從“二陽結(jié)，謂之消”再談消渴病早期病機(jī)

★趙雯雯 陳勝男（.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 成都 60038；.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 成都 6004）

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其多屬于中醫(yī)“消渴”范疇。大量長期臨床實(shí)踐顯示，中醫(yī)藥在糖尿病的防治過程中發(fā)揮著不可替代的作用。然消渴病因病機(jī)復(fù)雜，目前被多數(shù)醫(yī)家公認(rèn)的“陰虛燥熱”病機(jī)理論尚不能完全指導(dǎo)臨床，近年來許多學(xué)者從不同角度、不同階段提出新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。岳仁宋教授從“二陽結(jié)，謂之消”出發(fā)，結(jié)合歷代醫(yī)家理論及臨床實(shí)踐提出“消渴早期當(dāng)從火斷”之說［1］，認(rèn)為“二陽結(jié)，謂之消”不僅確立了火熱之邪為消渴病的起因，更揭示了消渴病的基本病機(jī)、發(fā)展方向、傳變規(guī)律甚至最終預(yù)后。

1 火熱之邪——消渴病起因

“二陽結(jié)，謂之消”出自《素問·陰陽別論篇》?！岸枴庇歇M義和廣義之別，狹義是指足陽明胃與手陽明大腸二經(jīng)，廣義是指中焦脾胃，另外還兼有“重陽則熱”之義?！度彘T事親》言：“消者，燒也，如火烹燒，物之理也”［2］，《景岳全書》云：“消，消爍也，亦消耗也。凡陰陽氣血日見消敗者皆謂之消。”［3］岳師提出消渴三期病機(jī)辨證學(xué)說，并提出“消渴早期當(dāng)從火斷”病機(jī)理論，所謂“消渴早期”，并不是以糖尿病病程長短定義，而是以有火熱征象而定。消渴病早期火熱為患，其形成與情志、脂蘊(yùn)、食積有密切關(guān)系：情志過極，郁而化火；過食肥甘，食郁化火；糖、脂、蛋白質(zhì)、嘌呤、尿酸等人體精微物質(zhì)代謝失常，聚而成毒，郁積化火等終可形成火熱邪氣?！岸柦Y(jié)，謂之消”對(duì)于消渴病早期病因病機(jī)認(rèn)識(shí)可謂具有提綱挈領(lǐng)的意義。

2 結(jié)——消渴病早期重要環(huán)節(jié)

《說文解字》云：“結(jié)，締也，從系吉聲”，乃繩索相交合不散之意?！敖Y(jié)”病機(jī)同此相類，為描述邪正膠著于里，偏于局部的病理狀態(tài)，可作“結(jié)滯、不通”解。尤在涇云：“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)，水血痰食，皆邪藪也。”［4］陽明無形之熱是彌散的、充斥內(nèi)外的，因而“結(jié)”必定是與有形之邪蘊(yùn)結(jié)在一起來講，張介賓注“陽邪留結(jié)胃腸”，熱居于內(nèi)，除無形熱郁外更是與有形之物搏結(jié)而為患?！岸柦Y(jié)，謂之消”揭示其所主病必由胃腸二腑之經(jīng)氣郁結(jié)生熱，耗傷他藏精（津）氣，而引發(fā)一系列消渴癥狀和體征。風(fēng)火激蕩，故消渴早期血糖居高不下；胃熱消谷故見多食善饑；熱邪灼津故見口渴引飲；結(jié)而不行，腑氣不通，故見大便不通；脾無所察則肌無所養(yǎng)故見多食而消瘦。

“結(jié)”的始動(dòng)因素歸咎于“脾弱”，脾弱乃消渴病患者不同于常人的發(fā)病基礎(chǔ)，胃受納腐熟、小腸分清別濁及大腸主津正常與否均取決于脾主運(yùn)化的功能，若中焦脾土受損，不能為胃行其津液，則精微壅滯胃腸反化為濁，內(nèi)蘊(yùn)化熱，膠著凝積，而成“濁結(jié)”［5］。“結(jié)”非簡(jiǎn)單的郁（瘀）滯，“濁結(jié)”為“實(shí)”，聚于陽明，閉而不通，猶如用一條絲線將身體某部位緊緊捆住，“濁結(jié)”乃邪熱與有形濁邪膠著的病理狀態(tài)?！鹅`樞·平人絕谷》篇言：“胃滿則腸虛，腸滿者胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五腑安定，血脈和利，精神乃居”，［6］據(jù)此濁結(jié)的部位又可有“在胃”與“在腸”之別。濁結(jié)在胃者，多表現(xiàn)為中上二焦的癥狀，譬如口干、多飲、多食；濁結(jié)在腸者，傳導(dǎo)失司，則多見脘腹脹滿，大便滯澀臭穢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等?！皾峤Y(jié)”日久，阻滯氣機(jī)升降之路徑，閉塞血脈環(huán)周之通道，揭示消渴病演變過程中所出現(xiàn)瘀血、痰濕、熱毒等病理產(chǎn)物，其病變多隨消渴病病程的逐漸進(jìn)展使其更加纏綿難愈。

