中醫(yī)特色護理技術在腦卒中失眠的應用研究*

孔先云 陳祖琨 杜洋洋

腦卒中是2018年我國居民排第三位的死亡原因，僅次于心臟病和惡性腫瘤，也是2017年殘疾調整生命年(DALY)的主要原因[1]。腦卒中患者常有多種后遺癥和并發(fā)癥，如偏癱、吞咽困難、情緒障礙、睡眠障礙等，腦卒中失眠是常見的腦卒中后睡眠障礙之一，《睡眠障礙國際分類》指出失眠主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時間減少、睡眠完整性破壞或睡眠質量下降，并導致患者出現(xiàn)疲乏、日間嗜睡、情緒障礙、認知功能下降等日間功能損害。有研究指出腦卒中后失眠的發(fā)病率約為38.2%[2]。失眠會增加心血管疾病發(fā)病及死亡風險[3]，也是腦卒中復發(fā)的重要誘因之一[4]。卒中患者合并失眠會降低患者的生活質量[5]，并且腦卒中失眠患者更容易并發(fā)焦慮、抑郁，影響患者的身心健康[6]。充足的睡眠有助于腦損傷患者神經(jīng)功能的恢復[7]，減少患者焦慮、抑郁等不良情緒，降低患者疲乏感，有助于提高康復訓練效果。

中醫(yī)特色護理技術是在中醫(yī)理論的指導下，將中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法應用于臨床護理工作的一種護理技能操作。張琪[8]通過系統(tǒng)評價指出中醫(yī)護理措施能縮短患者的入睡時間，減輕日間功能障礙，改善患者的睡眠狀況。腦卒中失眠患者常用的中醫(yī)護理技術包括艾灸、穴位敷貼、耳穴壓籽、中藥足浴、芳香療法、五音療法等，現(xiàn)將近年來中醫(yī)特色護理技術在腦卒中失眠患者中的臨床應用綜述如下。

1 中醫(yī)護理技術的臨床應用

1.1 艾灸艾灸以艾為主要材料，在人體相應部位進行熱灼和熏烤，借助藥物作用及熱力，達到疏通經(jīng)絡、溫通氣血、扶正祛邪的作用。余李強等[9]通過系統(tǒng)評價指出艾灸能有效改善卒中后睡眠障礙。于文琦等[10]在研究中采取隨機數(shù)字表法將87例患者隨機分組。給予對照組健康宣教、用藥指導及睡眠障礙護理(提供良好的睡眠環(huán)境、心理護理等)。試驗組在對照組的基礎上給予神門、足三里的溫和灸。試驗表明艾灸神門、足三里穴能改善腦卒中失眠患者的睡眠質量。楊坤等[11]在研究中采用隨機數(shù)字表法將60例患者隨機分為對照組與試驗組，給予對照組艾司唑侖口服，試驗組給予溫陽補腎灸(龜板灸結合懸灸命門、百會)，結果表明溫陽補腎灸療效優(yōu)于艾司唑侖。

1.2 穴位敷貼穴位敷貼是將藥物與賦形劑相結合，貼敷在患處或穴位，根據(jù)選用藥物的不同，通過對藥物的吸收及對經(jīng)絡穴位的刺激，發(fā)揮養(yǎng)心安神、交通心腎、調和陰陽的作用[12]。穴位敷貼多選用養(yǎng)心安神、交通心腎、調和陰陽的藥物及穴位治療失眠[13]。陳穎等[14]運用隨機數(shù)字表法將60例患者隨機分為對照組與試驗組。給予對照組丹紅注射液、奧扎格雷鈉，試驗組在對照組基礎上給予神門穴中藥穴位貼敷。試驗結果表明穴位貼敷能夠改善腦卒中患者失眠癥狀并提高患者生活質量。郭燕芹[15]在研究中運用SPSS 19.0軟件編程隨機將80例患者隨機分為對照組與試驗組。對照組給予口服艾司唑侖，試驗組在對照組的基礎上給予穴位貼敷。試驗組療效優(yōu)于對照組，表明穴位敷貼能改善患者的睡眠質量。

1.3 耳穴壓籽耳穴壓籽是藥籽貼在耳廓上的穴位或反應點并進行按壓，耳與臟腑聯(lián)系密切，通過刺激穴位或反應點，能起到調整陰陽，防治疾病的作用。不同的耳穴壓籽材料，如王不留行籽、磁珠等，在功效方面存在差異，但均可改善失眠患者睡眠質量[16]。張霜梅等[17]通過Meta分析指出耳穴療法在治療腦卒中后失眠上具有良好的臨床療效。王子豪等[18]在研究中納入50例腦卒中失眠患者，其中對照組給予地西泮口服，試驗組給予耳穴壓籽，選取交感、神門、心、皮質下、內分泌進行治療，結果表明耳穴壓籽能夠改善腦卒中失眠患者的睡眠質量。趙娜等[19]納入70例患者，在研究中給予對照組歸脾湯，試驗組給予歸脾湯結合耳穴壓籽，試驗結果表明歸脾湯結合耳穴壓籽療效優(yōu)于單獨應用歸脾湯，能更好地改善患者睡眠狀況。

