多囊卵巢綜合征的運動干預(yù)現(xiàn)狀研究進展*

易 強 綜述，李 聰 審校

(1.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科，重慶 400016)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以稀發(fā)排卵/無排卵、高雄激素臨床表現(xiàn)/高雄激素血癥和卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的婦科內(nèi)分泌紊亂疾病[1]，廣泛影響婦女的生殖健康。PCOS患者同時也常合并肥胖、血脂和血糖代謝障礙[2]，這些均為心血管疾病的危險因素，會導致一些遠期心血管疾病及代謝并發(fā)癥。除身體上的影響外，PCOS還可導致患者生活中的精神、心理改變，焦慮、抑郁、暴飲暴食癥和雙相情感障礙已被定為PCOS的并發(fā)癥[3-4]。生活方式干預(yù)是PCOS患者所有治療的基礎(chǔ)，包括平衡膳食、合理運動及行為干預(yù)3個方面，其往往比最低程度的治療更加有效。除限制能量攝入外，改變飲食結(jié)構(gòu)(如生酮飲食、地中海飲食[5-6])等飲食控制方法、運動鍛煉是PCOS患者生活方式干預(yù)的重要組成部分，在改善機體組成結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)激素分泌、改善代謝及改善生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了不可或缺的作用。目前，對PCOS患者臨床運動干預(yù)的具體實施仍有許多問題未得到滿意解決，現(xiàn)將PCOS的運動干預(yù)現(xiàn)狀綜述如下。

1 運動方式的選擇

PCOS患者常合并胰島素抵抗，而胰島素抵抗被認為是PCOS發(fā)病機制的重要組成部分。運動會增加細胞攝取葡萄糖，增加耗氧量，從而加速糖原分解，改善胰島素抵抗。最新研究發(fā)現(xiàn)，運動可通過激活磷酸肌醇-3激酶/蛋白激酶B這一胰島素信號通路而提高胰島素敏感性及改善雄激素代謝[7]。運動還可通過分解體內(nèi)脂肪組織中貯存的三酰甘油，代謝供能，釋放熱量，從而具有減脂及控制肥胖的作用。為預(yù)防遠期并發(fā)癥，如內(nèi)膜癌、心血管疾病等的出現(xiàn)，需長期管理PCOS，故需合理選擇能長期堅持的有效運動方式。

對運動方式的選擇多種多樣，包括有氧運動、阻抗訓練及幾種方式的個性化結(jié)合等，需要達到一定的強度及運動頻次。有氧運動強度較低，需要全身肌肉的參與，要求持續(xù)時間較長，能充分消耗體內(nèi)糖分，還能消耗脂肪。而阻抗訓練以對抗自身肌肉進行力量訓練為主，主要目的為增長肌肉，兼具減脂的作用。KOGURE等[8]通過對45例PCOS患者進行4個月每周3次的漸進式阻抗訓練后發(fā)現(xiàn)，阻抗訓練作為獨立的干預(yù)因素可改善PCOS患者高雄激素血癥、減輕體脂、增加肌肉組織占比等。在一項對27例肥胖PCOS患者進行16周的有氧運動研究中進行了每周3次約50 min的結(jié)構(gòu)化有氧運動的患者較非運動患者的體重指數(shù)(BMI)、腰圍、血壓、血脂及高雄激素血癥均有不同程度的改善[9]。一項納入18篇臨床研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，有氧運動在改善胰島素抵抗、總膽固醇、三酰甘油、最大攝氧量、BMI、腰圍等方面均占有優(yōu)勢；而阻抗鍛煉在增加BMI、降低腰圍、降低高密度脂蛋白含量方面顯示出較為顯著的作用[10]。2種運動方式各有優(yōu)勢，常作為組合共同參與PCOS的治療中，在不同方面發(fā)揮作用。

