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    麻辛二陳湯的組方思路及臨床應(yīng)用

    2021-03-27 05:00:42張俊圖楊春艷
    光明中醫(yī) 2021年13期

    張俊圖 楊春艷 王 惠

    《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載有:“故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六府,其次治五臟。治五臟者,半死半生也”。由此可見解表劑是臨床中運用較多的方劑。麻辛二陳湯是由家父昆明市中醫(yī)醫(yī)院張希禹所創(chuàng),為治療“外感風(fēng)寒”的常用經(jīng)驗方,療效甚好。該方由麻黃根15 g,細(xì)辛6 g,法半夏15 g,茯苓15 g,陳皮10 g,廣木香10 g,砂仁10 g,苦杏仁10 g,紫蘇梗10 g,柴胡15 g,甘草6 g組成。本文將探討麻辛二陳湯的立方思路及臨床應(yīng)用。

    1 立方依據(jù)

    仲景的《傷寒論》對治療太陽經(jīng)病創(chuàng)立了“三綱鼎立”的原則,亦即太陽傷寒證,太陽中風(fēng)證,太陽溫病證。太陽傷寒證又被稱為太陽表實證,為風(fēng)寒外束,衛(wèi)陽受阻,失于溫煦,營陰郁滯,太陽經(jīng)氣運行不暢,其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,惡寒,無汗,脈緊等,治療為發(fā)汗散寒,方選麻黃湯;太陽中風(fēng)證又稱太陽表虛證,為風(fēng)寒之邪侵犯太陽經(jīng)脈,以風(fēng)邪為主,而使衛(wèi)強營弱,其臨床表現(xiàn)為惡風(fēng)汗出,惡寒發(fā)熱,頭痛項強,脈浮緩,治以解肌發(fā)表,調(diào)和營衛(wèi),方選桂枝湯。太陽溫病證,為溫?zé)嵬庖u體表, 肺衛(wèi)受邪,其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、脈浮等,治以辛涼解表,方用桂枝二越婢一湯[1]、麻杏石甘湯,或用《溫病條辨》之銀翹散[2]。桂枝湯與麻黃湯為辛溫解表劑,均是用于治療外感風(fēng)寒,但在臨床應(yīng)用時須辨別“表虛證”及“表實證”,“有汗”及“無汗”。家父在診療實踐中創(chuàng)立了麻辛二陳湯,依據(jù)《傷寒論》理論,進(jìn)行辨證論治,用于治療“外感風(fēng)寒”,精簡了仲景《傷寒論》太陽病經(jīng) “表虛證”及“表實證”、“有汗”及“無汗”的辨證。在診療過程中,療效較好,繼承和拓展了《傷寒論》太陽病經(jīng)證辨治[3]。

    麻辛二陳湯中麻黃根的運用,來自于中醫(yī)學(xué)家蒲輔周應(yīng)用麻杏石甘湯治療支氣管炎的外寒內(nèi)熱證,用麻黃根替代麻黃,其優(yōu)勢為有汗無汗、年老體弱者均可用[4]。蒲輔周先生應(yīng)用數(shù)十年,療效頗佳?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏性?“其在皮者,汗而發(fā)之”,此為表證辨證治療所遵循,因此表證的治療應(yīng)遵循解表祛邪的原則。昆明地處云貴高原的中部,其氣候特征為四時無寒暑,一雨便成冬。其年溫差較小,而日溫差較大,每日最高氣溫與最低氣溫之間差值可達(dá)11 ℃,春季更可達(dá)12~18 ℃,其特點為早晚冷涼。因太陽傷寒證須發(fā)汗,但麻黃易誤汗,結(jié)合昆明地區(qū)氣候的特殊性,臨床中使用麻黃的很少。本方中運用麻黃根、細(xì)辛相配伍,可起到祛風(fēng)散寒之療效。云南省位于高原,水系較多,且風(fēng)多濕盛,感冒后往往受寒濕所侵,故本方中又取二陳湯化濕除痰[5]之效。因而麻辛二陳湯全方具有祛風(fēng)散寒、健脾理氣、化濕除痰的功效。