3 治法

《素問·至真要大論》謂：“結(jié)者散之”，依據(jù)病位、病性、病勢(shì)的不同，散結(jié)之法也較有差異。《醫(yī)林繩墨》中云：“消渴初起，用人參白虎湯……中消初發(fā)，調(diào)胃承氣湯”［7］，帶給了我們啟示。在治法上首當(dāng)辨火熱病因之不同，情志過極者解郁化火、過食肥甘者消食化火、毒蘊(yùn)化火者解毒化火。其次根據(jù)產(chǎn)生濁結(jié)病機(jī)——“脾弱”之不同以助脾散精，“脾弱”之“弱”意思有二：一是脾虛運(yùn)化無力；二是有約束之意，指脾布津之功被胃之強(qiáng)陽所約束，可針對(duì)性施以“運(yùn)脾”及“健脾”之法。再次根據(jù)產(chǎn)生“濁結(jié)”部位的不同而辨證論治。濁結(jié)在胃，可參“消法”，斡旋中焦，苦降瀉火以抑胃，辛開除濕以運(yùn)脾。濁結(jié)在腸，可參“下法”，取“承氣”之義，治宜清解陽明熱毒，調(diào)理腸腑氣機(jī)，滌蕩腸腑，祛逐濁邪，可投利水逐邪、通腑瀉濁、開通玄府之方。

4 典型病例

杜某，男，42歲。2018年5月7日初診：因“口干多飲，體重減輕”1月余，于某醫(yī)院查（2018年5月5日）血 糖FPG：18.22 mmol/L，2 h PG：34.95 mmol/L，HbA1c：10.8 %；血脂LDL-C：5.03 mmol/L，TC：8.51 mmol/L，TG：5.75 mmol/L；胰島素釋放實(shí)驗(yàn)空腹INS：66.86 pmol/L，空腹C肽：0.69 nmol/L，2h INS：75 pmol/L，2h C肽：0.89 nmol/L；尿常規(guī)：葡萄糖（++++）；血常規(guī)未見明顯異常。確診為2型糖尿病，為求中西醫(yī)治療，于門診求診?？滔掳Y：神疲乏力，口干、多飲明顯，口中異味，視物模糊，大便偏干，每日1次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪大。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；中醫(yī)診斷：消渴?。ㄎ笩釤胧⒆C）。建議胰島素治療，但患者拒絕使用胰島素，故予格列美脲片：每次4 mg，每日1次；阿卡波糖片：每次100 mg，每日3次；西格列汀二甲雙胍片：每次1片，每日2次；非諾貝特：每次200 mg，每日1次。并予白虎湯合大黃黃連瀉心湯加減：鹽知母40 g、生石膏100 g、炙甘草10 g、山藥20 g、酒黃連30 g、枳椇子15 g、鹽葫蘆巴30 g、酒大黃5 g、天花粉40 g、牡蠣60 g，取生石膏先煎30 min后下其余中藥，大火熬開后轉(zhuǎn)小火再煎30 min，分溫三服，每次100~150 mL。

2018年5月14日，刻下癥：倦怠乏力較前緩解，口干稍減。空腹血糖：7~9 mmol/L，餐后血糖：8~9 mmol/L。西醫(yī)予格列美脲片：每次3 mg，每日1次；阿卡波糖片：每次75 mg，每日3次；非諾貝特：每次200 mg，每日1次。中醫(yī)予上方減生石膏為80 g，加赤芍45 g、紅曲18 g。煎服方法同前。

2018年5月25日，刻下癥：大便黏臭，每日2~3次。靜脈血FPG：6.44 mmol/L，TC：6.99 mmol/L，TG：1.79 mmol/L，LDL-C：4.59 mmol/L；載脂蛋白B：1.31，空腹血糖：5~8 mmol/L，餐后血糖：5~7 mmol/L，西醫(yī)治療同前。中醫(yī)予上方去大黃，減生石膏為60 g，加粉葛60 g先煎30min、酒黃芩20 g。煎服方法同前。