這些運動干預(yù)的初始強度主要為中等水平，隨運動過程的逐步進行患者會有心、肺功能及體能的適應(yīng)，進而調(diào)整運動負荷量或運動時間，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化、個性化鍛煉。根據(jù)PCOS管理的國際循證指南建議，根據(jù)年齡及運動目標不同鍛煉的時間及強度有所調(diào)整[11]：BMI正常的成人需進行每周150 min的中等強度鍛煉或每周75 min的高強度鍛煉或二者結(jié)合，青春期患者運動時間為每周60 min；而對超重或肥胖PCOS患者而言，鍛煉時間應(yīng)有所增加，達到每周250 min的中等強度或每周150 min的高強度。具體運動方式的選擇可有跑步、漫步走、騎自行車、球類運動、跳舞、游泳等。

盡管有不同的運動方式可供選擇，更多的研究并未詳細描述運動過程，如運動的種類、強度等重要信息缺失，僅簡單描述為每周3～5次45～60 min的運動鍛煉，難以保證重復試驗時保證相同的干預(yù)過程。當描述了具體的運動過程時往往運動又不是作為一個單獨的干預(yù)方式[12-13]，而是作為多因素干預(yù)或生活方式干預(yù)的一部分，運動作為單獨一個變量對PCOS患者結(jié)局所起的作用尚需進一步研究。

2 運動過程監(jiān)測

為保證運動干預(yù)的有效性，運動過程需恰當?shù)谋O(jiān)測指標，這些指標需要能夠準確反映鍛煉過程，同時也便于采集和獲取。當前進行的研究主要為在有監(jiān)督的環(huán)境下進行的，如受試者需在運動生理學家管理下，運動環(huán)境限定于醫(yī)院、操場等某一固定場所[14]，完成每次所設(shè)定的運動內(nèi)容，運動過程得到了及時記錄。少部分研究為受試者在家中進行靈活的運動內(nèi)容的選擇，研究者通過每周1次電話隨訪獲取受試者運動情況，受試者運動完成情況不能得到充分的保證。因此，在監(jiān)督下完成的運動干預(yù)相較于無監(jiān)督的運動干預(yù)對結(jié)局的改善效果更明顯。

根據(jù)運動種類的不同，運動過程的監(jiān)測方式有所不同。對阻抗運動等涉及力量鍛煉的運動方式1次最大重量的重復指數(shù)為主要觀測方法，以最大強度重復1次作為其最大肌力，逐級遞減。有氧運動可監(jiān)測運動時的吸氧量(極量強度、近極量強度、亞極量強度、中等強度、小強度)，最大吸氧量的70%～80%即為亞極量強度，最大吸氧量的55%～65%相當于中等強度[15]。但此種方式需患者連接通氣裝置，操作較為不便。

心率是一種較為方便的運動監(jiān)測方式，常見的運動強度等級劃分主要有2種方法：(1)最大心率百分比，最大心率=220-年齡；(2)心率指數(shù)，心率指數(shù)=運動時心率/安靜心率。最大心率的60%～80%即為中等強度運動。

近年來，逐漸流行運動手環(huán)、手表等隨身運動監(jiān)測裝備，體積小巧，佩戴方便，能較為方便地監(jiān)測機體各種狀態(tài)時的心率、運動距離、能量消耗等，與各種健康類應(yīng)用程序(手機APP)鏈接時[16-17]既能做到對運動的提醒和監(jiān)督，又能利用大數(shù)據(jù)平臺對運動結(jié)果進行分析。

3 運動過程的促進

盡管PCOS患者在接受健康教育時認可了運動鍛煉的健康促進作用，但當真正參與鍛煉時卻面臨許多障礙，如缺乏時間、沒有合適的運動場所、肥胖患者戶外運動時的心理壓力、運動疲憊感等[18]。當前的研究大多數(shù)是在有專門的研究機構(gòu)及嚴格的監(jiān)督下完成的，患者能否在脫離監(jiān)督和專業(yè)機構(gòu)完成相應(yīng)的鍛煉及鍛煉的有效性及完成度仍有待于進一步研究。

