心源性休克的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

楊葛艷 王肖龍

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管科，上海 201203

我國心血管疾病患病人數(shù)約2.9 億，已居死亡病因首位[1]。心源性休克（cardiogenic shock，CS）是由于各種心臟疾患引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致周圍血管功能障礙、全身器官灌注不足的常見危急病癥。臨床多以四肢厥冷、皮膚潮濕、少尿、發(fā)紺等為主要表現(xiàn)。約80%的CS 發(fā)生于急性心肌梗死（AMI），AMI 有5%～10%的概率引發(fā)CS，若不及時(shí)救治則病死率高達(dá)80%[2]。研究顯示高齡、多支冠脈病變、術(shù)后TIMI 血流分級以及合并糖尿病等因素可以影響CS 的存活率[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，主動脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置、體外膜肺氧合系統(tǒng)等機(jī)械被應(yīng)用于CS 的治療中，但患者死亡率仍在50%左右，提示預(yù)后不良[4-6]。中醫(yī)藥治療心血管病具有傳統(tǒng)優(yōu)勢，近年來多項(xiàng)研究顯示中醫(yī)藥在降低CS 患者死亡率、改善心功能等方面具有潛在作用。本文就CS 的中醫(yī)藥治療進(jìn)展作一綜述。

1 中醫(yī)對CS 的認(rèn)識

1.1 古代醫(yī)家的認(rèn)識

CS 在中醫(yī)相關(guān)古文獻(xiàn)中未見記載，但根據(jù)患者臨床證候可知本病與古代醫(yī)家所記錄的“厥證”“脫證”“厥脫證”相類似。《黃帝內(nèi)經(jīng)》里載有“暴厥者，不知與人言”“津脫者，腠理開，汗大泄”等相關(guān)描述，是古代醫(yī)家對厥證、脫證臨床表現(xiàn)較為原始的認(rèn)知，突然暈厥、不知言語即為厥，大汗泄出即為脫，厥逆、津脫為本病的基本特點(diǎn)。此后歷代醫(yī)家以此作為基礎(chǔ)，對厥、脫之證候、治療及預(yù)后方面的認(rèn)識逐漸完善。東漢·張仲景在《傷寒論》中記載了患厥證之人的證候特點(diǎn)及治療，不論寒厥熱厥，均有手足逆冷，對類似CS之寒厥者以四逆湯治療為主，在《內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)上對厥證的認(rèn)識有所發(fā)展；元·朱丹溪于《丹溪心法》中提出陰厥，認(rèn)為脈沉身冷、足蜷臥、唇口青者應(yīng)以四逆、理中之輩進(jìn)行治療。此外，各醫(yī)家還認(rèn)識到本病發(fā)病時(shí)的緊急與兇險(xiǎn)，明·張景岳《類經(jīng)》云：“厥者……輕則漸蘇，重則即死”、清·葉桂《臨證指南醫(yī)案》云：“脫……六脈垂危，一時(shí)急迫之證”，厥、脫一旦發(fā)生，大多病勢急驟，重者危及患者生命。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識

張景岳在前人對厥、脫認(rèn)識的基礎(chǔ)上，于《景岳全書》中首次提出厥脫證名，認(rèn)為人體陰陽相離，甚則暴死者，是為厥脫，但未詳細(xì)記錄。1983 年來全國厥脫證研究協(xié)作組制訂了有關(guān)厥脫證的診療規(guī)范，指出厥脫癥是一類有關(guān)氣血逆亂、正氣耗脫的病癥，主要由邪毒內(nèi)陷、內(nèi)傷臟氣或亡血失津所引起，相當(dāng)于各類休克?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合本病的病理生理進(jìn)行研究，雖尚未統(tǒng)一分類及命名，但均不離“厥”與“脫”。鄭大為等[7]認(rèn)為患者血壓低、皮膚濕冷、少尿、昏迷甚至死亡等表現(xiàn)，是由于嚴(yán)重的心肌原發(fā)損害引起心室泵功能衰竭而致，屬于中醫(yī)“厥證、脫證、喘證、昏迷、亡陰和亡陽”等范疇；李如英等[8]認(rèn)為CS 患者除了出現(xiàn)冷汗出、四肢厥、口唇青紫、脈微欲絕等臨床癥狀外，還有心排量減少、外周阻力增高及微循環(huán)障礙等改變，應(yīng)歸類于中醫(yī)的“真心痛發(fā)厥脫”范疇，屬真陽衰微、血脈瘀阻。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

