藥庫(kù)房人員因素。

3 對(duì)策

3.1 科學(xué)合理地采購(gòu)飲片根據(jù)季節(jié)氣候變化：如春季多用發(fā)表散寒、疏散風(fēng)熱之品，夏季多用清熱降火、除濕解暑之品，秋季多用養(yǎng)陰生津、清肺止咳之品，冬季多用調(diào)理養(yǎng)生、溫養(yǎng)滋補(bǔ)之品；同時(shí)結(jié)合醫(yī)院的?？铺厣喝绶尾】贫嘤脻?rùn)肺化痰、止咳平喘的藥物，肝病科多用清熱解毒、利濕退黃、疏肝解郁的藥物。依據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣用藥、組方特色以及門診用量的變化，科學(xué)合理地制定中藥飲片的采購(gòu)計(jì)劃，做到既滿足臨床用藥，又不造成積壓滯銷。為保證飲片周轉(zhuǎn)流通快，通常固定一周采購(gòu)一次，必要時(shí)可臨時(shí)添加品種。

3.2 嚴(yán)格把好驗(yàn)收質(zhì)量關(guān)驗(yàn)收是保障中藥飲片在庫(kù)質(zhì)量的第一關(guān)。蘇州市第五人民醫(yī)院搬遷新院區(qū)后，中藥飲片由傳統(tǒng)散裝改用小包裝。雖然小包裝飲片有很多優(yōu)點(diǎn)：分劑量準(zhǔn)確、干凈、整潔衛(wèi)生、包裝標(biāo)識(shí)明確、復(fù)核糾錯(cuò)易行、損耗浪費(fèi)也少[1]，但與傳統(tǒng)散裝飲片相比，不能更直觀地進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，這給藥庫(kù)人員驗(yàn)收時(shí)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。首先來(lái)貨清單應(yīng)與采購(gòu)計(jì)劃相核對(duì)，查看是否多發(fā)、少發(fā)、遺漏品種，是否存在缺貨，上次缺貨的品種是否補(bǔ)全；接著來(lái)貨清單與實(shí)物進(jìn)行核對(duì)：藥名、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)廠家，使用傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合的鑒定方法，仔細(xì)查看飲片的真?zhèn)蝺?yōu)劣，是否是藥用部位,炮制是否合乎要求，飲片中是否摻有雜質(zhì)[2]，必要時(shí)打開包裝檢視，查看是否有霉變、蟲蛀、發(fā)黏、變色、摻雜、潮解、風(fēng)化等變異現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)不合格飲片，立即按規(guī)章制度處理。

3.3 零庫(kù)存管理蘇州市第五人民醫(yī)院屬于專科醫(yī)院，中藥房、中藥庫(kù)的規(guī)模相對(duì)來(lái)說比較小，并且開設(shè)了飲片代加工服務(wù)，因而實(shí)體庫(kù)常備飲片品種僅兩百多味；中藥房、中藥庫(kù)相隔甚近，前房后庫(kù)。雖然大部分飲片存儲(chǔ)在中藥庫(kù)中，但中藥庫(kù)在賬冊(cè)上實(shí)行零庫(kù)存管理。飲片驗(yàn)收合格后，立即將藥名、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)等信息輸入電腦，隨后出庫(kù)至中藥房，更新中藥房庫(kù)存，這樣可知醫(yī)院飲片的所有庫(kù)存。隨著中藥房庫(kù)存的動(dòng)態(tài)變化，可以了解到門診用藥量，哪些品種庫(kù)存不足要添加，哪些品種用量平穩(wěn)，可以暫緩入藥，哪些品種滯銷積壓，需要處理了。通過數(shù)據(jù)觀察分析，協(xié)助采購(gòu)人員合理制定飲片的購(gòu)買計(jì)劃。

3.4 在庫(kù)養(yǎng)護(hù)中藥飲片的在庫(kù)養(yǎng)護(hù)是保障飲片質(zhì)量的第二關(guān)，也是藥庫(kù)人員工作的重點(diǎn)。驗(yàn)收合格的飲片，按照藥用部位結(jié)合各自的固有屬性，分區(qū)、分類儲(chǔ)存于藥庫(kù)中溫濕度相適宜的區(qū)域。比如性質(zhì)穩(wěn)定的飲片、礦物類藥儲(chǔ)存在常溫庫(kù)中，貴細(xì)藥品、動(dòng)物類、易霉變的、氣味芳香、富含揮發(fā)油的飲片儲(chǔ)存在陰涼庫(kù)中，易蟲蛀、含黏液質(zhì)、含糖分重的飲片需冷藏保管，容易變色的飲片、花類藥材如佛手、玫瑰花、菊花、金銀花應(yīng)避光儲(chǔ)存。飲片均應(yīng)按批號(hào)、有效期遠(yuǎn)近依次集中堆放，按“先產(chǎn)先出”“先進(jìn)先出”的原則出庫(kù)，滯銷品種要有明顯的提醒標(biāo)志。常規(guī)養(yǎng)護(hù)為每月月底，盤點(diǎn)時(shí)同時(shí)進(jìn)行，特殊品種以及不合格率較高的飲片，每3～7 d重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)[3]，如：大黃、川貝、鹽牛膝、黃精、菊花、黃芪、白茅根、酒萸肉等。做到勤查、勤翻、勤整理。每日2次溫濕度記錄，檢查冰箱、空調(diào)、除濕機(jī)的運(yùn)行情況，了解防塵、防潮、防霉以及防蟲防鼠的設(shè)備是否齊全。同時(shí)根據(jù)當(dāng)日溫濕度的變化，采取相應(yīng)的調(diào)整措施，如發(fā)現(xiàn)霉變、蟲蛀、變色、發(fā)黏等變異現(xiàn)象，立即做出相應(yīng)處理，以保證中藥飲片質(zhì)量。

