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    全國(guó)名中醫(yī)黃文政教授治療水腫驗(yàn)案3則*

    2021-03-27 05:00:42雷洋洋徐致遠(yuǎn)黃文政楊洪濤
    光明中醫(yī) 2021年13期
    關(guān)鍵詞:水腫病石菖蒲利水

    雷洋洋 徐致遠(yuǎn) 黃文政 楊洪濤△

    水腫在中醫(yī)學(xué)的記載中具有較長(zhǎng)的歷史沿革?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早將水腫稱為“水”?!鹅`樞·水脹》總結(jié)了水腫的癥狀:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀”。張仲景在《金匱要略》中將水腫稱為“水氣病”,并以表里上下為綱將水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五型,根據(jù)五臟發(fā)病的機(jī)制及證候不同將水腫分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水,并提出了“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則,分經(jīng)論治,效果顯著[1,2]。張景岳發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,進(jìn)一步闡明水腫的病機(jī),其在《最岳全書·腫脹》提出:“凡水腫等證,乃肺、牌、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行”。此外,明代楊仁齋在《仁齋直指方》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水,補(bǔ)充了對(duì)水腫病的治療。清代唐容川在《血證論》中提出“瘀血化水亦發(fā)水腫,是血病而兼水也”的病機(jī)理論,為臨床采用活血化瘀法治療水腫提供了依據(jù), 血瘀、水腫互相影響,水腫阻礙氣血運(yùn)行,血瘀反又加重水腫程度,二者相合為病,這深化了臨床對(duì)水腫的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)[3,4]。

    黃文政教授,全國(guó)名中師,天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。曾任天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)、內(nèi)科主任,世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)、名譽(yù)會(huì)長(zhǎng),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)副主任委員等職務(wù),為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目”的指導(dǎo)教師。黃文政教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床40余載, 在運(yùn)用中醫(yī)藥治療腎臟病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),筆者有幸侍診,獲益匪淺?,F(xiàn)將黃教授治療水腫經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 疏風(fēng)解表 宣肺利水

    崔某,女,36歲。2018年3月21日因“雙瞼水腫1年”初診?;颊咦栽V1年前突覺眼瞼水腫,初期可自行消退,患者未進(jìn)行治療,之后眼瞼水腫加重,持續(xù)一年,無緩解,無頭暈、頭痛,無發(fā)熱,無肢體水腫。望其神志清,面色黃;舌紅,苔白;唇淡,呼吸平穩(wěn);納寐可;不嘔吐,無汗;經(jīng)行后期;小便暢,大便調(diào)。診其脈弦;肢體無水腫。血壓150/80 mm Hg,檢查發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞指標(biāo)升高,血常規(guī)(-),肝腎功能(-),指血血糖:5.5 mmol/L,甲狀腺功能(-)。西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎;中醫(yī)診斷為水腫,風(fēng)水相搏證。治以清熱宣肺,行水消腫。方用程氏萆薢分清飲加減:萆薢15 g,石韋15 g,石菖蒲10 g,金銀花20 g,連翹10 g,澤瀉 15 g,萹蓄15 g,土貝母15 g,土茯苓30 g,白花蛇舌草30 g,桂枝10 g,桑白皮10 g,重樓10 g,甘草6 g。

    4月24日二診:患者于他處沿用前方服藥1個(gè)月,眼瞼水腫緩解;腰背酸痛;舌紅,苔白;納寐可;二便調(diào)。診其脈弦。血壓130/80 mm Hg,尿酶四項(xiàng)(-),尿相差鏡檢:紅細(xì)胞9000/μl,腎小球性紅細(xì)胞85%。法當(dāng)清熱去濕,涼血止血。方用:葛根15 g,生側(cè)柏葉15 g,萆薢15 g,石菖蒲10 g,澤瀉15 g,桑寄生30 g,土貝母15 g,土茯苓30 g,白花蛇舌草30 g,生地榆30 g,茜草15 g,萹蓄15 g,金銀花20 g,砂仁6 g,甘草6 g。

    5月9日三診:眼瞼水腫較前好轉(zhuǎn);腰部不適感;舌紅,苔白;納寐可;小便暢,大便調(diào);診其脈弦。血壓130/75 mm Hg,尿酶四項(xiàng)(-),尿相差鏡檢:紅細(xì)胞4100/μl,腎小球性紅細(xì)胞80%。治以清熱涼血,行氣祛濕。方用:金銀花 10 g,連翹10 g,白茅根15 g,生側(cè)柏葉15 g,澤瀉15 g,牛膝15 g,萆薢15 g,石菖蒲15 g,茜草15 g,白花蛇舌草30 g,蓮子10 g,萹蓄15 g,生地榆30 g,砂仁6 g,甘草6 g。囑患者注意清淡飲食,并及時(shí)復(fù)查。

