于紅娟教授基于中醫(yī)“治未病”思想治療亞臨床期早發(fā)性卵巢功能不全的經(jīng)驗探析

李林晚，于紅娟

(1. 南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210000；2. 南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

早發(fā)性卵巢功能不全(POI)是指女性在40歲之前出現(xiàn)的卵巢功能減退，具體表現(xiàn)為月經(jīng)周期異常(稀發(fā)甚至閉經(jīng))，伴有促性腺激素升高、雌激素水平降低癥狀。臨床諸多患者在隱匿期時癥狀不典型，但輔助檢查提示FSH異常升高，這類患者是高危人群，如若在此期不及時干預治療，緩解甚至逆轉卵巢功能衰退，會導致卵巢早衰等系列病變。2017年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會婦科內分泌學組制定發(fā)表了《早發(fā)性卵巢功能不全臨床診療中國專家共識》，首次提出亞臨床期POI的概念，將診斷標準設定為FSH>15～25 IU/L[1]，再次通過診斷閾值的提前，進一步預警患者及醫(yī)生。這一概念的提出恰與中醫(yī)治未病的思想理論不謀而合。現(xiàn)代醫(yī)學多以激素替代療法(HRT)治療本病，但不良反應、禁忌證頗多，影響療效。中醫(yī)治療本病臨證加減，基于“治未病”思想從整體論治，效果明顯。筆者導師于紅娟是主任中醫(yī)師，南京市名中醫(yī)，從事婦科臨床及教研工作逾三十載，師從國醫(yī)大師夏桂成教授，其臨床診治深受夏老的理論經(jīng)驗影響。筆者有幸跟師臨診，受益匪淺。本文將基于中醫(yī)“治未病”思想探討于師對亞臨床期POI的中西醫(yī)治療經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因病機研究

1.1現(xiàn)代醫(yī)學病因與發(fā)病機制 據(jù)流行病學調查，40歲之前POI發(fā)病率約為1%，發(fā)病風險與年齡呈正相關[2]。隨著現(xiàn)代社會與日俱增的壓力，加之不良生活習慣，本病發(fā)病趨于年輕化，發(fā)病率呈上升趨勢[3]。本病有高度異質性，其病因混雜，西醫(yī)學尚未探及明確的發(fā)病機制，主要與遺傳性因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素、感染性因素、免疫因素有關[4]。此外，尚不可否認卵巢早衰(POF)家族史、不良生活習慣及嗜好、情緒因素等與POI發(fā)病的高度相關性。據(jù)國外相關報道，有女性接種人乳頭瘤病毒疫苗后出現(xiàn)POI，但尚無明顯證據(jù)表明兩者之間有明確的因果關系，需要更多的研究來探索其相關性[5]。目前，仍有近乎半數(shù)患者無確切病因，被診斷為特發(fā)性POI[6]。關于POI的發(fā)病機制爭議較大，存在百家爭鳴的多學說現(xiàn)象。目前研究表明，卵泡池中卵泡過度耗竭致使原始卵泡數(shù)目減少、閉鎖加速及成熟過程被破壞等與POI之間有直接關系[7]。

1.2中醫(yī)學病因病機

1.2.1腎虛為本 POI在中醫(yī)古文獻中尚無明確記載，根據(jù)癥狀，可歸屬“月水不通”“月經(jīng)過少”“年未老經(jīng)水先斷”等范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！迸K腑氣血旺盛，則腎氣充盛，保證了月經(jīng)的物質基礎即天癸充盈，而任脈通，沖脈盛保證機體功能旺盛，月經(jīng)來潮時經(jīng)脈通暢。血海盈滿則溢，月經(jīng)下行。腎虛包括腎陰虛及腎陽虛。腎陰虛，精衰血少，子宮內膜生長及卵子形成缺乏物質基礎，此為不榮；腎陽虛，氣血阻滯，子宮內膜脫落及卵子排出缺乏原始動力，此為不通，皆可影響經(jīng)水按時來潮。因此，于師認為本病以腎虛為本。

