《黃帝內(nèi)經(jīng)》寒邪理論及臨床診治發(fā)微

★ 袁麗霞 孫悅 丁成華 李石林 李琪 石國棟（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌330004；.江西中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 南昌 330004）

寒為六氣之一，冬季之主氣。若寒氣失其常度，太過或驟然而至，易成為致病之因，即寒邪。寒邪凝滯、收引，傷人陽氣、致人疾病，即寒淫。《黃帝內(nèi)經(jīng)》162篇內(nèi)容中有114篇涉及了“寒”字條文［1］，筆者結(jié)合經(jīng)典原文、古代醫(yī)案、現(xiàn)代報道及本團隊研究實踐，探討《黃帝內(nèi)經(jīng)》寒邪理論及臨床診治，以饗同道。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》寒邪致病機理

1.1 “諸病水液澄徹清冷皆屬于寒” “水液”，指涕、淚、唾、尿、糞水、膿液等多種排瀉物［2］?！俺螐厍謇洹睘樗捍x的正常進行，從而出現(xiàn)排出的水液“澄徹清冷”。胃寒則口中泛清水，脾寒則泄瀉稀水樣便；腎寒則小便清長；肺寒則鼻流清涕，咳痰質(zhì)稀色白；肝寒則迎風流冷淚?！鹅`樞·五癃津液別》云：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉……水下留于膀胱，則為溺與氣?！碧鞜峄蛞路裰兀蜁闺砝韽堥_，所以汗就流出來。寒氣留在分肉之間，聚津液成沫就會疼痛。天寒就會使腠理閉合，氣澀而不從汗孔排出，水液下流入膀胱，就變成尿與氣?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫而消而去之?！币驗楹鋾箽庋獪餍胁粫?，溫暖則可使滯澀的氣血消散流行，故血和氣都喜溫暖而惡寒冷。說明寒邪除了影響水液的質(zhì)地，其它液態(tài)物質(zhì)如精、血、津液等的運行也會受其阻礙。

1.2 “諸寒收引皆屬于腎” 《素問·至真要大論》認為“寒”為致病之因，癥狀表現(xiàn)為“收引”，五臟中歸于“腎”。后篇章又提及“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎?！焙c腎密切相關(guān)，故因寒而導致的“收引”與腎關(guān)系密切。腎為人體先天之本，內(nèi)育元陰元陽，其中，腎陽為人體陽氣之本，起到溫煦、推動、激發(fā)各臟腑、經(jīng)絡(luò)陽氣的作用［3］。若其功能虛衰，腎陽不足失于溫煦肌肉筋脈，易致筋脈拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利。由此可推斷，若機體出現(xiàn)了筋脈拘攣或掣瘛的病象，大可從腎論治?！爸T寒收引，皆屬于腎”是其理論基礎(chǔ)。

1.3 “陽虛則外寒”“陰盛則內(nèi)寒” 經(jīng)言陽虛則外寒，是指寒邪侵襲，阻遏衛(wèi)陽，肌表失煦的表實寒證。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》認為諸陽之氣，均承受于上焦，以溫煦皮膚分肉之間，寒邪若侵襲于外，使上焦不能宣通，陽氣不能充分外達以溫煦皮膚分肉，則可出現(xiàn)皮膚致密、肌肉緊張、腠理開闔不暢、無汗、惡寒等癥狀?！瓣柼搫t外寒”后世是指陽氣不足，肌體失養(yǎng)的里虛寒證［4］。

經(jīng)言陰盛則內(nèi)寒，是指陰寒上逆，積于胸中，損傷胸陽之內(nèi)寒證?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》認為陰寒之氣上逆，積聚在胸中無法散去，就會耗散胸中溫熱的陽氣，造成陽氣衰弱，同時血液凝澀，致經(jīng)脈不通，故產(chǎn)生內(nèi)寒。后世則指一切寒證，部位更為廣泛。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“寒”致疾病舉隅

2.1 痛證 《素問·舉痛論》認為寒邪是引起疼痛的主要原因［5］，“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！薄端貑枴づe痛論》言：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”人體經(jīng)脈中的氣血周流全身、循環(huán)不息，如果寒邪侵襲于經(jīng)脈內(nèi)外，則使經(jīng)脈氣血的循行遲滯，出現(xiàn)血脈稽遲，脈絡(luò)瘀阻，血氣稽留的情況，造成血氣運行障礙而產(chǎn)生血瘀疼痛。同時脈絡(luò)牽引拘急，凝澀不暢通，則會突然間發(fā)生疼痛。除此之外，文中還提及寒氣客于腸之間，則小絡(luò)急引作痛；客于脈中，則脅肋與少腹相引痛；客于五臟，則卒然痛死不知人。都說明寒邪是引起痛證的主要因素。

2.2 痹證 痹證是一種以四肢關(guān)節(jié)疼痛，腫脹、酸楚、麻木、重著，兼見手足拘攣活動不利為主要表現(xiàn)的病癥總稱［6］，《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。因腠理打開時感受了風寒濕邪，營衛(wèi)之氣運行澀滯，致血脈凝滯不通，便會形成行痹、痛痹或著痹，強調(diào)了營衛(wèi)失調(diào)與新感風寒濕邪相互疊加，是痹證發(fā)生的重要機理。正如后文所記載：“痛者，寒氣多也，有寒，故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。”說明寒邪是導致痹證產(chǎn)生的重要因素之一，因此平時要注重御寒保暖，保持血脈通暢；重視飲食保健，于冬季多食溫熱性質(zhì)的食物。