    2018年5月9日至今,每14 d于黃文政教授處就診,以清熱祛濕兼涼血止血法治之,諸證得消,水腫得以緩解,檢查指標(biāo)趨于正常,未訴其他明顯不適。

    按:本案乃36歲女性患水腫病證候,患者系腎小球腎炎。中醫(yī)以水腫病治之,治以發(fā)汗、利小便、宣肺健脾,水勢(shì)壅盛則可酌情暫行攻逐,總以祛邪為主?;颊叱踉\時(shí),風(fēng)邪外襲,肺失通調(diào),風(fēng)邪外襲,內(nèi)舍于肺,肺失宣降通調(diào),上則津液不能宣發(fā)外達(dá)以營(yíng)養(yǎng)肌膚,下則不能通調(diào)水道而膀胱氣化失司,以致風(fēng)遏水阻,風(fēng)水相搏,水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫,如《金匱要略》言:“當(dāng)先治其卒疾”,先治其表,故以清熱消腫利水為主。配伍大量萆薢、萹蓄、石韋、石菖蒲、澤瀉、茯苓、貝母、桑白皮、重樓等消腫利濕藥,又配桂枝溫陽通經(jīng)為佐,增強(qiáng)利水之效,以求先解患者病苦,同時(shí)配有清熱藥祛風(fēng)熱。二診時(shí),此為氣機(jī)略通,濕氣稍去,但陰虛濕熱仍在,故腰背酸痛,同時(shí)熱迫血行,瘀血阻于腎絡(luò),而患者水腫得以緩解,故治以涼血止血為主,以治其里,在原方基礎(chǔ)上減少利濕藥而配伍生地榆、茜草、生側(cè)柏葉等涼血止血藥,又加桑寄生引諸藥入腎,滋陰去火。三診時(shí)患者水腫較前明顯好轉(zhuǎn),故堅(jiān)持以清熱利濕、涼血止血的總則治療,兼以滋陰,以鞏固療效,恢復(fù)正氣,防止預(yù)后不良。三方中均用萆薢、石菖蒲、萹蓄相配,三藥合用,利水去濕,分清化濁利竅,使利濕泄?jié)嶂Ρ丁?/p>

    2 分利濕熱 補(bǔ)腎健脾

    劉某,男,38歲。2019年9月18日因“乏力、雙下肢水腫1周”初診?;颊叻αΑ㈦p下肢水腫間作1周余,伴少量泡沫尿,納可,寐安,大便調(diào)。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。既往IgA腎病2年、乙肝,發(fā)現(xiàn)蛋白尿3個(gè)月?;颊咚煊诮袢沼邳S文政教授處就診。望其神志清,面色白;舌質(zhì)紅,苔薄白;唇淡,口干引飲,呼吸平穩(wěn);無惡心嘔吐,無汗;雙下肢水腫;少量泡沫尿,大便調(diào),診其脈弦。血壓135/77 mm Hg,腎活檢示:系膜增生性IgA腎?。荒虺R?guī)示:尿蛋白3+,紅細(xì)胞190/μl;2017年8月6日尿蛋白定量:1 g/24 h;尿相差鏡檢示:紅細(xì)胞:3.86萬/μl,腎性紅細(xì)胞90%;腎功能:肌酐:130.1 μmol/L,尿酸516.7 μmol/L。

    西醫(yī)診斷為IgA腎病,中醫(yī)診斷為水腫病,脾腎虧虛證。水濕運(yùn)化不暢,濕蘊(yùn)肌膚;濕熱為標(biāo),下注膀胱,灼傷血絡(luò),故有血尿,故治宜清熱降濁、利濕通淋,方用程氏萆薢分清飲合四妙勇安湯加減:生黃芪30 g,當(dāng)歸15 g,萆薢15 g,石菖蒲10 g,石韋15 g,牛膝 15 g,金銀花20 g,澤瀉30 g,青風(fēng)藤15 g,防己15 g,陳皮10 g,清半夏15 g,茜草15 g,赤芍15 g,砂仁6 g,甘草6 g。

    按:本案乃38歲男性患水腫病證候,IgA腎病是最為常見的一種原發(fā)性腎小球疾病,多表現(xiàn)為易反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿,少數(shù)患者有持續(xù)性肉眼血尿和不同程度蛋白尿,可伴有水腫和高血壓[5]。在本醫(yī)案中,黃文政教授認(rèn)為,患者所出現(xiàn)的血尿?yàn)闈駸嵯伦?,以清熱通淋為主,首方以清熱為主,兼以益氣活血補(bǔ)腎。黃芪能補(bǔ)一身之氣,兼有升陽,固表止汗,利水消腫,當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn),為補(bǔ)血要藥,兩者合用益氣活血,黨參補(bǔ)中益氣,對(duì)于患者的乏力有一定功效;茯苓、澤瀉等中藥治以利水滲濕;金銀花味甘性寒,既能散在表之風(fēng)邪,又能清在里之熱毒;青風(fēng)藤辛散苦燥,能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò),利小便;陳皮、清半夏燥濕化痰,開解中焦,以舒暢氣機(jī);桑寄生、牛膝、淫羊藿之類補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨,全方標(biāo)本兼顧,緩急并重,從而達(dá)到治療目的。