1.4 中藥足浴中藥足浴指將藥物煎湯后進行足浴，讓藥液離子在水的溫熱作用下通過皮膚滲透進入到人體血液循環(huán)，進而輸送到全身臟腑，可起到治療疾病的作用[20]。中藥足浴借助藥物及熱力作用起到促進氣血運行、養(yǎng)心安神的作用，從而緩解失眠狀況。張煜楷等[21]通過系統(tǒng)評價指出中藥足浴治療失眠有一定療效。徐燕等[22]納入66例患者進行對照試驗，試驗結果表明中藥足浴與辨證施膳相結合能改善患者睡眠質量，并能提高肢體功能康復訓練效果，提高生活質量。

1.5 芳香療法芳香療法是使用揮發(fā)性芳香物質，經(jīng)過呼吸道或皮膚進入人體，起到防治和緩解疾病的作用。董慈等[23]通過Meta分析指出芳香療法可以改善軀體疾病伴失眠患者的睡眠質量。王瑤瑤等[24]納入68例患者進行隨機對照試驗，研究中給予試驗組香附、沉香曲、牡丹皮、郁金等芳香藥物制成的藥枕。藥枕既能借助中藥的芳香氣味發(fā)揮引經(jīng)開竅、疏肝解郁等作用，又能刺激頭頸部經(jīng)絡腧穴。試驗結果表明芳香療法能有效改善腦卒中患者的睡眠狀況。

1.6 五音療法五音療法是根據(jù)中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡和五行之間相生、相克關系，選擇相應調式的音樂來治病。李慶等[25]通過Meta分析顯示音樂療法可以改善失眠患者的睡眠狀況。李鳳霞[26]通過隨機數(shù)字表法將60例患者隨機分組，給予對照組口服艾司唑侖；試驗組在對照組的基礎上進行音樂護理。結果表明音樂療法結合艾司唑侖的療效優(yōu)于單獨應用艾司唑侖。常咪娜等[27]納入146例患者進行對照研究，研究結果表明五音療法能提高患者的睡眠質量，縮短患者的入睡時間，減少夜間覺醒次數(shù)。

1.7 聯(lián)合應用中醫(yī)特色護理技術具有簡、便、廉、驗的特點，不良反應少，遠期療效好[28]。多種療法協(xié)同應用可以增加療效。張鶯等[29]將155例患者隨機分組，研究結果表明將五行音樂與耳穴貼壓相結合治療卒中后失眠，療效優(yōu)于單獨應用耳穴貼壓，且不良反應少于口服艾司唑侖，安全性高。李文莉等[30]在研究中納入80例患者，通過對照試驗指出芳香藥枕聯(lián)合頭部穴位按摩治療中風后失眠具有良好的臨床療效。