厥、脫的發(fā)生與發(fā)展均與“氣機(jī)”有關(guān)，厥多為氣滯、氣逆，脫多為氣脫，氣機(jī)失調(diào)引起人體不和，產(chǎn)生一系列相關(guān)癥候?！秲?nèi)經(jīng)》指出本病的病機(jī)主要在于“氣逆”，人體上下焦之氣不和而生逆亂邪氣，邪氣逆沖則陽氣亂，致人突然暈倒，不省人事。《傷寒論》中明確提出“陰陽氣不相順接”這一重要病機(jī)，認(rèn)為六經(jīng)之氣失調(diào)是厥證發(fā)生的關(guān)鍵，陰陽經(jīng)氣不能在手指、足趾末端順利交接，氣的溫煦作用受阻，因此出現(xiàn)四肢不溫，手足逆冷。由厥脫引起的死亡，《景岳全書》中指出其病機(jī)為氣血并行于上，陰虛于下，故陰陽相離，致厥脫而暴死?，F(xiàn)代中醫(yī)對本病病因病機(jī)認(rèn)識大同小異，認(rèn)為CS 以“心陽暴脫”為基礎(chǔ)，合并或發(fā)展出血瘀脈阻、氣陰不足等，最終致陰陽亡失，危及生命。

3 中醫(yī)辨證分型

全國厥脫證協(xié)作組將厥脫證分為氣陰兩虧、陽氣暴脫、真陰耗竭、邪毒熾盛、心氣不足、氣滯血瘀六大證型，作為各類休克疾病辨證分型的總綱，CS 根據(jù)病因病機(jī)主要可概括為陽氣暴脫、氣陰兩虧、氣滯血瘀三類?，F(xiàn)代醫(yī)家多通過自己對CS 的認(rèn)識進(jìn)行具體辨證，廖家楨等[9]根據(jù)CS 患者意識、面色、汗出情況、脈象等危重程度的不同將其分為“陰液不足，正氣不固證”“陰竭于內(nèi)，陽絕于外證”“內(nèi)閉外脫證”。

4 中醫(yī)藥辨證施治

CS 作為臨床危急病癥，一旦發(fā)生則應(yīng)以立即挽救患者生命、穩(wěn)定生命體征為主要目標(biāo)，常規(guī)急救處理措施包括吸氧、止痛、補(bǔ)液、平衡電解質(zhì)等。隨后再根據(jù)患者相關(guān)癥候配合中醫(yī)藥辨證施治，依據(jù)病因病機(jī)，其治法包括回陽救逆、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀三類。

4.1 回陽救逆法

CS 之陽氣暴脫者，中醫(yī)認(rèn)為回陽救逆應(yīng)為主要治法，現(xiàn)臨床上主要使用參附注射液及參附湯、四逆湯、參芪附子回陽湯等加減方配合治療，發(fā)現(xiàn)治療中加用這些中藥可以降低死亡率，改善心功能。

4.1.1 參附注射液 參附注射液主要含人參皂苷類及烏頭類生物堿，由紅參及黑附片的提取物制成，目前臨床上被廣泛應(yīng)用于心血管疾病方面的研究，在休克中的使用具有療效上及安全性上的優(yōu)勢。有文獻(xiàn)報(bào)道參附注射液可以通過抑制NF-κB 信號通路活化減輕心肌缺血再灌注損傷、抑制炎癥因子的表達(dá)以保護(hù)心肌細(xì)胞[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明人參皂苷類可以減輕心肌細(xì)胞再灌注損傷、增強(qiáng)抗氧化酶活性以保護(hù)心肌組織免受氧化、抑制缺血再灌注細(xì)胞凋亡[11]；烏頭類生物堿可以拮抗心肌細(xì)胞氧化損傷、抑制心肌凋亡蛋白表達(dá)[12]。姜麗等[13]經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過高劑量參附注射液的干預(yù)，早期CS 大鼠的血流動力學(xué)指標(biāo)可得有效改善；而對于中期CS 大鼠，經(jīng)中高劑量參附注射液治療后其血流動力學(xué)指標(biāo)除左室舒張期末壓外均出現(xiàn)顯著提高。另一項(xiàng)研究表明，中劑量參附注射液對CS 大鼠早、中期血液黏度也有良好的抑制效果，且以降低中期血液高黏狀態(tài)最為明顯[14]。卓道勤等[15]對47 例CS 患者干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純使用西醫(yī)常規(guī)抗休克治療，加用參附注射液能更顯著降低患者心率及外周血管阻力、增加平均動脈壓，減少多巴胺的使用，提示其可用于CS 的臨床救治。

