中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱臨床進(jìn)展

王寶鳳 華文進(jìn)

糖尿病性神經(jīng)源性膀胱(Diabetic neurogenic bladder，DNB)初期表現(xiàn)為小便頻數(shù)、尿急甚至尿失禁，中期多為尿意感受遲鈍，小便次數(shù)減少，排尿間隔延長(zhǎng)，單次尿量增加；后期可出現(xiàn)小便淋漓不盡，殘余尿增加，常累及上尿路而出現(xiàn)尿路感染、尿路梗阻甚至出現(xiàn)腎盂積水、腎衰竭。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制現(xiàn)階段DNB的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，總結(jié)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究成果，其可能的原因包括：糖尿病患者血糖未得到良好控制，出現(xiàn)代謝紊亂及微血管病變，導(dǎo)致神經(jīng)軸突脫髓鞘和退行性改變，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)異常[1]。尿液的正常排泄需交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、膀胱內(nèi)括約肌、逼尿肌的精密協(xié)調(diào)；神經(jīng)傳導(dǎo)障礙使其協(xié)調(diào)功能受損，膀胱功能異常。持續(xù)的高血糖狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致醛糖還原酶活性增高，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，使外周神經(jīng)山梨醇積聚[2]。山梨醇使血管小球和神經(jīng)的肌醇合成減少，膀胱肌肉的收縮受抑制。另有研究表明，胰島素抗體陽性患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少，亦可影響交感神經(jīng)活性[3]。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)本病無明確中醫(yī)病名，可歸于中醫(yī)典籍中記載的“癃閉”“淋證”等范疇?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸鞍螂撞焕麨轳?，不約為遺尿”?！秱摗分袖浻形遘呱?、豬苓湯等治療小便不利的方劑；《千金要方》中記載了以導(dǎo)尿術(shù)治療小便不通?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，此病為消渴日久，膀胱失于氣化，開合不利導(dǎo)致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛累及肺、脾、腎、三焦，以腎和膀胱最重；標(biāo)實(shí)多為濕熱瘀血；疾病后期，熱、瘀、痰、濕相互搏結(jié)，耗傷正氣[4]。臨床常見辨證分型為氣陰兩虛、腎陽虧虛、濕熱瘀結(jié)等證。

2 治療

2.1 生活方式指導(dǎo)在對(duì)患者的宣教中除了囑其注意糖尿病飲食外還應(yīng)指導(dǎo)患者根據(jù)其作息和飲食習(xí)慣鍛煉定時(shí)排尿。白天建議3～4 h排尿一次，排尿時(shí)按壓膀胱區(qū)以促進(jìn)尿排盡。保持尿道外口清潔，每天溫水清洗。另外，在日常生活中可通過提肛運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)盆底肌肉訓(xùn)練、膀胱區(qū)順逆時(shí)針交替按摩、加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練等鍛煉方式改善小便不利。

2.2 西藥治療

2.2.1 興奮平滑肌通過多種途徑興奮平滑肌，增加膀胱平滑肌的收縮頻率和振幅，恢復(fù)膀胱逼尿肌的收縮強(qiáng)度，減少膀胱殘余尿量。常用藥物包括：膽堿酯酶抑制劑溴化吡啶斯的明以及5-羥色胺4(5-HT4) 受體激動(dòng)劑莫沙必利[5]、西沙比利等。

2.2.2 松弛平滑肌通過抑制膀胱平滑肌過度收縮，促進(jìn)蓄尿，進(jìn)而減少尿頻、尿急、尿失禁癥狀。常用藥物有毒蕈堿受體拮抗劑索利那新[6]；具有抑制腺苷酸環(huán)化酶、磷酸二酯酶、拮抗鈣離子作用，及一定的抗毒蕈堿作用的鹽酸黃酮哌酯片[7]；男性患者還可選擇 α1A腎上腺素受體阻斷劑坦索羅辛[8]，能夠松弛前列腺平滑肌且不影響膀胱收縮。

2.2.3 神經(jīng)修復(fù)、抗神經(jīng)病變常用的維生素B12制劑如彌可保、甲鈷胺，通過參與核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生，從而修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞。醛糖還原酶抑制劑依帕司他，有利于減少神經(jīng)細(xì)胞中的山梨醇生成，促使神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，還可作用于神經(jīng)髓鞘，促使神經(jīng)纖維生長(zhǎng)，修復(fù)神經(jīng)髓鞘軸突，進(jìn)而恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)，改善膀胱功能?？寡趸瘎│?硫辛酸通過清除氧自由基、減少氧化應(yīng)激來修復(fù)神經(jīng)損傷[9]。

2.2.4 有創(chuàng)治療對(duì)于癥狀嚴(yán)重的尿潴留和尿路梗阻的患者還可采用清潔導(dǎo)尿、保留尿管導(dǎo)尿、恥骨上膀胱造瘺等治療方法。對(duì)于男性患者還可行經(jīng)尿道前列腺和膀胱頸切除術(shù)。