隨著互聯(lián)網(wǎng)及智能手機的普及，當前“互聯(lián)網(wǎng)+”健身社交文化逐漸流行，PCOS患者可在網(wǎng)絡(luò)社交圈分享自己的運動過程、運動結(jié)局等，通過大眾監(jiān)督從而促進自己運動計劃的高質(zhì)量執(zhí)行。THOMSON等[19]在對生活方式干預(yù)對PCOS患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響進行了隨機對照試驗后發(fā)現(xiàn)，在運動開始前需集中精力解決鍛煉障礙問題，如抑郁和心境障礙等，運動進行后逐漸增加運動強度、持續(xù)時間和頻率對降低體力消耗障礙和傷害風險是很重要的。讓PCOS患者進行適當?shù)男菹?、補水和營養(yǎng)方面的教育可能很重要，以促進運動期間的恢復和減少慢性疲勞的風險。對醫(yī)生而言，除對運動相關(guān)專業(yè)知識的熟知外，還需了解患者的就醫(yī)動機，找準溝通的切入點，從而促使患者運動[20]。

4 運動結(jié)局的測量

運動結(jié)局能較好地體現(xiàn)運動效果，還需要方便于長期隨訪和監(jiān)測。目前，較為普遍觀測的參數(shù)有人體測量學指標(BMI、腰圍、腰臀比、體脂指數(shù))、血糖代謝指標(空腹血糖、空腹胰島素、口服葡萄糖耐量試驗、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù))、血脂代謝指標(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)和性激素水平(總睪酮、硫酸脫氫表雄酮、性激素結(jié)合蛋白、卵泡雌激素、黃體生成素等，抗苗勒管激素也常被納入檢測)。根據(jù)研究目的不同，還會有額外的檢測指標，如評價心血管功能的指標(血壓、射血分數(shù)、最大攝氧量、心率變異率)、評價心理社會功能變化的指標(健康相關(guān)生活質(zhì)量量表、性功能指數(shù)、焦慮抑郁評分)等。運動后能觀察到上述指標不同程度的改善，有的較為明顯，如BMI、血脂、心功能等變化，有的如性激素水平、血糖代謝指標等變化在不同研究中改善并不顯著，甚至與對照組并未有差異。

體重的改變是一個較為直觀的指標，也是患者最易自我觀察到的結(jié)局，但體重并不一定能體現(xiàn)出運動的效果，因運動在消耗脂肪的同時也在促進肌肉含量的增加。COVINGTON等[21]在進行了16周的小樣本橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)，PCOS患者運動后脂肪組織中脂滴包被蛋白3較非PCOS人群表達明顯增加，脂滴包被蛋白3是一種能促進脂肪分解的蛋白。除KOGURE等[22]發(fā)現(xiàn)了運動后肌肉組織含量的增加外，VIZZA等[23]研究進一步證明了經(jīng)12周漸進性阻抗鍛煉后雖然有體重和BMI的增加，但PCOS患者腰圍及內(nèi)臟脂肪是有所下降的，也存在肌肉增生肥大及總含量的增加。因此，不宜將體重下降作為PCOS患者的運動終點，需結(jié)合其他人體測量學指標綜合評定運動效果，如增加腰圍、腰臀比、內(nèi)臟脂肪含量、身體構(gòu)成分析等。隨著雙能X線吸收法逐漸成為常規(guī)臨床檢查，這些參數(shù)均能較為容易獲取。

自然月經(jīng)來潮是PCOS患者排卵功能好轉(zhuǎn)及激素代謝改善的表現(xiàn)。當前研究的運動干預(yù)周期多為12～16周，無法充分觀察到月經(jīng)周期變化。ORIO等[15]進行了相對較長的運動干預(yù)周期后發(fā)現(xiàn)，運動干預(yù)6個月后月經(jīng)頻次得到增加，但并未描述持續(xù)時間。TIWARI等[24]進行了為期24周的運動干預(yù)，在前3個月觀察到了運動后月經(jīng)周期的改善，而后3個月月經(jīng)周期無明顯變化。需要注意的是，后3個月的運動是患者在家中自我進行的，而非前3個月有監(jiān)督的鍛煉。因此，足夠的運動周期及干預(yù)后更長時間的效果評估十分有必要。