2.3 積聚病 《靈樞·百病始生》言：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！睆娬{(diào)了寒邪是積聚病發(fā)生的首要因素。寒邪從下厥逆而上，氣機郁滯不行，逐漸形成積病［7］。其厥逆之氣先使足部陽氣不通，血液凝澀，逐漸又導致脛部寒冷，脛部寒冷進而使血脈凝滯，久之，寒冷之邪上逆進入腸胃，導致氣機不通而腹脹，腹脹則腸道外組織間的水液汁沫聚積不得消散，這樣日益加重而形成積病。除此，寒邪還可導致石瘕的產(chǎn)生［8］，如《靈樞·水脹》云：“石瘕生于胞中。寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止”，當寒邪侵犯子宮口時，子宮口因寒而閉塞，氣血無法流通，惡血不能按時排泄，以致凝結(jié)成塊而滯留在子宮中，從而形成石瘕病。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“寒”致疾病治則應用

3.1 “寒者熱之”溫經(jīng)通絡(luò) 《靈樞·壽夭剛?cè)帷酚性疲骸坝弥Ｌ恐私?，以熨寒痹所刺之處，令熱入至于病所，寒復炙巾以熨之，三十遍而止?！闭J為將夾袋先在桑炭火上烘熱，然后熨敷于寒痹所刺的地方，使熱氣能深透于病處，總的治療原則為“寒者熱之”。“寒者熱之”，既包括了運用溫熱性質(zhì)的方藥治療寒涼性疾病，又涵蓋了針對自然界的寒涼之氣用藥也要加溫性藥物之意［9］，主要用于里寒證的治療，屬于“八法”之中的溫法。如《本草綱目》中記載［10］，一婦人腹痛、泄瀉五年，每食生冷之物即腹痛，李時珍認為此乃脾胃久傷，冷積凝滯所致，令其蠟匾巴豆丸藥五十丸與服，以熱下之，寒去則利止。又如《傷寒論》言：“霍亂, 頭痛發(fā)熱, 身疼痛……寒多不用水者, 理中丸主之。”該方由人參、干姜、白術(shù)、炙甘草四味藥組成。其中人參、白術(shù)、炙甘草皆為甘溫之品。又配辛熱之干姜，其后又言：“服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被?！痹跍責崴幍幕A(chǔ)上加熱粥以助溫陽祛寒之力，正是對“寒者熱之”治則的靈活運用。張儀雯等［11］基于“寒者熱之”原理，將60例中老年寒濕型腰椎間盤突出癥患者隨機分為燔針射頻組和腰痛寧組。結(jié)果顯示兩種療法的總有效率基本一致，且燔針射頻組的畏寒、僵硬等癥狀改善更為顯著，后期隨訪發(fā)現(xiàn)其療效持久穩(wěn)定。本團隊［12］依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“寒者熱之”治則及“溫經(jīng)通絡(luò)”治法，采用自主研制的高性能柔性穿戴式遠紅外理療儀（專利號：202021783384.6；經(jīng)國家權(quán)威部門檢測，該理療儀發(fā)射的遠紅外線波長為2~20 μm，最大峰值在8~9 μm波段，與人體可吸收遠紅外波長一致），對肩周炎、原發(fā)性痛經(jīng)、腿膝痛受試者進行療效預試驗觀察。研究發(fā)現(xiàn)柔性遠紅外理療儀對受試者都有較好的緩解與治療作用，受試者感到“溫暖”且促使皮下深部組織發(fā)熱，起到“得炅痛緩痛止”的效果。試驗數(shù)據(jù)及分析結(jié)果在進一步統(tǒng)計中。

3.2 “諸熱之而寒者取之陽” 諸熱之而寒者取之陽，指用辛熱藥治療寒證，寒未減輕而愈重，說明此病癥的病位不在外感，而在內(nèi)傷。病性非實寒，而屬虛寒；多為腎陽（真陽）不足的虛寒，故應溫補腎陽，達到“益火之源，以消陰翳”的目的。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中記載了治療腎陽虛衰證的病案，其癥見“喘急，跗腫，冷汗，足寒面赤”等,葉氏辨之為腎陽虛衰，腎不納氣，致水飲上泛，中焦痞結(jié)。宜溫補腎陽，遂以真武湯去白術(shù)治之［13］。何麗芬［14］運用“熱之而寒者取之陽”理論治療虛寒型慢性胃炎并觀察臨床療效，觀察組43例，給予益氣健脾、溫胃補中方法治療；對照組45例，給予洛賽克（奧美拉唑）、阿莫西林和克拉霉素治療。結(jié)果顯示觀察組的有效率為95.3 %，對照組的有效率為64.4 %（P＜0.05），可見溫胃散寒的方法治療脾胃虛寒型慢性胃炎的療效較好。

4 結(jié)語

綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述寒邪的性質(zhì)為寒為陰邪，主收引、凝滯；其癥狀表現(xiàn)除了怕冷，還會出現(xiàn)筋脈收引、排泄物清稀；其致病機理為寒邪過盛會抑遏或損傷陽氣，阻礙氣血津液的運行，因?qū)嵑?、虛寒的不同又進而產(chǎn)生相關(guān)疾??；其治療法則又分為寒者熱之以溫經(jīng)通絡(luò)與諸熱之而寒者取之陽的不同。寒邪理論體系的構(gòu)建與理論實質(zhì)的生成根植于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家基于此進一步補充和發(fā)展了寒邪理論在臨床診治疾病中的應用，以更為豐富的診治手段與方法運用于現(xiàn)代臨床研究與創(chuàng)新實踐中。