“后常規(guī)科學時代”公民參與醫(yī)學科技決策謅議

路緒鋒

陸軍軍醫(yī)大學政治理論與人文社科系，重慶 400048

“常規(guī)科學”條件下的醫(yī)學科技決策以精英決策模式為主導，這是近代以來理性主義和工具理性充分發(fā)展的必然結(jié)果，對包括醫(yī)學科技在內(nèi)的科技發(fā)展起到了重要的促進作用。但是隨著“后常規(guī)科學”時代的到來，科技應(yīng)用的不確定性日益凸顯，科技決策的價值關(guān)涉性也逐漸被人們所重視，特別是隨著社會知識生產(chǎn)應(yīng)用性與彌散性的增強，公眾對科技決策風險的關(guān)注度大為提升，并表現(xiàn)出參與科技決策價值討論的意愿，這對科技決策模式轉(zhuǎn)型提出了迫切要求。過去幾十年間，西方發(fā)達國家的公共知識生產(chǎn)模式經(jīng)歷了從傳統(tǒng)“科學家真理代言人”到“專家與技術(shù)官僚共謀”，再到“公眾參與”的演變[1]，公眾參與在支撐科技決策方面的應(yīng)用也日益增加[2]。當前我國科技決策問責制還存在參與主體較為單一、常態(tài)化問責的程序性、公開性有待強化等缺憾[3]，而且對公民參與作用的認識不夠，因此有必要進一步深入探討公民參與的利與弊，重點挖掘公民參與對醫(yī)學科技決策的價值，并對可能的有效參與機制進行初步探討。

1 “后常規(guī)科學時代”的醫(yī)學科技決策模式亟待轉(zhuǎn)型

“二戰(zhàn)”之后，隨著學科的進一步細化，世界各國開始加大對科技發(fā)展規(guī)劃的干預力度，在科技決策方面越來越倚重科技專家并形成“政府—科學家”的精英決策模式，“這種精英式科技決策模式正是工業(yè)社會的制度性結(jié)構(gòu)和理性基礎(chǔ)在科技政策領(lǐng)域的表現(xiàn)”[4]?？萍紝＜乙云渌莆盏膶I(yè)知識對完善決策信息、提供決策依據(jù)做出了貢獻，這種決策模式是以啟蒙運動的理性主義和工具理性為背景的，是“常規(guī)科學”條件下的產(chǎn)物。

1.1 “常規(guī)科學”時代的科技決策模式及其弊端

所謂“常規(guī)科學”是托馬斯·庫恩在《科學革命的結(jié)構(gòu)》中提出的，“常規(guī)科學”是建立在實證主義的基礎(chǔ)之上的，代表著在一個無爭議的科學框架內(nèi)處理科技問題，是單純的科學運用，謂之“解謎”[5]。在該情境下，有效的科學實踐可以無視由科學活動帶來的社會和道德爭端?！俺Ｒ?guī)科學”背景下的科學政策背景和過程也是“常規(guī)的”，專家的知識和判斷可以為科技決策提供充分的依據(jù)，將科學問題和價值問題人為地分割開來。同時，公眾由于不具備專門知識被排除在決策之外。這種“常規(guī)科學”視野下占據(jù)主導地位的決策模式越來越多地遭到“后常規(guī)科學時代”的挑戰(zhàn)，新的科技發(fā)展趨勢呼喚新的決策模式，這一現(xiàn)象在醫(yī)學科技決策方面體現(xiàn)得尤為明顯。

在近年來的醫(yī)學科技決策中，“常規(guī)科學”視野下的決策模式不斷面臨質(zhì)疑。醫(yī)學的高度專業(yè)性以及信息不對稱現(xiàn)狀筑成了學術(shù)門檻，醫(yī)學專家對自己的觀點容易產(chǎn)生自負心態(tài)。由于參與的缺失，處于旁觀者狀態(tài)的公眾對決策的信任程度大打折扣，很容易以個別事件為導火索而引發(fā)大面積質(zhì)疑。比如近年國內(nèi)發(fā)生的“基因編輯嬰兒”事件，不僅在醫(yī)學界引發(fā)熱議，而且引發(fā)了公眾的廣泛討論，普通公眾關(guān)注的不是學術(shù)研究本身的問題，而是更多地關(guān)注研究涉及的法律倫理問題，反思醫(yī)學科技發(fā)展規(guī)劃的編制問題?？梢哉f，這種關(guān)注和討論本身就已經(jīng)打破了“常規(guī)科學”的理性主義迷夢和價值中立神話，因為僅憑“專家的知識和判斷”不能為科技決策提供充分的依據(jù)，這說明“常規(guī)科學”決策模式亟待做出轉(zhuǎn)型以適應(yīng)“后常規(guī)科學”時代的要求。