1.2.2心腎不交為病機關鍵 國醫(yī)大師夏桂成教授認為，月經(jīng)的來潮與周期演變除了氣血的活動，還需要癸水陰陽的作用，故月經(jīng)的調節(jié)與心-腎-子宮軸密切相關。心為君主之官，腎為封藏之臟，心主血，腎主藏精，心腎交合，坎離既濟，腎水因心火下交得心陽溫煦則不寒，心火由腎水上濟得腎陰滋養(yǎng)而不亢，從而推動陰陽消長轉化，沖任協(xié)調，胞脈通暢，經(jīng)水自來[8]，故子宮的開闔受心腎主宰?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”中醫(yī)認為，本病女子未到“七七”，即天癸早竭，月經(jīng)逾期，甚至經(jīng)斷，常伴隨腎虛癥狀如腰膝酸軟、眩暈耳鳴、潮熱汗出，以及心火旺盛如煩躁、焦慮、失眠等癥狀。心位居上焦，屬火為陽，腎居于下焦，屬水為陰，“心不寧則腎不實，心不靜則陰不足”。若心氣不下，氣郁化火，心火亢盛于上不得降，腎水虧虛于下不得上，則心腎失交，坎離失濟，陰陽失調，任脈不通，經(jīng)水失暢，故本病病機關鍵在于心腎不交。

2 現(xiàn)代醫(yī)學治療

卵巢功能衰退是一個漸進過程。從卵巢儲備功能減退(DOR)到亞臨床期POI、再到POI，最終發(fā)展為POF，體現(xiàn)了卵巢功能衰退的動態(tài)變化。而亞臨床期POI患者如若及早發(fā)現(xiàn)，及時進行干預治療，可以減緩衰退，甚至逆轉卵巢功能，恢復月經(jīng)周期，改善其低雌激素癥狀，避免其進一步惡化，預防骨質疏松及心血管并發(fā)癥的發(fā)生。西醫(yī)治療本病以HRT為主。HRT可以緩解諸如潮熱盜汗等低雌激素表現(xiàn)，同時一級預防患者心血管及骨質的遠期并發(fā)癥，但HRT不良反應及禁忌證較多，且會增加罹患子宮內膜癌和乳腺癌的風險[9]。對于POI患者的生育問題，西醫(yī)多傾向于采取輔助生殖如體外受精-胚胎移植、胚胎凍融技術、人工授精等技術，但相關倫理問題還亟待解決。有研究表明，脫氫表雄酮(DHEA)作為雌雄激素前體物質，可改善卵泡周圍環(huán)境，提高卵泡內甾體激素濃度，增強卵巢對促性腺激素的反應，從而有效延緩其衰老[10]，但DHEA作用機制尚未完全明確，費用昂貴，缺乏循證醫(yī)學支持，目前臨床尚未推廣使用。另外，目前尚有新興技術如干細胞移植、卵巢異體移植、免疫抑制治療、基因療法等，但因相關技術尚未成熟、毒副作用未明確，故目前在臨床尚未廣泛普及。作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，需要具備相關的醫(yī)學知識及技能的同時，還強調兼具有觀察力及判斷力，對患者的臨床癥狀能有敏銳的判斷，可以在亞臨床期將潛在的POI患者通過輔助檢查等有效手段篩選出來，以早期控制癥狀，防止病變可能。

3 中醫(yī)學治療

“治未病”最早溯源于《內經(jīng)》。經(jīng)有云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐。不亦晚乎！”基于此，“治未病”雛形初成?！爸挝床　彼枷胧穷A防醫(yī)學在中醫(yī)里的體現(xiàn)，具體可分為3個部分：未病先防、既病防變、瘥后防復。于師認為，亞臨床POI即處于未病先防階段?；颊叩膶嶒炇抑笜诉€未達到臨床診斷標準，但又處于亞健康狀態(tài)，是發(fā)展為POI的高危人群，只有在此期及早干預，才可以防患于未然。