    2 組方特點

    2.1 麻黃根、細(xì)辛麻黃根作為藥物最早出現(xiàn)在《本草經(jīng)集注》[6],并于《本草綱目》《得配本草》等書中亦有相關(guān)論述。其味甘且微澀,性平,歸肺經(jīng),有固表止汗之功效,常用于自汗、盜汗,被譽為“止汗之王”?!兜崮媳静荨酚性疲骸案?jié)止汗,實表氣,固虛,清肺氣,消咽噎,噎即喉中梅核之氣,咽不下,吐不出是也”。由此可見,麻黃根能實表氣,固表虛,上文中所記載的“清肺氣”“消咽噎”,則可佐證麻黃根可宣散肺氣,并非單純固表止汗劑。藥理實驗表明,麻黃根具有明顯的降壓斂汗功效,其中的Ephedrannin A及B可抑制腫瘤壞死因子α及白細(xì)胞介素-1的轉(zhuǎn)錄,并可通過抑制脂多糖刺激的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子-kB和p38絲裂原活化蛋白的磷酸化激酶,從而發(fā)揮較強的抗炎作用[7 ]。此外,藥理實驗還顯示麻黃根中的提取物能夠興奮呼吸、擴張蛙后肢血管、抑制離體蛙心[8]。細(xì)辛出自《神農(nóng)本草經(jīng)》,書內(nèi)描述細(xì)辛 “主咳逆、頭痛、腦動百節(jié)拘攣,久服明目,利九竅”。其性味為辛、溫,其歸經(jīng)為心、肺、腎經(jīng),其功效為祛風(fēng)散寒、止痛、通竅、溫肺化飲,其主治為祛風(fēng)、散寒、開竅、行水[9],可解表散寒,祛風(fēng)止痛,通竅、溫肺化飲。然而細(xì)辛雖有較強的解表散寒之效,但其發(fā)汗的作用力較弱,因此在解表方劑中一般不作為主藥。麻黃根與細(xì)辛相配伍,開合并用,一收一散,散邪氣而不傷其正氣,可祛風(fēng)散寒,并能調(diào)合肺司腠理開合之職。

    2.2 二陳湯二陳湯為法半夏、陳皮、茯苓、甘草、烏梅、生姜配伍而成,是歷代醫(yī)家治療濕痰證之常用經(jīng)典方劑。二陳湯最初出現(xiàn)于宋代的《太平惠民和劑局方》,是燥濕化痰、理氣和中的代表方劑。二陳湯中的法半夏、陳皮、茯苓為核心藥組[10]。法半夏其性味為辛、溫,辛能散水,溫可化飲,其歸為脾、胃、肺經(jīng)。法半夏的主要功效是燥濕化痰,降逆止嘔,消痞散結(jié);陳皮又叫橘皮,可理氣、調(diào)中、燥濕、化痰;茯苓其味甘淡、性平,歸心、肺、脾、腎經(jīng),其功效為利水滲濕、健脾寧心,可利水濕又不傷其正氣。法半夏、陳皮、茯苓三藥相互配伍,具有燥濕化痰、理氣和中的功效。

    2.3 廣木香、砂仁廣木香在《本草綱目》有云:乃三焦氣分之藥,能升降諸氣。其味辛、苦,其性溫,可行氣止痛,健脾,消食,其歸經(jīng)為脾、胃、大腸、膽經(jīng),其功效為辛溫通散,主治中焦寒氣瘀滯;砂仁在《本草拾遺》中記載:味酸。主上氣咳嗽?!端庮惙ㄏ蟆酚性疲簹鉁兀缎?。治脾胃氣結(jié)滯不散。砂仁味辛,性溫,其歸經(jīng)為脾、胃、腎經(jīng),其功效為溫脾化濕,開胃消食,理氣止瀉。廣木香與砂仁相配,調(diào)暢氣機,行氣溫脾,理氣消食,再配合二陳湯,可加強二陳湯理氣、化痰、和中之效,對于痰多咳嗽療效頗佳。