2.3 中醫(yī)經(jīng)方驗(yàn)方

2.3.1 補(bǔ)中益氣湯《靈樞》云：“氣少則變”；消渴之中氣不足者癥見神疲乏力，納差，氣短聲低，小便排出無力，或小便量少而不暢；舌淡，苔薄白，脈弱或細(xì)弱；擬方以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加減化裁。該方源于《脾胃論》，方中重用黃芪補(bǔ)氣升陽；輔以人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)元?dú)?，健脾氣；氣血同源互化，故佐以陳皮、?dāng)歸理氣補(bǔ)血；升麻、柴胡補(bǔ)氣升陽；氣虛甚者加重黃芪、人參用量，尿失禁者加用桑螵蛸、益母草。諸藥合用，補(bǔ)氣健脾、升清降濁，清陽得升，小便得以自利。另有藥理研究顯示，補(bǔ)中益氣湯對(duì)膀胱平滑肌有選擇性興奮作用[10]。

2.3.2 濟(jì)生腎氣丸濟(jì)生腎氣丸適用于癃閉之腎陽虛衰者。消渴遷延不愈，腎氣受損，腎主水液代謝，腎氣化不利則水液代謝失常。腎陽虛者癥見神疲乏力，面色白，畏寒肢冷，或伴有雙下肢水腫，小便排出無力，舌淡，苔白，脈沉細(xì)，治以濟(jì)生腎氣丸加減。方中熟地黃、山藥、牛膝、山萸肉補(bǔ)腎固本，佐以肉桂、附片少火生氣，氣行則水行；澤瀉、車前子利尿通淋。全方共奏補(bǔ)腎助陽、化氣利水之用。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究顯示，濟(jì)生腎氣丸可抑制晶狀體醛糖還原酶活性，改善患者血液高凝狀態(tài)及血管神經(jīng)功能[11]。

2.3.3 五苓散五苓散源于《傷寒論》，主治“脈浮，小便不利，微熱消渴”之太陽膀胱蓄水、水飲內(nèi)停等證。癥見神疲乏力，小便余瀝不盡，或見小便黃赤；苔白膩或黃膩，脈濡緩。方中重用澤瀉利水滲濕，豬苓甘淡利濕；白術(shù)、茯苓健脾，脾氣健運(yùn)則水濕得以運(yùn)化。在臨床中患者常合有口苦口干、脅下脹痛等太陽樞機(jī)不利之證，可合以小柴胡湯；若患者伴有納差、大便溏薄等脾胃氣虛癥，可合用四君子湯[12]。

2.3.4 豬苓湯豬苓湯源于《金匱要略》，主治“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利”之陰虛水熱互結(jié)之小便不利證。癥見：小便頻數(shù)澀痛，溲黃熱，尿少，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。方中豬苓甘淡利濕，澤瀉通調(diào)水道，利水滲濕，茯苓健脾利濕，滑石利尿通淋，祛濕斂瘡。尿急甚者可加白茅根、玉米須，虛證明顯者加用黃精、三七[13]。

2.3.5 黃芪桂枝五物湯本方源于《金匱要略》，功效為益氣溫經(jīng)，和血通痹，適用于癃閉之陽虛血瘀證。癥見：神疲畏寒，溺澀痛，肌膚麻木不仁，舌有瘀斑，脈澀。方中黃芪配生姜補(bǔ)氣溫陽、行滯通痹；肉桂易桂枝加強(qiáng)溫腎助陽之功；桃仁活血化瘀；川牛膝逐瘀通經(jīng)，利尿通淋；芍藥柔肝緩急止痛；白術(shù)健脾利水，萹蓄、瞿麥、車前子化氣利水。另有現(xiàn)代研究證實(shí)本方可改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[14]。