2018年6月19日，刻下癥：自覺饑餓感明顯，舌質(zhì)稍紅，大便正常。空腹血糖：4~7 mmol/L，西醫(yī)予格列美脲片：每次2 mg，每日1次；阿卡波糖片：每次50 mg，每日3次；非諾貝特：200 mg，每日1次。中醫(yī)予前方去葛根，減生石膏為30 g、黃芩為15 g、黃連為15 g；加大棗30 g。煎服方法同前。

2018年7月30日，停中藥及西藥1周，自訴血糖基本穩(wěn)定（空腹血糖：5~7 mmol/L，餐后血糖：5~7 mmol/L）。

按語：患者為中年男性，形體壯實(shí)，因平素喜食肥甘厚味之品，導(dǎo)致胃納太過而脾運(yùn)不及，積于中焦。脾運(yùn)不化而生濕，濕郁日久而化熱，濕熱內(nèi)阻形成“濁結(jié)”，終致發(fā)病。導(dǎo)師投以白虎湯合大黃黃連瀉心湯加減，其中黃連瀉心胃之火除病因，清熱以除煩。石膏入手太陰肺及足陽明胃經(jīng)，“其味辛氣寒，能清金而止燥渴，瀉熱而除煩躁，辛涼解肌”，使內(nèi)蘊(yùn)陽明胃腑之熱息息自腠理透出，達(dá)表為順［8］。大黃主“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕、積聚”，瀉壅聚心下（胃）之“濁結(jié)”，破“濁結(jié)”凝聚之病機(jī)，實(shí)為釜底抽薪之法［9］。以山藥代粳米，能固攝下焦元?dú)猓什莞?、平，善入中焦，兩藥同用，補(bǔ)益脾氣而滋脾胃之陰，解“脾弱不運(yùn)”之機(jī)。牡蠣咸寒軟堅(jiān)散結(jié)，使得三焦水道得通，“濁結(jié)”有徑得泄，邪熱得引下行。知母、天花粉清熱瀉火，生津止渴。葫蘆巴散寒除濕。枳椇子止渴除煩、通利二便。紅曲活血消食,健脾暖胃。諸藥合用使燥熱清而正不傷，共奏清熱除煩、生津止渴之功。

后期患者以“大便黏臭”為主癥，判斷此時(shí)病位由胃轉(zhuǎn)腸。濁結(jié)在腸，腸道濕熱，故而大便黏滯腥臭，遂以葛根芩連湯加減。其以葛根為君，先煎而取其通陽明之津，具有清熱堅(jiān)陰止利、生津柔潤的功效；黃連、黃芩苦寒燥濕，解腸中“濁結(jié)”，驅(qū)積破瘀，導(dǎo)濕熱之毒下行。整個(gè)辨證過程根據(jù)患者舌象變化判斷火熱多少而逐漸減量，中病即止，取“留得一分津液便有一分生機(jī)”之意。

5 結(jié)語

現(xiàn)代研究亦顯示人參白虎湯具有較好的降糖和抗氧化作用,其降糖機(jī)理可能與其抗氧自由基、保護(hù)胰島β細(xì)胞等作用有關(guān)［10］。李小梅等［11］研究顯示對(duì)火熱證2型糖尿病的治療，在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上以大黃黃連泄心湯展開輔助治療可促進(jìn)患者血糖水平及胰島素功能的有效改善。趙金龍等［12］發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯主要作用于腫瘤壞死因子信號(hào)通路、絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路等信號(hào)通路，通過多種途徑、多種靶點(diǎn)發(fā)揮其藥物功效，治療2型糖尿病。綜上所述，對(duì)糖尿病的治療不應(yīng)一概以“陰虛”而論，應(yīng)分期、分型辨證施治。文章以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為切入點(diǎn)，從“二陽結(jié)，謂之消”受啟發(fā)，對(duì)消渴病早期病位、病勢(shì)、病性、病機(jī)及診療等歸納總結(jié)出消渴早期以火熱為基本病機(jī)，病位有在胃在腸之別，若濁結(jié)在胃，以大黃黃連瀉心湯加減；濁結(jié)在腸，以葛根芩連湯加減，有助于豐富消渴病臨床診療思路。