    2.4 苦杏仁、紫蘇梗漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》描述杏仁為:主咳逆上氣雷鳴,喉痹,下氣。唐代著作《本草拾遺》亦有記載杏仁可潤五臟,并可去痰嗽??嘈尤适侵委熆人詺獯闹饕幬?,其味苦,其性微溫,有小毒,歸肺、大腸經(jīng),其主要的功效是止咳平喘,降氣祛痰,潤腸通便,通常應(yīng)用于咳痰喘息,大便干結(jié)等癥狀;紫蘇梗是紫蘇之莖枝,宋代藥物古籍《開寶本草》中曾記載:若宣通風(fēng)毒,則單用莖,去節(jié)尤良?!侗静菪戮帯分幸嘤杏涊d:紫蘇葉梗,味辛,氣微溫,無毒??梢娫撍幙尚L(fēng)毒。紫蘇梗其味辛、甘,其性微溫,其歸經(jīng)為肺、脾、胃經(jīng),主要功效為寬胸利膈,順氣安胎,主要用于治療胸腹氣滯,痞滿作脹,胸脘脹痛等癥狀。麻辛二陳湯加用紫蘇梗,取自于《圣濟總錄》中的蘇橘湯,該方由紫蘇梗、陳皮、茯苓、法半夏所組成,可用于治療因寒邪侵入胸腹,所致胸腹痞滿,氣息凝滯,食欲不佳。

    2.5 柴胡、甘草《神農(nóng)本草經(jīng)》[11]中記載柴胡:“味苦,平。主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。久服,輕身、明目、益精。一名地熏”。清代藥學(xué)書籍《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[12]對柴胡亦有記述:“柴胡腸胃之藥也。其氣味輕清,能于頑土中疏理滯氣”。著名醫(yī)學(xué)家張介賓善于用柴胡解表,其著作《景岳全書》德集新方八陣中散陣,所記載的17個藥方用柴胡者就有12個,《本草綱目》《本草正》《普濟本事方》等古籍中柴胡均有詳細(xì)記載??梢?,柴胡自古以來就是臨床中常用的解表藥物,其味苦且辛,其性微寒。其主要功效為解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣;漢代藥學(xué)著作《名醫(yī)別錄》中記載甘草:“溫中下氣,煩滿短氣,傷臟咳嗽”。藥學(xué)著作《本草匯言》記載有:“補脾益氣,祛痰止咳,緩急止痛,清熱解毒,調(diào)和諸藥”。甘草其性甘、平,其歸經(jīng)為心、肺、脾、胃經(jīng),可治療咳喘,脾氣虛弱,心氣不足,脈結(jié)代、心動悸,脘腹、四肢攣急疼痛,熱毒瘡瘍,咽喉腫痛,藥食中毒,并可調(diào)和藥性,降低方中藥物毒性。麻辛二陳湯全方的配伍,可祛風(fēng)散寒、宣通肺氣、燥濕化痰、調(diào)暢氣機、行氣消痞,溫散并行,開合并用,有收有散,散邪氣而不傷其正氣,風(fēng)寒可解,病邪可除。全方由十一味藥組成,立方嚴(yán)謹(jǐn),配伍均衡,是祛風(fēng)散寒、溫化寒濕、通達(dá)三焦的良方。

    3 臨床應(yīng)用

    3.1 太陽病經(jīng)證太陽病是仲景《傷寒論》六經(jīng)病其中之一,“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”,太陽病可分為經(jīng)證和腑證,風(fēng)寒等外邪侵入,太陽首當(dāng)其沖,太陽受邪,正邪交爭于體表,營衛(wèi)功能失調(diào),經(jīng)絡(luò)傳輸失常,故可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈浮等癥狀。太陽病經(jīng)證,根據(jù)感邪性質(zhì)及程度差異,以及人體稟賦陰陽的區(qū)別,而分成太陽傷寒、太陽中風(fēng)及太陽溫病3種類型。麻辛二陳湯可用于治療外感風(fēng)寒所致的風(fēng)寒表證,即太陽傷寒證、太陽中風(fēng)證。有太陽表證者,即惡寒或惡風(fēng)、發(fā)熱、有汗或無汗、頭身疼痛、或見鼻鳴,干嘔,脈浮者可用該方。在臨床治療中無須區(qū)分有汗、無汗癥狀,療效較好。