2 討論

2.1 中醫(yī)特色護理技術的應用研究現(xiàn)代醫(yī)學和護理多采用苯二氮類藥物、認知行為療法等方法治療護理腦卒中失眠，但存在不良反應明顯、實施困難等缺點。大劑量或長期使用苯二氮類藥物會增加卒中風險[31]，是卒中復發(fā)重要的誘因[4]，且具有成癮性，長期使用會加重焦慮，導致持續(xù)失眠，甚至死亡。認識行為療法需要經(jīng)過專門訓練的醫(yī)護人員提供，實施受到限制，且存在依從性差等問題[32]。中醫(yī)認為中風后陰陽不交、臟腑失和、氣血虧損、痰瘀內生，致心神失養(yǎng)、心神不寧而發(fā)為失眠，累及心、肝、脾、腎[33]。故對中風后失眠的護理，要在辨證施護的基礎上遵循調和陰陽、補益氣血、祛痰化瘀、養(yǎng)心安神的原則。中醫(yī)特色護理技術在治療腦卒中失眠、改善患者睡眠狀況、提高患者生活質量等方面有著獨特優(yōu)勢。首先，中風患者存在口眼斜、吞咽困難等后遺癥，中醫(yī)特色護理技術相比口服藥物，有著不受患者吞咽功能、消化道功能的影響、避免肝臟的首過消除效應等優(yōu)勢。其次，將中醫(yī)特色護理技術應用到腦卒中失眠患者的護理中，能減少安眠藥的使用，避免了藥物的不良反應，減輕患者的心理負擔。再次，中醫(yī)特色護理技術操作簡單，易于掌握及使用，使患者出院后在社區(qū)醫(yī)院或家庭仍能應用中醫(yī)特色護理技術改善睡眠狀況，貫穿腦卒中的三級康復網(wǎng)絡，提高康復訓練的效果。中醫(yī)特色護理技術改善腦卒中失眠患者睡眠質量作用機制的研究有了新進展。有研究表明艾灸能調節(jié)神經(jīng)內分泌免疫網(wǎng)絡、機體代謝及改善血液循環(huán)[34]。王鑫棟[35]通過研究指出艾灸可通過增加卒中后睡眠障礙患者5-HT、NA、Ach等腦內神經(jīng)遞質活動信號水平，從而改善患者的睡眠狀況。劉霞等[36]研究指出穴位部位的皮膚薄于非穴位部位的皮膚，通透性好，更利于藥物的吸收；同時藥物經(jīng)皮膚吸收后，藥物停留在角質層，持續(xù)進入血液和淋巴液，可長時間發(fā)揮藥效。宋亞剛等[37]認為“神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡”系統(tǒng)可能是穴位敷貼治療疾病的主要作用機制之一，穴位敷貼通過“微作用、微刺激、微吸收”來調節(jié)“神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡”系統(tǒng)來發(fā)揮治療作用[38]。郭尚函等[39]通過研究指出失眠會對免疫功能產(chǎn)生影響，使大鼠的TLR4信號通路關鍵基因表達增高，通過耳穴貼壓后大鼠的TLR4信號通路關鍵基因表達下降或恢復正常，表明耳穴貼壓通過調節(jié)機體的免疫功能，發(fā)揮治療失眠的作用。方媛媛[40]指出足浴通過刺激足部神經(jīng)末梢，調節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮治療失眠的作用。李慶等[41]指出部分芳香藥物具有鎮(zhèn)靜催眠作用，芳香物質可通過皮膚進入血液循環(huán)或通過嗅覺通路作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)為芳香療法治療失眠的可能機制。張文韜等[42]研究表明五音療法能發(fā)揮與針灸類似的作用。周月霞等[43]認為音樂療法可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)，能達到促進腦神經(jīng)的修復與再生、調節(jié)5-HT系統(tǒng)、改善機體免疫的作用。中醫(yī)特色護理技術改善腦卒中患者作用機制的研究，有利于更好地發(fā)揮中醫(yī)特色護理技術的臨床療效，能避免或減少中醫(yī)特色護理技術的不良作用、不良反應，能為中醫(yī)特色護理技術的臨床療效提供更科學、更可靠的證據(jù)支持，挖掘、規(guī)范中醫(yī)特色護理技術，促進中醫(yī)特色護理技術的推廣應用。

2.2 中醫(yī)特色護理技術的思考盡管中醫(yī)特色護理技術應用于腦卒中失眠具有良好的臨床療效，但中醫(yī)特色護理技術在臨床應用中存在一些不良反應等，同時進一步對中醫(yī)特色護理技術需要進行探索、發(fā)掘。如艾煙具有清除自由基和抗衰老、空氣消毒、提高免疫力、改善微循壞等治療作用，但具有輕微的毒性，其毒性與時間、濃度存在相關性[44]；艾灸的介入時機、治療時間、艾灸治療的最佳溫度等仍然有待進一步深入探索。穴位敷貼選用的部分藥物刺激性較大，在應用時要注意避免長時間貼敷對皮膚的損傷，且要注意患者是否對穴位敷貼的藥物過敏；穴位敷貼的藥物、賦形劑的選擇以及如何提高藥物吸收效率需要進一步研究。耳穴壓籽需要患者進行按壓刺激下發(fā)揮治療作用，當患者依從性不強、上肢活動受限或者護理人員的健康宣教不足時，未對耳穴貼壓部位進行刺激則無法更好地發(fā)揮療效。中藥足浴最佳的藥液煎煮方法、泡腳時間以及泡腳溫度沒有明確的研究結論；且當腦卒中患者存在肢體活動困難、偏癱時進行中藥足浴存在困難。芳香療法在應用時要考慮患者對氣味的接受程度、對所使用的藥物是否過敏等；部分光敏的精油對皮膚、黏膜有刺激性；熏蒸法是常用的使用方法之一，但熏蒸時間過長會產(chǎn)生有害物質丙酮[45]，因此需要探索出更好的發(fā)揮芳香療法療效的、更安全的使用方法。五音療法治療腦卒中失眠缺乏系統(tǒng)性、標準性，在今后的研究中要不斷探索，推動系統(tǒng)的、標準化的五音療法應用體系及評價體系的構建。在臨床實踐中使用中醫(yī)特色護理技術治療腦卒中失眠時，要注重辨證施護，做到因人因證護之，更好地發(fā)揮中醫(yī)特色護理技術在治療腦卒中失眠的優(yōu)勢，促進患者的康復。要形成針對腦卒中失眠患者的中醫(yī)特色護理技術的實踐指導與操作規(guī)范，更好地發(fā)揮中醫(yī)特色護理技術的療效，進一步促進中醫(yī)特色護理技術的推廣與應用。