1.2 “后常規(guī)科學”時代對決策的新要求

所謂“后常規(guī)科學”是相對于“常規(guī)科學”而言的，這一概念由意大利學者福特沃茲和英國科學哲學家拉維茨于20 世紀90 年代初期共同提出，“它不同于庫恩在范式框架下解決問題的傳統(tǒng)常規(guī)科學，而是重點強調(diào)科學本身的不確定性和現(xiàn)代科技價值的高度爭議性，認為現(xiàn)代科技風險決策是在全球化背景下處理眾多不確定性，在多種價值觀的驅(qū)動下進行決策選擇，加之現(xiàn)代責任政治的要求，行政機關(guān)即使面臨科技風險高度不確定與價值難以判斷的情提下，也必須作出決策，而不能像‘鴕鳥’一樣選擇回避”[6]。這表明風險社會條件下基因編輯技術(shù)等爭論是迥異于傳統(tǒng)科技議題的，在“常規(guī)科學”中被忽視的科技不確定性、價值爭議等問題是科技本身不可分割的要素，因為醫(yī)學科技發(fā)展與應(yīng)用不單純是探究事實的中立研究，而且關(guān)涉人體健康、尊嚴和社會法律、倫理等價值問題，一旦爆發(fā)風險將產(chǎn)生難以控制的后果?？梢哉f，這些不確定性因素已經(jīng)將醫(yī)學科技決策置于高度的復雜性之中，對不確定性風險的討論必須超出單純學術(shù)范疇。如果依然固守“常規(guī)科學”條件下的決策模式，“使隱含著復雜社會、心理、行為等因素的科技決策問題，被局限在純科學議程的藩籬中，缺乏多元化視角”[7]，不僅無益于價值爭議的解決，更不利于決策的科學化、民主化。而“后常規(guī)科學”的要求就是將醫(yī)學科技決策當做全社會共同面對的價值問題，并以全社會的共同參與來促進科技決策的民主化和科學化。

綜上，“常規(guī)科學”背景下的決策模式是“政府-精英”主導型的，而“后常規(guī)科學”時代則主張，醫(yī)學科技決策不僅需要政府主管部門和專家參與，而且需要利益相關(guān)者即普通公眾的參與。因此，醫(yī)學科技決策必須及時進行轉(zhuǎn)型，給普通公民提供有效且平等的參與機會，以形成更廣泛的社會共識。那么公民參與是否具有價值？價值何在呢？

2 醫(yī)學科技決策中公民參與的價值

雖然公民參與已經(jīng)成為“后常規(guī)科學”時代的迫切需求，但是在是否應(yīng)該參與、如何參與等關(guān)鍵問題上還存在諸多爭議。當今學科日益細化，所謂“三個臭皮匠，頂個諸葛亮”的道理已經(jīng)不具有解釋力，醫(yī)學等學科已經(jīng)筑起“護城墻”，在城墻之外的非專業(yè)人士在醫(yī)學科技發(fā)展上很難提出建設(shè)性意見，如果強行參與，只能表現(xiàn)出無知。專業(yè)壁壘限制了普通人對科技決策發(fā)表意見的權(quán)利，也強化了醫(yī)學科技專家的話語權(quán)，他們成為制訂醫(yī)學科技發(fā)展規(guī)劃時的決策顧問，領(lǐng)銜科技專家能夠影響醫(yī)學科技的發(fā)展方向[8]，這對于增強決策的科學性無疑具有重要作用。但是，如果這樣就能確保決策科學性，會導致對科學決策的狹隘理解，進而將公眾排斥在決策之外。而醫(yī)學科技決策和公眾健康利益緊密相關(guān)，“反映在科技政策的制訂過程中，就是要求科技決策更加透明化，重視和吸納公眾的意見，制訂出來的科技政策能較大程度上體現(xiàn)民意。唯有如此，科技決策才能被社會廣泛認同，具有正當性基礎(chǔ)”[9]。公民參與并非指公民直接參與研究本身，而是讓公眾代表參與到上游科研決策過程，一方面尊重公眾知情權(quán)，讓公眾及時了解醫(yī)學科技發(fā)展信息，加強公眾對科學的理解；另一方面，公眾代表從自身和社會整體利益、社會倫理道德角度出發(fā)，對醫(yī)學科技政策的設(shè)計、選擇發(fā)表意見，從而注入人文關(guān)懷的力量。具體來看，公民參與對醫(yī)學科技發(fā)展決策具有如下價值：