    3.2 少陽病少陽為樞,其位居于半表半里。風(fēng)寒外邪直犯少陽時,可使膽氣郁結(jié),太陽病等誤治亦可傳入。外邪侵犯少陽,使少陽樞機不利,膽火郁遏,可循經(jīng)走竄于空竅,三焦失樞,水火失常,上下蔓延,則發(fā)為少陽病。膽火上炎,循經(jīng)而行,灼傷津液,即可出現(xiàn)口苦、咽干,如上擾清竅,可見頭昏目眩,如水火失常、寒熱夾雜,則可出現(xiàn)寒熱往來。少陽病的治療以和解為主,如癥見有少陽主癥,惡寒或惡風(fēng),脈弦細(xì)者,可在麻辛二陳湯的基礎(chǔ)上加入黃芩15 g。麻辛二陳湯中有柴胡,柴胡和黃芩是方劑中應(yīng)用較多的藥對,最早出現(xiàn)在仲景的《傷寒論》中,如大柴胡湯、小柴胡湯等經(jīng)典方劑中均可見此對藥相伍[13]。柴胡辛平且輕清,入少陽肝膽經(jīng),可疏利氣機,和解退熱,升舉陽氣,并能夠宣透少陽外郁的邪氣;黃芩其性苦寒且重濁,主治清熱燥濕,瀉火解毒,??捎糜诤徒馍訇?,并能夠平息少陽內(nèi)積之火。柴胡于黃芩配伍,可宣透內(nèi)邪、升舉陽氣、清熱燥濕、和解少陽、調(diào)和表里[14]。

    3.3 外感咳嗽張景岳在《景岳全書·咳嗽》曰:“外感咳嗽,無論四時必皆因于寒邪”。還進(jìn)一步說,寒邪可隨氣候、天氣侵入肺部,所以在治療咳嗽時,應(yīng)以辛溫治療為主,其寒邪便可消散。直接指出寒邪為外感咳嗽的主要矛盾,應(yīng)以辛溫之法治之,如外感咳嗽,或伴惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、頭身疼痛等癥狀。如若咳嗽、且咳痰多,加入冬瓜仁10 g以加強潤肺化痰之效。如有咽喉紅腫、潰破、失音者,可用醋制法半夏15~30 g,取《傷寒論》中苦酒湯之意,以散結(jié)祛痰、消腫止痛。

    3.4 鼻竅不通鼻為肺竅,是肺之室,也是氣體出入之門戶。風(fēng)寒等外邪侵犯,營氣衛(wèi)氣受阻,故而鼻竅不通,在上侵犯口鼻,在內(nèi)損傷肺部,正邪相爭,肺失宣降,升降出入受阻,風(fēng)痰交阻氣道,可出現(xiàn)鼻癢、鼻阻、噴嚏、流清或濁涕等癥狀。若合并鼻塞流涕癥狀者,可在麻辛二陳湯中加入加白芷、辛夷,在祛風(fēng)散寒、溫化寒濕的基礎(chǔ)上,加強祛風(fēng)解表、發(fā)散風(fēng)寒、除濕通竅之功效。

    3.5 脾虛痰濁飲食不節(jié)、食積可導(dǎo)致脾胃受傷,脾失健運,痰飲內(nèi)生,郁阻脾胃,可見食少,脘腹脹悶;濕濁內(nèi)蘊,肺失肅降,故可見咳嗽、咳痰、痰黏痰多等濕濁內(nèi)蘊的癥狀。小兒外感咳嗽多在飲食不節(jié)的基礎(chǔ)上發(fā)生,家父強調(diào),小兒治療時應(yīng)注意顧護(hù)脾胃。本方中的廣木香、砂仁具有行氣溫脾、理氣消食的功效,若出現(xiàn)食少、脘悶,再加入雞內(nèi)金10 g,以加強理氣、健胃消食之效。如便溏、脘腹脹痛者可加蒼術(shù)10 g,以加強燥濕健脾之效。小兒理方時可根據(jù)體質(zhì)量酌情減量。