3.5 建立中藥飲片質(zhì)控自查、抽查制度中藥庫(kù)每月不定期地進(jìn)行飲片質(zhì)量的自查，與獎(jiǎng)懲績(jī)效掛鉤，提高藥庫(kù)人員的積極性；每月的第2周周二下午為藥劑科質(zhì)控抽查日，由專門的質(zhì)控小組成員按既定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)抽查庫(kù)房的飲片，針對(duì)出現(xiàn)的問題，提出整改措施。同時(shí)建立相應(yīng)的各類臺(tái)賬，便于整理各項(xiàng)數(shù)據(jù)和資料，提高工作效率，使中藥庫(kù)房工作規(guī)范化、科學(xué)化。

3.6 提升藥庫(kù)人員的個(gè)人素養(yǎng)與專業(yè)水平中藥飲片的質(zhì)量關(guān)乎廣大患者的身心健康，質(zhì)量是療效的保障。中藥庫(kù)房的工作是繁重復(fù)雜、枯燥無(wú)味，因而要求庫(kù)房工作人員要有高度的責(zé)任感與對(duì)本職工作的強(qiáng)烈熱忱，要時(shí)刻把患者的健康和安全放在首位，才能做好這項(xiàng)工作。同時(shí)，努力提升自己的專業(yè)知識(shí)水平，特別是中藥飲片的鑒別與養(yǎng)護(hù)。積極參加院內(nèi)院外各項(xiàng)培訓(xùn)、中藥原植物的采摘活動(dòng)、中藥飲片的鑒別技能比賽[4]；積極參與繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)，提升自己的學(xué)歷水平；在工作中發(fā)現(xiàn)問題查閱《中華人民共和國(guó)藥典》《炮制規(guī)范》《中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)圖鑒》《中藥材鑒定》等一系列的工具書、資料，努力專研，從而有效提高自身的專業(yè)知識(shí)水平，保障中藥飲片的質(zhì)量。

3.7 對(duì)內(nèi)對(duì)外的溝通交流加強(qiáng)與中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)的溝通：對(duì)于裝量差異、摻雜異物提出建議，在飲片標(biāo)簽上添加分裝工人的編號(hào)，以責(zé)任明確到個(gè)人；對(duì)于小包裝的封面，一面可印刷標(biāo)簽，一面應(yīng)透明化，以利于飲片的查驗(yàn)；同時(shí)要求藥廠應(yīng)進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化管理，避免人為因素影響飲片質(zhì)量[5]；對(duì)于炮制不規(guī)范的飲片，建議藥廠實(shí)行“召回”制度；對(duì)于無(wú)法確定質(zhì)量的飲片，比如煅赭石，通常外觀為紅棕色，一次來(lái)貨為灰黑色，藥庫(kù)人員及時(shí)與藥廠質(zhì)檢部門溝通，既互相交流學(xué)習(xí)，又確保了飲片質(zhì)量。加強(qiáng)與中藥房、中醫(yī)師的聯(lián)系，了解發(fā)放的飲片質(zhì)量、用量，又能及時(shí)通知滯銷、暫缺或新申請(qǐng)的飲片品種，更好地滿足臨床需求。加強(qiáng)中藥庫(kù)房人員內(nèi)部的交流，團(tuán)結(jié)互助，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)清自己的不足，虛心學(xué)習(xí)，從而避免差錯(cuò)再次發(fā)生。

4 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，日常對(duì)身體的保健也越發(fā)重視。有病治病，無(wú)病保養(yǎng)。中醫(yī)藥也越來(lái)越受到人們的推崇。而中藥飲片的質(zhì)量直接與臨床治病用藥的安全性、有效性、患者的健康緊密相連。不合格的飲片使用后，輕則雖沒有療效，但會(huì)耽誤患者病情，重則造成不良反應(yīng)，損害患者的身體，引起醫(yī)療糾紛。因此，在中藥庫(kù)房的工作中，需要科學(xué)合理地采購(gòu)藥品，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，日常精心養(yǎng)護(hù)，并對(duì)退換貨的原因分析歸納，采取相應(yīng)對(duì)策，總結(jié)出正確的管理經(jīng)驗(yàn)，使中藥庫(kù)房的管理制度化、規(guī)范化、科學(xué)化[6]，從而保障臨床中藥使用的安全性、有效性。