4.1.2 參附湯 參附湯用人參、附子兩味藥治療自汗盜汗、真陽不足之脫證，參附相須為用，取人參大補(bǔ)元?dú)饧案阶踊仃柧饶嬷Γ裳杆贉匮a(bǔ)元陽，達(dá)回陽固脫之效。李麗靜等[16]經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，參附湯煎液可以調(diào)節(jié)CS 大鼠的能量代謝、提高超氧化物歧化酶活性，對缺血心肌具有一定的能量供應(yīng)及保護(hù)作用。孟春艷等[17]從130 例AMI 合并CS 患者的比較研究中發(fā)現(xiàn)，采用參附湯加常規(guī)治療可以使患者心率、尿量及血壓的改善程度更佳。李建杰等[18]使用參附湯治療AMI 合并CS 患者，發(fā)現(xiàn)其心功能明顯改善，在左心室射血分?jǐn)?shù)、心搏量及尿量方面具有顯著提升效果，提示參附湯可提升患者泵功能，改善臨床癥狀。

4.1.3 四逆湯 四逆湯以大辛大熱之附子與干姜相須為用，佐以炙甘草緩解藥毒性，常用于手足厥冷、吐利不止、汗出、脈沉或微等厥脫證候，可溫壯元陽、回陽救逆。程麗飛等[19]使用四逆湯及其拆方培育大鼠的缺血缺氧心肌細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)經(jīng)培育后細(xì)胞存活率明顯提高，細(xì)胞中肌酸激酶同工酶、腫瘤壞死因子-α 顯著降低，且以附子+干姜給藥組及四逆湯給藥組效果最佳，指出抑制炎癥因子的產(chǎn)生可能是其作用機(jī)制。藥理研究表明干姜中所含姜酚能抗心肌缺血缺氧及血小板聚集，可用于治療心血管系統(tǒng)疾病[20]。謝有鑫等[21]采用常規(guī)措施治療52 例CS 患者，隨機(jī)分兩組，其中治療組聯(lián)合使用自擬加味四逆湯，結(jié)果顯示兩組均出現(xiàn)心率下降、血壓上升，且治療組優(yōu)于對照組，治療組病死率（26.92%）低于對照組（38.46%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示通過西醫(yī)結(jié)合四逆湯治療，可以有效降低CS 患者的死亡率。

4.1.4 參芪附子回陽湯 參芪附子回陽湯主治“暴厥”之突然暈倒，脈脫厥逆，方中人參、附子及黃芪重用至1 兩，達(dá)回陽救逆、益氣固脫之功。黃芪可以清除氧自由基、提升心肌抗缺氧能力、抑制病毒感染心肌，還具正性肌力作用，可有效用于CS 的治療中[22]。王艷民[23]將40 例CS 患者隨機(jī)分組，發(fā)現(xiàn)加服參芪回陽湯加味組（87.5%）比單純西醫(yī)常規(guī)治療組（55%）具有更優(yōu)療效，指出加服中藥可以改善患者微循環(huán)、防止梗死再擴(kuò)大、保護(hù)心肌細(xì)胞。

4.2 益氣養(yǎng)陰法

對CS 之氣陰不足者，臨床常使用參麥注射液及生脈注射液類益氣養(yǎng)陰之品，在減輕心肌損傷、改善心功能及維持患者血壓方面有較好療效。

4.2.1 參麥注射液 參麥注射液由紅參和麥冬中的有效成分加工制成，目前國內(nèi)對其機(jī)制報(bào)道較少。曹斌等[24]使用麥冬中有效成分麥冬皂苷D 對糖尿病大鼠進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)給藥4 周后，大鼠心肌細(xì)胞凋亡率下降，心功能也有所改善，但具體作用機(jī)制尚不清楚。施保柱等[25]使用西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合參麥注射液治療AMI合并CS 患者，發(fā)現(xiàn)患者血清中膜脂過氧化產(chǎn)物顯著降低、超氧化物歧化酶升高、心肌損傷標(biāo)志物均降低、心功能顯著改善，指出參麥注射液的抗氧化應(yīng)激作用可能是其作用機(jī)制。