3.1未病先防，固本御敵 未病先防，即通過預防手段在疾病發(fā)生之前防止其發(fā)生，通過改善機體的抗病能力達到未雨綢繆的目的。朱丹溪云：“未病而先治，所以明攝生之理?！北静≈床∠确溃瑥娬{固本培元，通過鞏固自身正氣以預防外邪侵襲。正所謂“正氣存內，邪不可干”。對于有POI家族史的女性，當采取臨床有效篩查，提前做好干預，改善其偏頗體質。有學者提出，治未病的“體質預防”包括2個層面：一是從健康到偏頗體質的預防，二是偏頗到亞健康的預防[11]。臨床可將中醫(yī)四診合參的診療方法靈活運用于未病人群，以調善其偏頗體質。由于生活節(jié)奏加快，女性在現(xiàn)代社會承擔的責任與壓力與日俱增，青春期女生所承受的課業(yè)壓力繁重，導致現(xiàn)代女性的心理生理健康出現(xiàn)威脅，引起人體功能減退，女性生理功能減退首要體現(xiàn)在卵巢功能減退上。女性卵巢功能減退的臨床癥狀繁多，主要有月經(jīng)的期、量、色、質異常，白帶異常、烘熱盜汗、生育障礙等?，F(xiàn)代女性需注意一旦機體有了明顯異常，切不可忽視，應即刻到醫(yī)院就診。于師認為，除了通過中醫(yī)藥及針灸等辨證施治固本御敵外，可以從以下幾個方面調治：①調飲食。張景岳曾云：“凡經(jīng)行之際，大忌辛涼等藥，飲食亦然?！逼⑽改撕筇熘?，飲食偏嗜諸如生、冷、辛、油，脾胃受損，內生寒濕，則氣血虧虛，沖任失養(yǎng)，經(jīng)脈受阻，胞宮藏瀉失司，經(jīng)血下行失常。故女性在平日經(jīng)期時需注意不可貪食寒涼。中醫(yī)認為POI的患者常兼有痰濁、瘀滯等，故飲食上需忌食辛辣厚膩之品，切勿暴飲暴食，在中藥方中，可酌加山楂、神曲等消食之品。②暢情志?！缎ＷD人良方》曰：“積想在心，思慮過度，多致勞損……女子則月水先閉?！迸郧榫w抑郁或焦慮，損傷肝脾，氣郁不暢，脈絡不和，腎水枯涸?！陡登嘀髋啤酚性疲骸坝心晡粗疗咂叨?jīng)水先斷者……誰知是心肝脾之氣郁乎?！睂O思邈《千金方》云：“無悲哀思慮驚動?！边@些都強調了因情志不暢導致女性月經(jīng)紊亂的必然性。故在臨床診治中，于師十分重視女性的心理健康，著重疏導，避免情志刺激，同時強調注重自身心理調節(jié)，避免極端情緒。③慎起居?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸胺ㄓ陉庩?，合于術數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！眮喤R床期POI患者尤需注意順應陰陽規(guī)范調整作息，切勿熬夜耗傷精血。在日常生活起居中注意季節(jié)寒溫更替，遵循春生、夏長、秋收、冬藏的生化規(guī)律。寒邪易致氣血凝滯，熱邪易致血熱妄行，患者需避免氣候寒涼或暑熱，勿冒雨涉水等。④適勞逸。房勞過度，精傷血耗，月經(jīng)愆期，甚者不孕。于師常囑患者避免過度勞累，尤不可房事不節(jié)。同時強調患者注重睡眠，于子時前入睡。