2.1 公民參與有利于規(guī)避醫(yī)學科技發(fā)展風險

我們今天正處在“風險社會”，科學技術(shù)不僅成為第一生產(chǎn)力，也構(gòu)成了最大的風險源，因為每一項技術(shù)的應(yīng)用都具有很大的不確定性。在這個意義上，現(xiàn)代世界是一個巨大試驗場，我們既享受著醫(yī)學科技帶來的利益，也承擔相應(yīng)風險。醫(yī)學科技發(fā)展一方面受自身發(fā)展規(guī)律影響，另一方要受到科技決策影響。諸如基因工程、合成生物學等新技術(shù)是否應(yīng)該發(fā)展、應(yīng)當如何發(fā)展等問題，需要通過有效決策來規(guī)避風險，僅僅依靠專家已經(jīng)很難應(yīng)對，因為“面對各種風險不確定性的災(zāi)難威脅所涉及高度的政治、社會爭議及判斷價值上的復雜程度，風險決策事實上無法僅依據(jù)單一的、科學的數(shù)據(jù)來進行”[10]200。由于醫(yī)學科技發(fā)展的不確定性，實證研究不再是決策的唯一依據(jù)，作為醫(yī)學科技受眾的公眾往往能夠基于感知關(guān)注到被忽視的社會和倫理風險，因為“公眾或相關(guān)公民團體由于長期關(guān)懷某一風險議題而發(fā)展出準科學知識之見解，或者公眾以本身的經(jīng)驗或智能累積而成的在地知識，往往能夠提供或突破狹隘科學風險評估的視野”[10]205，所以科技公民身份理論認為公眾擁有知識權(quán)利，在科技的治理過程中擁有正當合理作用[11]。許多研究也表明，“常民知識”與“地方性知識”往往能提供科學風險評估外相當關(guān)鍵的價值或見解[12]，并發(fā)展出不同于醫(yī)學科技專家的評估解釋，從而提高決策質(zhì)量。

2.2 公民參與有利于促進醫(yī)學科技決策中工具理性與價值理性的融合

在醫(yī)學科技專家主導的決策過程中，更多從實證主義和工具理性出發(fā)，追求決策的利益最大化，這潛在地把決策過程中的事實問題和價值問題人為地分割開來，因為很多時候醫(yī)學科技決策都滲透著價值判斷，而不是單純的事實認定問題，這樣就會導致醫(yī)學科技決策中工具理性對價值理性的壓制。而公民參與能夠引入價值標準和公眾情感等價值理性因素，以社會價值為醫(yī)學科技發(fā)展保駕護航，在一定程度上限制工具理性的缺陷，最終實現(xiàn)工具理性和價值理性的有效融合，促進醫(yī)學科技決策的健康發(fā)展。

2.3 有利于培養(yǎng)公民的參與能力。

醫(yī)學科技決策的實質(zhì)也是對公共資源的分配，具有典型的公共性，這要求理性的公民參與。但是長期以來，由于“能力欠缺——無法參與”的惡性循環(huán)，使普通公眾沒有參與機會，既不利于醫(yī)學科技決策效果的提升，也和我們國家倡導的公民參與社會治理方針不協(xié)調(diào)。特別是隨著科技發(fā)展和公眾科技素養(yǎng)的提高，公民的參與熱情被不斷激發(fā)出來，由共同體制訂主體到公眾制訂主體正在成未來科技決策的趨勢。有學者用科學公民身份來刻畫這一趨勢，科學公民是指“為將公眾建構(gòu)為在科學的治理中有著合法角色的公民”[13]，也就是說公眾享有醫(yī)學科技決策權(quán)利并有正當資格，公眾不再是被動接受者，而是能動的，他們在參與過程中能夠提升參與能力。

3 構(gòu)建公民參與醫(yī)學科技決策的有效機制

雖然當前的醫(yī)學科技決策的轉(zhuǎn)型需要公民參與，但是由于傳統(tǒng)決策模式的慣性、公眾醫(yī)學科技素養(yǎng)不足等原因，導致公民參與渠道不暢，參與作用沒有充分發(fā)揮。因此，構(gòu)建有效的公民參與機制就顯得非常迫切，目前的可行方向是：納入普通公民，以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)搭建政府主管部門、專家與公眾之間的信息交流平臺。具體來說：

3.1 要扭轉(zhuǎn)公民參與決策的觀念

公民參與一定程度上會增加決策成本，但科技公民理念揭示了公眾在科技發(fā)展問題上享有相應(yīng)權(quán)利，亦即“公眾將會逐漸分解技術(shù)權(quán)威的壟斷特權(quán)，而享有對技術(shù)權(quán)威進行懷疑和質(zhì)詢的自由”[14]。這樣就能將決策的利益相關(guān)者共同行使評估、解釋和裁決的權(quán)利，實現(xiàn)醫(yī)學科技決策的民主化，防止將專家決策等同于科學決策[15]。為此必須轉(zhuǎn)變觀念，大力塑造民主的決策文化，以平等眼光看待公民參與，并及時回應(yīng)公眾表達的訴求，而普通公眾也要明確自身在參與決策中的重要作用，培養(yǎng)積極參與的意識。這樣才能為政府主管部門與醫(yī)學科技專家、普通公眾之間形成多元互動的決策模式提供觀念前提。