2.4 針灸及相關(guān)療法

2.4.1 常用腧穴針灸治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱運(yùn)用最多的腧穴為關(guān)元、三陰交、中極、腎俞、膀胱俞。關(guān)元是小腸的募穴，有調(diào)理三焦、溫補(bǔ)下元之功，可協(xié)調(diào)腎與膀胱的升降氣機(jī)，鼓舞膀胱氣化。《備急千金要方》中提及關(guān)元治療小便不利的作用：“胞轉(zhuǎn)不得尿，刺關(guān)元”。且關(guān)元位于下腹部，位置與膀胱臨近，從而發(fā)揮腧穴的近治作用；針刺關(guān)元可刺激逼尿肌收縮，促進(jìn)尿液排出，減輕尿潴留?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》中提及：“小便不通，先艾灸三陰交”。三陰交是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)交會(huì)穴。脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血；腎主水液代謝；肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)；故針刺三陰交能使通調(diào)三經(jīng)從而疏肝健脾、益腎利水，進(jìn)而調(diào)暢下焦，小便自利。中極穴是任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴及膀胱的募穴。該穴有調(diào)整脾、肝、腎三臟的功能；在神經(jīng)支配上，中極穴和膀胱在脊髓節(jié)段神經(jīng)支配的區(qū)域有重疊的部分[15]。故中極有調(diào)暢氣機(jī)、利尿通淋等功用。腎俞、膀胱俞對(duì)應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段與腎、膀胱的神經(jīng)節(jié)段相近，針刺此穴能興奮自主神經(jīng)、調(diào)整臟腑功能。對(duì)于不同的辨證分型，取穴也有相應(yīng)規(guī)律[16]。肺腎氣虛型選取主穴：委陽、氣海、照海、水道，輔以肺俞、合谷、大杼；腎陽虛者加關(guān)元、命門；脾氣虛型選取主穴三陰交、關(guān)元、氣海等，輔以足三里、中脘、脾俞。

2.4.2 超短波治療有研究證明人體植物神經(jīng)及內(nèi)臟末梢神經(jīng)對(duì)超短波反應(yīng)十分敏感，尤其是當(dāng)植物神經(jīng)功能紊亂時(shí)可調(diào)整其功能趨于正?；?，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性、減輕血管痙攣、改善微循環(huán)障礙，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)和功能的作用；從而起到增強(qiáng)尿意、增加排尿次數(shù)、增加膀胱逼尿收縮力、減少尿潴留的治療效果[17]。由于部分患者對(duì)針灸有畏懼心理，且針刺會(huì)增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，因此超短波治療更簡(jiǎn)便易行。

2.4.3 循經(jīng)走罐法背部走罐法的理論依據(jù)源于《傷寒論》“五臟之腧出于背者”。督脈為陽脈之海，總督一身陽氣；太陽經(jīng)主諸陽之氣，為六經(jīng)之首；并且膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里，背腧穴為五臟精氣輸注之處。此外，現(xiàn)代研究顯示，督脈和膀胱經(jīng)是交感及副交感神經(jīng)中樞所在[18]。因此，循經(jīng)走罐法能夠疏通經(jīng)絡(luò)，振奮陽氣，調(diào)補(bǔ)五臟而利關(guān)竅，助膀胱功能恢復(fù)。循經(jīng)走罐法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，更便于患者日常保健。

2.4.4 穴位貼敷將具有溫陽利水、行氣活血之效的吳茱萸、小茴香、乳香、沒藥等藥物，貼敷于膀胱俞、腎俞、氣海、關(guān)元、中極等通調(diào)水道的要穴；使藥性透皮入絡(luò)，緩緩滲透，使膀胱功能得以恢復(fù)[19]。穴位貼敷療法作用更加持久，適合患者長(zhǎng)期治療。

2.4.5 艾灸及溫針灸艾灸具有溫經(jīng)、補(bǔ)氣、通絡(luò)、消瘀的功效；艾灸的溫?zé)嵝源碳た梢允箿責(zé)崮芡高_(dá)體表，由經(jīng)絡(luò)傳至膀胱，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。溫針灸是艾灸與針刺相結(jié)合的治療方法，通過針體將溫?zé)岽碳髦裂ㄎ?，可加?qiáng)益氣溫陽、通調(diào)氣機(jī)、行氣利水之功[20]。因此艾灸及溫針灸更適用于陽虛血瘀的患者，但在操作時(shí)應(yīng)注意避免燙傷。

2.4.6 穴位注射及耳穴壓豆將彌可保、維生素B1對(duì)腎俞穴進(jìn)行穴位注射具有補(bǔ)腎氣、助膀胱氣化、修復(fù)受損神經(jīng)的功效，效果優(yōu)于肌肉注射[21]。選定耳穴肺、腎、三焦、交感、膀胱等穴位進(jìn)行耳穴壓豆治療[22]，效果較好且操作簡(jiǎn)單便于臨床推廣。

3 小結(jié)

DNB發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床癥狀多變，單一療法通常難以取得滿意的效果；治不得法，遷延不愈容易造成難治型尿路感染、梗阻，甚至腎衰竭等嚴(yán)重后果。因此需盡早對(duì)有癥狀的患者進(jìn)行干預(yù)。通過對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證，采用中西醫(yī)結(jié)合、多樣化、個(gè)體化的治療方法往往可以取得良好的治療效果。然而現(xiàn)階段DNB的臨床研究仍存在諸多不足，如：尚未統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，缺乏大樣本、大數(shù)據(jù)分析等。因此需加強(qiáng)科研協(xié)作，建立統(tǒng)一的入組標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和近、遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而成立相對(duì)完善的中西醫(yī)結(jié)合治療DNB的診療流程。