3.2既病防變，防微杜漸 既病防變，疾病初發(fā)即行診治。通過治病于潛伏達到防微杜漸的目標?！夺t(yī)學源流論·防微論》云：“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治?！比魜喤R床期POI患者未予重視或治療效果不佳，疾病進一步發(fā)展為POI，即可看做已病階段，患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂癥狀加重，F(xiàn)SH值繼續(xù)升高，當立即采取有效措施干預，以防患者卵巢功能進一步衰退，惡化為POF。于師認為，此期當采取中西醫(yī)結合的治療方法。《傅青主女科》有言：“腎氣本虛，何能盈滿?！敝兴幹委熞匝a腎為基本原則，兼以疏肝、化痰、除瘀等。具體用藥以本院經(jīng)驗方益坤飲為基礎，藥用熟地、炙龜板等，通過中藥補腎寧心、滋陰助陽來行月經(jīng)周期調節(jié)。如有兼證，當根據(jù)體質差異，在以補腎為主的中藥里酌情加減。如兼有心煩可加山梔、郁金；如有入睡困難者酌情使用酸棗仁、遠志、柏子仁等；兼情緒抑郁、胸脅苦滿者可加丹皮、夏枯草、柴胡、川楝子等；兼有帶下量多色黃者可加金櫻子、芡實、車前子等，臨床當注意隨證加減，切勿一概而論。同時輔以雌孕激素序貫療法，在月經(jīng)前半期予雌激素口服增長子宮內膜，后半期加服孕激素促進內膜轉化，以期月經(jīng)如期而至。于師認為，疾病早發(fā)階段癥狀少、病情輕，在此期遵循“治未病”的原則，既病防變，阻止疾病進一步發(fā)展，無異于懸崖勒馬，未為遲也。于師根據(jù)體質各異及臨床癥狀輕重而辨證施治。她強調從整體調整臟腑陰陽盛衰。在補腎同時注意固護脾胃之氣，“先安未受邪之地”，使陰陽平衡、氣血調和，達到既病防變的目的。如果患者生育需求急迫，當同時結合西醫(yī)輔助生殖手段，并囑患者自行監(jiān)測基礎體溫，完善相關檢查，同時注重生活方式調節(jié)等，以期受孕。

3.3瘥后防復，扶正祛邪 瘥后防復，即疾病康復初期，正氣未復，仍需通過藥物鞏固扶正；邪氣未盡，需加強祛邪之力以除邪務盡，防止病情反復，遷延難愈。病程遷延的患者當注重整體觀念，在補腎的同時予補益脾胃的中藥口服，以后天之精補養(yǎng)先天之本，扶正祛邪。隨年齡增長，卵巢功能衰退漸進發(fā)展，雖然無法阻止衰退的發(fā)生，但可以通過定期監(jiān)測、早期預防等手段緩解衰退進程。雖經(jīng)治療癥狀有所減輕，卵巢功能有所恢復，但依舊無法避免卵巢功能必然衰退這一結局。然而，在疾病好轉后繼續(xù)予中西醫(yī)綜合調治，不僅可以改善月經(jīng)情況，還可以提高患者懷孕概率，改善卵巢功能，預防遠期并發(fā)癥，延緩衰老節(jié)奏。同時，尤需關注患者心理健康，輔以心理引導，鼓勵患者保持積極的情緒和充足的睡眠。

3.4中醫(yī)其他療法 針灸治未病在中醫(yī)臨床診療中有獨到優(yōu)勢。有研究表明，其優(yōu)勢病種包括：盆腔炎、圍絕經(jīng)期綜合征、不孕癥等[12]。穴位貼敷屬中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，根據(jù)經(jīng)絡循行將藥物外敷于穴位，通過藥物持續(xù)刺激穴位來防治疾病，效果顯著，是很好的輔助治療手段。此外，太極拳、八段錦、推拿、拔罐、穴位埋線、耳針等傳統(tǒng)中醫(yī)療法均對強身健體、防治疾病有一定的作用。