3.2 要為公民參與提供法律保障

參與權(quán)是公民在政治生活中的一項基本的權(quán)利，尤其在我國還是人民當家作主的重要體現(xiàn)[16]。隨著民主化進程特別是協(xié)商民主的發(fā)展，政治協(xié)商制度框架下設(shè)計和探索的民主聽證會、市民直通車等為公民參與公共事務(wù)提供了平臺，也有一些部門法規(guī)涉及到公民參與決策的問題。但是公民參與還存在獲取信息不充分、參與渠道不豐富、法律程序不明確、信息反饋不及時和社會監(jiān)督不到位等現(xiàn)實困境[17]，而且關(guān)于醫(yī)學科技決策中的公民參與問題卻鮮有涉及。因此，需要通過法律形式進一步明確公民在醫(yī)學科技決策中的主體定位，使其平等參與決策有法可依，名正言順，為其參與決策提供條件[18]。還要通過立法明確公民參與醫(yī)學科技決策的程序和流程，明確公民參與的組織機構(gòu)、職責范圍和工作方式，避免公民參與的隨意性與偶然性，切實保障公民的知情權(quán)、參與權(quán)、表達權(quán)，防止“先決策后論證”等形式主義行為。

3.3 要探索創(chuàng)新決策方式

國外起步較早，積累了一些有效做法，要在立足我國國情，積極借鑒。比如針對普通公眾由于缺乏醫(yī)學科技知識而無法參與的問題，可以借鑒源于丹麥共識會議（或公民小組）模式，該模式非常重視在復雜的科技議題中吸收一些沒有專業(yè)知識的普通公民，在共識會議之前先讓他們熟悉相關(guān)科技信息和資料，然后就他們關(guān)注的問題在會上與專家進行協(xié)商，最終使雙方就某些有爭議的問題達成共識[19]。該模式構(gòu)建民主協(xié)商的場所，通過理性溝通使決策主管部門、專家和普通公民達成一致意見，有助于降低政策執(zhí)行偏差和阻力，復雜性和專業(yè)性都很強的醫(yī)學科技決策就很適合這種共識會議的模式。在具體的實現(xiàn)途徑上，為了使普通公民加深對基因編輯技術(shù)等醫(yī)學科技發(fā)展問題的理解，可以決策備選方案模擬演示，使公民更形象直觀地感受不同的問題情景，對是否應(yīng)該支持該技術(shù)發(fā)展等模擬方案發(fā)表觀點。在參與的渠道方面，隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展，讓公眾能夠直接用電腦或手機進入政府門戶網(wǎng)站或其他平臺，對公共政策的制訂和公共政策的實施發(fā)表出自己的觀點[20]，“這不僅有助于克服決策者有限理性的局限，也有助于拓寬公共決策方案的選擇空間，促進公共決策的科學化”[21]。可以通過互聯(lián)網(wǎng)提高公民在公眾聽證、公眾咨詢、公民論壇等方面的參與度和效率，實現(xiàn)公眾參與渠道的多樣化。

3.4 要提升公民醫(yī)學科技素養(yǎng)

公民參與對公民的科學素質(zhì)提出了新的要求，為此要提高公民參與科技治理的能力[22]。正如杜蘭特指出的：“公眾對科學的認同程度與科學素質(zhì)相關(guān)，提高公眾的科學素養(yǎng)就能確保公眾對科技創(chuàng)新具有較高的接受度?！盵23]公民的科學素養(yǎng)與公民參與科技決策的有效性密切相關(guān)。“公民針對所參與決策的內(nèi)容應(yīng)該具備一定的背景知識，并能夠合理運用法律賦予的權(quán)利對決策內(nèi)容以及產(chǎn)生的影響作出理性判斷，這樣才能保證其為政府提供的意見或建議是清醒而理智的，其被采納與參考的可能性也隨之提升”[24]。根據(jù)某項病毒防控的居民調(diào)查顯示，還有不少居民由于科技素養(yǎng)低，需要一對一的科學指導[25]。只有具備一定的醫(yī)學科技素養(yǎng)的公民對醫(yī)學科技的理解程度更深入，能夠更加有效地參與科技決策的討論。這說明不少民眾科技素養(yǎng)不足，影響參與效率。為此，需要在公民醫(yī)學科技素養(yǎng)的提高方面做工作，首要的關(guān)鍵在醫(yī)學科普教育，在全社會營造健康教育和醫(yī)學科普的良好氛圍，使普通公眾自覺樹立終身學習的理念，不斷了解新知識、新技術(shù)，掌握必要的醫(yī)學科技素養(yǎng)，為有效參與醫(yī)學科技決策提供有力保證。