高雄激素血癥及其臨床表現(xiàn)是PCOS患者的一個重要臨床特點，不同研究對運動后雄激素水平的影響不盡相同。RAMOS等[14]進行的為期16周的病例對照試驗發(fā)現(xiàn)，睪酮水平在PCOS組患者和匹配的非PCOS組患者均顯著下降。COSTA等[9]通過連續(xù)性和間斷性有氧運動干預(yù)PCOS患者16周后也觀察到睪酮水平下降。而GIALLAURIA等[25]進行的運動干預(yù)卻并沒有得到總睪酮、游離睪酮水平的降低。其他性激素指標及血糖代謝指標、血脂等均存在不同研究結(jié)果得出運動對其影響有限的結(jié)論，一個重要原因是這些研究并未做到完全隨機對照，且樣本量有限，最終結(jié)果的可信度較差。另外，運動作為一個干預(yù)因素，難以實施完全的盲法。各種因素導致高質(zhì)量臨床研究的缺乏，因而出現(xiàn)各種不同甚至矛盾的結(jié)論。

5 運動與心理健康

盡管合理的運動和體育活動可改善PCOS患者的心理健康，但表明體育鍛煉對PCOS患者心理健康具有特殊的影響的證據(jù)有限。體育鍛煉是這些婦女身心健康的一項積極干預(yù)措施，尚少見研究結(jié)果表明有不利影響。與健康相關(guān)的生活質(zhì)量是一個包含特定疾病及其治療相關(guān)的身體、情感和社會方面的多維評價體系。PCOS對女性的健康相關(guān)生活質(zhì)量和心理功能具有重大的負面影響[26]。運動可促進健康相關(guān)生活質(zhì)量的改善，而心理健康的改善又會促使患者有信心更加積極地參與運動，二者相輔相成。目前，使用較多的健康相關(guān)生活質(zhì)量評估量表為簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36量表)，根據(jù)各國家、地區(qū)不同，有相應(yīng)的改編版本。COSTA等[9]在為鍛煉者提供一個戶外植被環(huán)繞、充滿鳥語的運動環(huán)境進行有氧鍛煉后除體重、血壓、血脂等改善外，PCOS患者一般健康評分、物理角色評分及情感角色評分均得到明顯提高，其在以后的時間里更愿意選擇在戶外再次進行此類鍛煉。KRINSKI等[27]對肥胖人群的運動研究發(fā)現(xiàn)，在戶外以相同的運動強度(即吸氧量和心率)進行30 min的自配速步行較在室內(nèi)跑步機上行走更具有心理上的優(yōu)勢，包括更高的情感反應(yīng)和愉悅感，更加專注，以及較低的自覺勞累感。因此，有理由相信在戶外進行的運動鍛煉能起到更加積極的心理健康促進作用。

6 小 結(jié)

運動作為PCOS患者生活方式干預(yù)的一項重要組成部分，其療效在改善機體身體組成成分、性激素水平、糖脂代謝及促進心理健康等方面均有所體現(xiàn)。目前，對PCOS患者的運動干預(yù)多為聯(lián)合飲食控制(限制能量攝入、改變飲食結(jié)構(gòu)等)及配合一定的藥物治療(如調(diào)節(jié)月經(jīng)周期及抗雄激素的口服避孕藥等)，缺乏對單一運動方式療效的高質(zhì)量臨床研究及臨床實用性強的運動模式。盡管各類指南建議通過鍛煉和減輕體重控制PCOS，但由于缺乏有關(guān)運動類型、強度或持續(xù)時間等可為PCOS患者帶來益處的數(shù)據(jù)，因此，運動建議含糊不清，難以實施。PCOS患者的運動處方及其長期管理和監(jiān)測仍是需要進一步研究的問題。