4 驗案舉隅

患者，女，21歲，學生，因“月經(jīng)停閉3個月”來診。初診：2017年5月17日。現(xiàn)病史：患者因3個月前節(jié)食減肥出現(xiàn)月經(jīng)停閉。12歲初潮，后周期尚規(guī)律，30 d左右一行，6～7 d凈，量中，第2～3天量稍多，色暗紅，無血塊，未訴明顯不適。末次月經(jīng)：2月15日，6 d凈，量色質同前，經(jīng)前小腹微脹?？淘\：停經(jīng)3個月，無明顯不適，帶下未見量色質異常，胃納可，夜寐晚，入睡困難，二便調，下頜部多發(fā)痤瘡，舌質紅，苔少薄黃，脈細數(shù)。否認性生活史。既往史：有抑郁癥病史1年。輔助檢查：2017年5月15日于外院查性激素示：LH 7.8 IU/L，F(xiàn)SH 16.73 IU/L，E216.04 pg/mL，T 0.95 nmol/L。2017年5月17日腹部B超示：子宮3.2 cm×2.4 cm×4.3 cm，未見明顯內膜增生，未見明顯占位灶。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期(心腎不交，肝郁脾虛證)；西醫(yī)診斷：亞臨床期POI。西醫(yī)治療予補佳樂口服，1片/次，1次/d，連服5 d，后改芬嗎通口服，1片/次，1次/d。中醫(yī)治療以滋腎寧心為主，兼以補脾疏肝，選方滋腎清心湯，藥用熟地10 g、紫河車6 g、鉤藤15 g、蓮子心5 g、合歡皮10 g、丹皮10 g、丹參10 g、淮山藥10 g、山萸肉10 g、茯苓10 g、茯神10 g 、浮小麥30 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g。共10劑，水煎服，早晚溫服，每日1劑。輔以針刺中極、太沖、關元、太溪、氣海、百會、足三里、三陰交等穴。囑患者自行監(jiān)測基礎體溫(BBT)。二診：2017年6月14日?？滔拢和＝?jīng)4個月，月經(jīng)仍未來潮。6月9—10日小腹刺痛，休息片刻自行緩解。目前腰酸腹痛不顯，帶下量少，色質無異，無陰癢，納可，夜臥難眠，二便調，舌淡紫，苔白，脈沉細。續(xù)前繼予芬嗎通1片，1次/d口服。治以健脾補腎，利濕調經(jīng)。方選健固湯加減，藥用當歸10 g、白術10 g、白芍10 g、川斷15 g、桑寄生15 g、懷牛膝10 g、紫石英30 g、仙鶴草10 g、丹皮10 g、丹參10 g、生山楂10 g、姜半夏8 g、巴戟天10 g、香附10 g、茯苓10 g。針灸治療同前。三診：2017年6月22日。Lmp:6.19～至今，經(jīng)前2 d小腹隱痛，量中，第2，3天量稍多，無明顯腰酸，經(jīng)期大便稀溏，身體乏力明顯。刻下：經(jīng)周第4天，量少，色紅，無血塊，納寐可，大便質稀，日行1～2次，小便調。中醫(yī)治療遵循月經(jīng)期治療，以參苓白術散為基礎方，健脾利濕，輔以活血化瘀之品。藥用太子參20 g、白術10 g、白芍10 g、炒扁豆10 g、當歸10 g、丹參10 g、山萸肉10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、川斷15 g、桑寄生10 g、佩蘭6 g、茯苓10 g、茯神10 g、陳皮6 g、木香6 g、懷牛膝10 g、炒谷芽10 g、炒麥芽10 g。續(xù)以針灸治療。四診：2017年7月6日。Lmp:06.19～06.25。刻下：經(jīng)周第18天，帶下不多，無陰癢及異味，納可，寐安，大便兩日一行，質稀，小便調，舌體胖大，質紅，苔薄黃，脈沉細。遵循經(jīng)前期治療，方選滋陰助陽方補腎助陽，藥用：當歸10 g、白術10 g、太子參15 g、白芍10 g、茯苓10 g、佩蘭10 g、川斷15 g、桑寄生15 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、杜仲10 g、仙靈脾10 g、巴戟天10 g。針灸治療處方同前。此后續(xù)予中藥調周及雌孕激素序貫療法，兼針灸及心理疏導治療，鞏固治療至2018年10月，患者月經(jīng)28～30 d左右一行，多次復查FSH正常范圍內波動，BBT雙相，抑郁癥癥狀減輕。