4.2.2 生脈注射液 生脈注射液由人參、麥冬、五味子中的有效成分提取制成，具有增加冠脈血流量、抗心肌缺血再灌注損傷、改善左室重構(gòu)等多種藥理作用[26]。五味子中有效成分五味子乙素可有效保護(hù)心臟，提高心肌梗死小鼠存活率、降低梗死面積，其所含五味子甲素、琥珀酸等成分還可減輕心肌缺血再灌注損傷、抑制心肌細(xì)胞凋亡等[27]。宋程潔[28]將120 例CS 患者隨機(jī)分組，發(fā)現(xiàn)加用生脈注射液組血清肌鈣蛋白水平均降低幅度較常規(guī)治療組更大，提示經(jīng)聯(lián)合生脈注射液治療可以更大降低CS 患者心肌受損程度，降低病死率。

4.3 活血化瘀法

針對CS 之血瘀脈阻，臨床治以活血化瘀之疏血通注射液及血塞通注射液，可以改善血流動力學(xué)、抗血小板聚集，通常用于發(fā)生AMI 未進(jìn)行溶栓的患者。

4.3.1 疏血通注射液 疏血通注射液有明顯的抗凝、抗血栓作用，由水蛭、地龍中主要成分制備而成。藥理研究表明水蛭中含有能直接作用于凝血系統(tǒng)的成分，其水蛭素是目前發(fā)現(xiàn)的一種具有顯著抑制血液凝固作用的凝血酶抑制劑，可有效應(yīng)用于心血管疾病[29]；地龍中含有某類具有纖溶活性的蛋白酶類成分，其水提液可以顯著延長血栓的形成，并減少血栓的長度及干重，應(yīng)用于循環(huán)系統(tǒng)可抗血栓形成[30]。在有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療AMI 合并CS 的研究中，劉保夫[31]在辯證施治基礎(chǔ)上使用疏血通注射液治療未溶栓患者，替代療法后發(fā)現(xiàn)患者休克癥狀好轉(zhuǎn)，提示疏血通對人體的微循環(huán)有一定改善作用，能有效對抗血管內(nèi)彌漫性凝血。

4.3.2 血塞通注射液 三七具有化瘀止血之功，其活性成分三七總皂苷經(jīng)加工后制成血塞通注射液。三七總皂苷常用于心、腦系統(tǒng)方面的治療，其特征化合物三七皂苷R1 能通過多種機(jī)制改善心肌缺血再灌注損傷，縮小梗死面積[32]。譚青松[33]將60 例AMI 合并CS患者隨機(jī)分組，發(fā)現(xiàn)加用血塞通注射液組血壓、脈率及尿量有更大程度改善，明顯好于純西醫(yī)治療組，提示對于AMI 合并CS 發(fā)生過程中因血管收縮形成的微循環(huán)障礙，可通過加用活血化瘀之藥進(jìn)一步改善，減輕心肌受損。

目前活血化瘀法僅被用于AMI 合并CS 的治療，且臨床研究較少，在循環(huán)系統(tǒng)方面活血化瘀類藥物常用于冠心病之類，有一定的擴(kuò)血管作用。對于其他病因如心肌炎、肺心病等引發(fā)的CS，此類制劑是否會導(dǎo)致患者血壓進(jìn)一步降低、加重休克還有待研究。

5 總結(jié)與展望

如今醫(yī)療條件發(fā)達(dá)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于CS 的研究治療更加完善，但在此基礎(chǔ)上患者仍有大概率病情加重或死亡。在CS 的救治中，藥物治療是基礎(chǔ)，但血管活性藥的使用如同“雙刃劍”，可以較快解決患者低血壓、外周灌注不足等問題，對于血壓難復(fù)的患者，長期使用反而增加心肌耗氧，導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步減少引起微循環(huán)及組織灌注功能受損。近年來多位研究者依據(jù)中醫(yī)辨證，發(fā)現(xiàn)結(jié)合中藥制劑或湯藥治療CS 后，院內(nèi)死亡率確有下降，患者心功能見顯著改善，且在休克中恢復(fù)及維持患者血壓方面也頗有成效，無明顯不良反應(yīng)，可見中醫(yī)藥在CS 的治療中具有一定作用優(yōu)勢。但是，鑒于臨床關(guān)于中藥使用的實(shí)驗(yàn)研究不夠嚴(yán)謹(jǐn)，存在辨證分型及納排標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、藥理機(jī)制不夠明確、量效研究比較少等問題，使得臨床指導(dǎo)治療時(shí)難以具有針對性。另外，目前大部分研究重點(diǎn)在于改善患者在院的心功能，缺少對出院患者的隨訪調(diào)查，對于中藥能否在患者出院后持續(xù)改善其心功能及降低再入院率方面的研究仍比較匱乏。期待未來相關(guān)研究更加完善，使中醫(yī)藥能更好地服務(wù)于臨床。