    3 補(bǔ)腎健脾 行氣利水

    張某,男,55歲。2019年5月15日因“間斷雙下肢水腫6 d”初診。患者糖尿病病史10年余,經(jīng)中西醫(yī)治療血糖維持尚可。現(xiàn)患者雙下肢水腫,乏力,健忘,汗出,時(shí)氣上作嘔,口不干,納可,寐欠安,泡沫尿,大便黏。舌淡紅,苔白,脈弦。血壓133/98 mm Hg,尿常規(guī)示尿葡萄糖+-,24 h尿蛋白1+。尿蛋白定量:2.1 g/24 h。西醫(yī)診斷為糖尿病腎臟病,中醫(yī)診斷為水腫病,屬脾腎虧虛證,治以補(bǔ)腎健脾,行氣利水為主。處方用五子衍宗丸加減:杜仲15 g,枸杞子15 g,車前子30 g,菟絲子15 g,覆盆子10 g,五味子10 g,黃芪30 g,白術(shù) 30 g,黃連10 g,枳殼10 g,姜厚樸15 g,薏苡仁30 g,遠(yuǎn)志10 g,甘草6 g。

    5月22日二診:患者自訴服藥后水腫及夜寐稍改善,現(xiàn):乏力,健忘,汗出,咽痛,納可,寐欠安,泡沫尿,大便黏。舌淡紅,苔白,脈弦。血壓131/89 mm Hg,糖化血紅蛋白 7.4%。生化全項(xiàng)示:血糖7.25 mmol/L,甘油三酯4.4 mmol/L,血肌酐72.53 mmol/L。處方調(diào)整如下:杜仲15 g,炒梔子15 g,車前子30 g,菟絲子15 g,茯苓15 g,五味子10 g,黃芪30 g,白術(shù)30 g,黃連10 g,枳殼10 g,姜厚樸15 g,薏苡仁30 g,遠(yuǎn)志10 g,甘草6 g,黃芩15 g,浙貝母15 g,連翹10 g,麻黃根10 g。

    5月22日至今,每14 d于黃文政教授處就診,主以補(bǔ)腎健脾、行氣利水治之,水腫得以控制,未訴其他明顯不適。

    按:《醫(yī)門法律·水腫》:“腎者,胃之關(guān)也,腎司開闔,腎氣從陽則開……腎氣從陰則闔,陰太盛則關(guān)門常闔,水不通為腫”?!兜は姆āに[》亦有:“水腫因脾虛不能制水,水漬妄行,當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾,使脾氣得實(shí),則自健運(yùn),自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī),則水自行”。由此可見,陰水水腫一病,需脾腎兩臟共同論治,方可藥到病除,治其根本。方中車前子、菟絲子、覆盆子、五味子、枸杞子補(bǔ)腎;黃芪、白術(shù)健脾,佐黃連制其溫燥;牛膝補(bǔ)腎同時(shí)引藥入經(jīng);遠(yuǎn)志善治健忘,有“處則為遠(yuǎn)志,出則為小草”之美稱;枳殼、姜厚樸寬中下氣,降逆止嘔;甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí),已至小滿,患者平素陰不足,有內(nèi)熱之象。天大熱兩陽相合則熱象更重。故于前方去枸杞子、覆盆子之平補(bǔ)滋膩之性,加黃芩、浙貝母、清熱化痰利咽;炒梔子、連翹清熱解毒;麻黃根斂汗存陰。全方補(bǔ)益而不滋膩,清熱而不傷氣,諸藥共奏補(bǔ)益脾腎,清熱利濕之效。

    4 體會(huì)

    黃文政教授認(rèn)為水腫之為病,從本質(zhì)上責(zé)之于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)運(yùn)、腎失開闔,導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚。故此,在治療上當(dāng)重視肺脾腎三臟通調(diào),同時(shí)要標(biāo)本兼顧,注重對(duì)瘀血、痰濕等標(biāo)實(shí)因素及病理產(chǎn)物的祛除,久病者可輔以蟲類藥補(bǔ)虛培元、活血通絡(luò)。黃教授熟諳古方, 而又不拘泥膠固, 靈活化裁,臨證注重藥物比例及配伍,攻補(bǔ)兼施,選擇攻補(bǔ)的時(shí)機(jī)極為恰當(dāng),配合養(yǎng)陰降濁、化氣利水、活血通絡(luò)等藥物, 通利水濕, 水腫自除,臨床上療效顯著。

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