[按] 亞臨床期POI目前發(fā)病率升高，與女性壓力過大、長期熬夜、飲食不規(guī)律等關系密切?；颊咭颉霸陆?jīng)停閉3個月”來診，結合患者血清性激素及B超，中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期(心腎不交兼肝郁脾虛)，西醫(yī)診斷為亞臨床期POI。本案中患者減肥節(jié)食，后天之本脾胃損傷，先天之本腎失于濡養(yǎng)，氣血不充，復患有抑郁癥，心情抑郁，情緒壓抑，肝氣不疏，運行不暢，精微無法布散周身，致月經(jīng)逾期未行。患者腎精虧虛，癸水不足，故初診子宮內膜缺乏物質基礎，未見明顯增生。腎陰虧虛無以上濟于心，致心火亢盛，故患者出現(xiàn)失眠、下頜部多發(fā)痤瘡。結合患者舌苔脈象分析，本案病機關鍵在于心腎不交，兼肝郁脾虛。于師根據(jù)月經(jīng)周期調節(jié)理論，初診以滋腎清心為主，兼以補脾疏肝，藥用枸杞子、菟絲子及血肉有情之品紫河車大補精血，輔以補佳樂促進子宮內膜增生。待患者脾腎功能恢復，物質基礎充足，治療則以補腎助陽、健脾利濕為主，并加入當歸、懷牛膝等活血化瘀之品通利月經(jīng)、引血下行?；颊咭蚬?jié)食致脾胃損傷，痰濕肝郁、脾失健運，故三診選用參苓白術散合鉤藤湯健脾利濕，疏肝解郁，脾旺方能燥濕化痰，肝郁得疏方可調暢氣機，血海方可按時滿溢。四診患者屬于經(jīng)前期，陽長陰消，此時用中藥補腎助陽，兼顧滋陰，“善補陽者，必于陰中求陽?！边x仙靈脾等補腎助陽，同時少佐枸杞子補腎益精，陰中求陽。于師在總體治療中以中藥行月經(jīng)周期調節(jié)法，輔以西藥雌孕激素序貫療法，恢復月經(jīng)正常節(jié)律，結合針刺關元、中極、子宮、氣海、三陰交等穴，調理胞宮的同時亦注重疏肝、補脾、益腎。另外，于師格外注重患者心理疏導，建議患者避免熬夜，睡前聽音樂放松心情，平素注重自我減壓，適當運動，并在中藥中加入蓮子心等寧心安神，改善其抑郁癥癥狀及睡眠情況，效果頗佳。

5 小 結

亞臨床期POI的提出，旨在通過將診斷閾值關口前移在疾病苗頭初現(xiàn)時即見幾而作，防微杜漸?！爸挝床　彼枷胧侵袊A防醫(yī)學的精髓，其未病先防、既病防變、瘥后防復貫穿了疾病始終。亞臨床期POI相當于未病階段，需要未病先防，POI相當于已病階段，需要已病防變。治療亞臨床期POI當防治結合，更需注意防重于治。在臨床觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)突發(fā)性情志刺激、長期熬夜或者過度減肥也是導致POI的原因。通過治未病，可以有效阻止卵巢功能衰退的進展并控制并發(fā)癥的發(fā)生，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療婦科疾病的獨到優(yōu)勢，希望借此可以為臨床診治女性卵巢功能不全提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。