    3.6 風(fēng)痰證風(fēng)痰證根據(jù)其病因可分外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)為風(fēng)邪襲肺,肺失宣肅,聚集成痰,伏痰在內(nèi),加之久病肺脾氣虛,風(fēng)邪乘虛內(nèi)侵,而形成風(fēng)痰;內(nèi)風(fēng)則是由于脾虛、血虛等等均可生風(fēng),風(fēng)可生痰,痰亦可生風(fēng)。因此,風(fēng)痰證的施治應(yīng)當(dāng)遵循“外風(fēng)宜疏,內(nèi)風(fēng)宜熄”之原則。遵此原則,我們選用麻辛二陳湯合牽正散治療風(fēng)痰證。麻辛二陳湯有祛邪散寒、燥濕化痰之效,牽正散有祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痙的功效,由制白附子、僵蠶、全蝎配伍而成。方中的制白附子為祛風(fēng)化痰主要用藥,故可用于中風(fēng)痰多,半身不遂之證[15],家父常在臨床實踐中不僅用于中風(fēng),還將其應(yīng)用于哮病之風(fēng)痰伏肺證,并重用制白附子,加量至100 g,以加強祛風(fēng)痰之效,療效顯著。故如癥見喉間痰鳴、哮鳴、咳較多白色泡沫痰,或中風(fēng)痰多,半身不遂,口眼外邪等風(fēng)痰證者,可予麻辛二陳湯合牽正散以散寒化痰,祛風(fēng)止痙。

    4 小結(jié)

    邪之所湊,其氣必虛,經(jīng)絡(luò)不通,氣血不和,百病叢生,應(yīng)以疏經(jīng)通絡(luò),條達(dá)氣機,調(diào)和氣血為治療原則,因此在辨證論治中應(yīng)當(dāng)注重六經(jīng)辨證,并兼顧臟腑及八綱辨證。麻辛二陳湯具有祛風(fēng)散寒、健脾理氣、化濕除痰的功效,不論有汗、無汗均可應(yīng)用,用仲景理論指導(dǎo)臨床應(yīng)用,用于治療 “風(fēng)寒襲表”,精簡了太陽病經(jīng) “表虛證”及“表實證”、“有汗”及“無汗”的辨證,是在《傷寒論》基礎(chǔ)上的創(chuàng)新[2]。麻辛二陳湯可祛風(fēng)散寒,溫化寒濕,通達(dá)三焦,可廣泛應(yīng)用于六經(jīng)辨證、八綱辨證及臟腑辨證等。方中麻黃根在中藥學(xué)中歸至收澀劑中的固表止汗類中,但麻黃根能實表氣,固表虛,散肺氣,可斂肺止汗,為行散之品,疏調(diào)腠理,既能宣散肺氣,又能固表止汗,祛邪氣而不傷正氣,突破了其在臨床中僅用于止汗的固有思維。麻黃根與細(xì)辛相配伍,開合并用,一收一散,散邪氣而不傷其正氣,可祛風(fēng)散寒,并能調(diào)和肺司腠理開合之職,可治療外感風(fēng)寒的多類病證,使麻黃根在臨床中的適用領(lǐng)域得到了拓廣。麻黃根作為傳統(tǒng)中藥材,目前對其化學(xué)組成及藥理作用已有一定的探索,但仍欠深入,且藥物配伍的前后可能存在眾多化學(xué)改變,希望今后可進(jìn)行該組方的相關(guān)探究,從物質(zhì)基礎(chǔ)、藥動學(xué)、藥理作用等方面對該組方進(jìn)行全面系統(tǒng)的研究。

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