新型冠狀病毒肺炎疫情期間綜合性醫(yī)院醫(yī)療保障工作實(shí)踐效果

周慶明，沈吉云，李祖題，陳 濤

(航空總醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100012)

2020年2月8日國家衛(wèi)生健康委員會將這種新發(fā)傳染病命名為新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)[1]。我國通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，使疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢[2]。

綜合性醫(yī)院應(yīng)對傳染病疫情時如何保證診療有序規(guī)范運(yùn)行，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，是醫(yī)院運(yùn)行管理重要的工作。通過建立職責(zé)清晰的組織架構(gòu)，按照國家及屬地部門的相關(guān)要求，規(guī)范醫(yī)院入院前、院中、出院后的各項(xiàng)管理，加強(qiáng)疾控措施，嚴(yán)格培訓(xùn)及監(jiān)管，并構(gòu)建良好的協(xié)調(diào)溝通體系，有效利用PDCA管理工具，提升醫(yī)院管理水平。

1 迅速成立疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，構(gòu)建應(yīng)急組織體系

迅速成立以黨委書記及領(lǐng)導(dǎo)班子領(lǐng)導(dǎo)下的疫情防控指揮部，建立職責(zé)清晰的組織架構(gòu)。全院上下聯(lián)動，相關(guān)部門科室的負(fù)責(zé)人是指揮部的主要成員。醫(yī)療業(yè)務(wù)主管部門全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保障工作，并進(jìn)行嚴(yán)格的考核和監(jiān)管，嚴(yán)格核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。

2 關(guān)注上級衛(wèi)生行政部門相關(guān)政策

按照國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制、國家衛(wèi)生行政部門及北京市衛(wèi)生健康委員會的相關(guān)政策要求，根據(jù)醫(yī)院的具體情況，規(guī)范門診、急診、住院等相關(guān)制度和流程的管理。修訂應(yīng)急管理預(yù)案、加強(qiáng)疾病預(yù)防控制措施，明確診治流程，把工作落到實(shí)處。

3 規(guī)范醫(yī)院門診急診管理

(1)醫(yī)院全面實(shí)行非急診預(yù)約掛號工作，優(yōu)先救治危急重癥患者，對于現(xiàn)場確實(shí)有需求的患者而沒有預(yù)約，可以進(jìn)行診間加號。(2)合理安排就診人數(shù)。門診辦根據(jù)預(yù)約情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，保證就診人員在不同時段相對均衡，減少一個時間段聚集的可能，并嚴(yán)格落實(shí)“一醫(yī)一患一診”。(3)加強(qiáng)門診、急診、出入口管理。所有的點(diǎn)位進(jìn)行專人管理，并明確進(jìn)出時間，出口和入口單向流通，避免交叉感染的可能。(4)嚴(yán)格落實(shí)發(fā)熱門診要求。所有進(jìn)入院區(qū)的人員全部進(jìn)行體溫檢測，體溫大于37.3 ℃的人員詳細(xì)記錄并由專人領(lǐng)至發(fā)熱門診就診。(5)詳細(xì)記錄就診人員。對所有初診及復(fù)診人員全部要確認(rèn)詳細(xì)信息。(6)門診、急診入口除進(jìn)行體溫檢測外必須詳細(xì)詢問流行病學(xué)史；各分診臺和初診的醫(yī)務(wù)人員也要記錄體溫和流行病學(xué)史。(7)保持1 m線的安全距離，避免交叉感染。就診的所有區(qū)域均有明顯的提示保持間距，并有安保人員進(jìn)行監(jiān)控。

4 加強(qiáng)急危重癥患者救治

(1)對發(fā)熱和(或)有流行病學(xué)史需緊急救治的急危重癥患者，醫(yī)務(wù)人員在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，盡可能安排在隔離環(huán)境進(jìn)行積極救治，核酸采樣檢測與治療同步進(jìn)行，待病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)移到單間隔離病房。家屬、陪診人員應(yīng)同時進(jìn)行核酸檢測，必要時進(jìn)行“1+3”檢查。檢測結(jié)果出具前，不可離院。(2)對急危重癥患者，急診科、耳鼻喉科、兒科、呼吸科等專業(yè)科室本著重癥優(yōu)先、綠色通道、個性安排、緩沖隔離的原則，在加強(qiáng)防護(hù)措施的基礎(chǔ)上救治患者，各臨床科室設(shè)置隔離病房，用于收治暫未取得核酸檢測結(jié)果的患者，不得以防控為由拒收危急重癥患者，檢驗(yàn)科應(yīng)加急出具檢測結(jié)果。

5 住院患者管理

(1)長期住院患者、急診留觀患者，辦理再住院手續(xù)時應(yīng)進(jìn)行“1+3”排查，如沒有辦理再住院手續(xù)，應(yīng)至少每月進(jìn)行1次核酸檢測。(2)嚴(yán)格病區(qū)封閉式管理，鼓勵視頻探視，原則上非必須不陪護(hù)、不探視，確需陪護(hù)的，要固定陪護(hù)人員并進(jìn)行核酸檢測，患者及固定的陪護(hù)人員除必要檢查外不得離開病區(qū)。(3)病室內(nèi)所有人員嚴(yán)格佩戴口罩，禁止互串病房、扎堆聊天。(4)各病區(qū)做好患者和陪護(hù)的手衛(wèi)生、正確佩戴口罩等防控措施的健康宣教。(5)各病區(qū)應(yīng)加快周轉(zhuǎn)，落實(shí)隔床收治工作，對入院患者根據(jù)現(xiàn)有及不斷調(diào)整的中高風(fēng)險地區(qū)再次詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，加強(qiáng)排查。

6 門診透析、放化療等連續(xù)治療患者的管理

(1)對暫未排除新冠肺炎的患者或處于隔離期的中高風(fēng)險地區(qū)患者進(jìn)行治療時，應(yīng)設(shè)立專門時段、專門區(qū)域，專人負(fù)責(zé)。(2)對連續(xù)透析患者、放化療患者應(yīng)每月進(jìn)行1次核酸檢測。

7 規(guī)范診療流程

制定并下發(fā)《關(guān)于疫情期間各科室合理收治住院患者的通知》，明確要求門、急診需要住院的患者，首先要做好流行病學(xué)史詢問，是否發(fā)熱或伴有呼吸道癥狀等，是否需到發(fā)熱門診進(jìn)一步篩查；原則上患者在住院前應(yīng)完成至少3項(xiàng)篩查項(xiàng)目檢查(急診需手術(shù)、介入、操作除外)：血常規(guī)、肺部CT、新冠抗體采血(核酸檢測可在患者住院后完成)；患者肺部CT檢查和新冠肺炎抗體檢查結(jié)果均不支持新冠肺炎診斷的情況下，原則上應(yīng)該將患者收入各相關(guān)病區(qū)過渡病房，待核酸檢測結(jié)果為陰性后，可將患者轉(zhuǎn)入普通病房。住院患者收治流程見圖1。

圖1 住院患者收治流程

8 加強(qiáng)醫(yī)院感染防控

(1)加強(qiáng)員工防控，規(guī)范使用防護(hù)用品。所有人員根據(jù)診療區(qū)域和從事醫(yī)療活動評估職業(yè)暴露低、中、高風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險分級選取適宜的個人防護(hù)方式。規(guī)范穿戴和摘脫防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[3]。(2)中央空調(diào)管理。按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[4]，進(jìn)行空氣凈化。(3)環(huán)境消毒。嚴(yán)格落實(shí)《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》[5]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[6]等要求。落實(shí)情況如實(shí)記錄《新型冠狀病毒肺炎疫情期間科室病區(qū)消毒登記表》。(4)患者轉(zhuǎn)出后按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[6]等要求對其接觸環(huán)境進(jìn)行終末處理。必要時應(yīng)當(dāng)及時對物體表面、空氣和手等消毒效果進(jìn)行評價。(5)醫(yī)療廢棄物管理。在診療新冠肺炎患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作的通知》[7]的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。

9 嚴(yán)格進(jìn)行考核和監(jiān)管

全院1 700余名干部職工既參加院級培訓(xùn)，又按部門、科室進(jìn)行分層培訓(xùn)，內(nèi)容涉及相關(guān)診治規(guī)范和指南、醫(yī)院感染防控措施、醫(yī)療救治流程等。同時疫情防控指揮部分組對不同類別人員進(jìn)行考核，確保培訓(xùn)有效，全員知曉，整體形成了“橫向到邊、縱向到底、不留死角”多層次、全方位培訓(xùn)體系，并落實(shí)監(jiān)管工作。

10 構(gòu)建良好的協(xié)調(diào)溝通體系，有效利用PDCA管理工具，提升醫(yī)院管理水平

通過定期召開工作協(xié)調(diào)會，對實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總，并通過集體決策制訂解決問題的措施，明確各相關(guān)部門和科室的職責(zé)，并嚴(yán)格督導(dǎo)落實(shí)，通過PDCA循環(huán)管理，對問題進(jìn)行持續(xù)整改，不斷提升醫(yī)院管理水平。

11 小 結(jié)

醫(yī)院通過規(guī)范管理和持續(xù)改進(jìn)，就診來院的患者情緒穩(wěn)定，診療秩序有條不紊，全院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件及醫(yī)療糾紛和差錯。此次新冠肺炎疫情形勢嚴(yán)峻，加強(qiáng)疫情防控必須慎終如始，對疫情的警惕性和防控要求不能降低，繼續(xù)抓緊抓實(shí)抓細(xì)[8]。

面對突發(fā)應(yīng)急事件，要迅速構(gòu)建組織體系，明確職責(zé)及工作任務(wù)。通過建立有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，能提升效率并降低風(fēng)險。隨著精準(zhǔn)化、個體化等理念的應(yīng)用，腫瘤MDT[9]應(yīng)運(yùn)而生，成為歐美發(fā)達(dá)國家腫瘤診療的主要手段[10]。疫情期間，對新冠肺炎的診斷與鑒別，疑難危重病例等疾病救治更需要推廣MDT模式，通過整合資源，提升診療水平。PDCA系統(tǒng)是被廣泛地用于質(zhì)量管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的一套循環(huán)管理體系，將PDCA拆解其意思是計劃、執(zhí)行、檢查、處理，PDCA就是按照這個順序周而復(fù)始循環(huán)的科學(xué)程序[11]。將PDCA應(yīng)用到醫(yī)院管理中，能夠明確工作目標(biāo)及發(fā)現(xiàn)問題，并持續(xù)提升管理水平。

當(dāng)前北京疫情防控形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜，還有很多不確定因素，全球持續(xù)呈現(xiàn)爆發(fā)式增長。下一階段北京市將采取嚴(yán)實(shí)、精準(zhǔn)、分類、有序、動態(tài)防控原則，仍持續(xù)堅(jiān)持對境外入境人員等高危人員實(shí)施核酸檢測，實(shí)施嚴(yán)格的居家或集中隔離措施。在“防松勁、防漏洞、防反彈”前提下科學(xué)、精準(zhǔn)實(shí)施防控措施，確保外防輸入、內(nèi)防反彈的防控任務(wù)落實(shí)到位，一手抓疫情防控，一手抓復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)學(xué)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展[12]。醫(yī)院更要慎終如始，做好醫(yī)療保障工作，確保質(zhì)量安全。