單側(cè)輕比重腰麻合并股神經(jīng)置管在老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用

張芫祥 肖彬 楊曉峰

【摘要】 目的：觀察單側(cè)輕比重腰麻合并股神經(jīng)置管在老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2018年7月-2020年7月本院收治擬行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組（實(shí)施單側(cè)輕比重腰麻合并股神經(jīng)置管）和對照組（普通腰麻合并硬膜外置管），每組30例。兩組不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉前10 min（T1）及麻醉后1、10、20、30、60 min（T2～T6）]生命體征指標(biāo)、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（麻醉前及術(shù)后1、6、12、24 h）疼痛評分、麻醉效果及術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果：兩組T1時(shí)生命體征指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組T2～T6時(shí)生命體征指標(biāo)較對照組更平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組麻醉前、術(shù)后1 h VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組優(yōu)良率均為100%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%（P<0.05）。結(jié)論：在老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉中，單側(cè)輕比重腰麻合并股神經(jīng)置管可更為明顯地平穩(wěn)患者術(shù)中不同麻醉時(shí)間點(diǎn)的生命體征，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，效果理想，有臨床推廣的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 單側(cè)輕比重 腰麻 股神經(jīng)置管 老年患者 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)

[Abstract] Objective： To observe the application effect of unilateral light weight spinal anesthesia combined with femoral nerve catheterization in elderly patients with knee arthroplasty. Method： A total of 60 elderly patients undergoing knee arthroplasty in our hospital from July 2018 to July 2020 were randomly divided into the experimental group （unilateral light weight spinal anesthesia combined with femoral nerve catheterization） and the control group （general spinal anesthesia combined with epiduralpuncture tube）， 30 patients in each group. The vital signs [10 min before anesthesia （T1） and 1， 10， 20， 30， 60 min after anesthesia （T2～T6）]， postoperative pain scores （before anesthesia and 1， 6， 12， 24 h after operation）， anesthetic effect and postoperative adverse reactions of the two groups were compared. Result： There were no significant differences in vital signs at T1 between two groups （P>0.05）. The vital signs of the experimental group at T2-T6 were more stable than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS score before anesthesia and 1 h after operation between two groups （P>0.05）. The VAS scores at 6， 12 and 24 h after operation in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The anesthetic effect of the experimental group was better than that of the control group （P<0.05）. The excellent and good rates of two groups were 100%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was 6.67%， which was significantly lower than 30.00% of the control group （P<0.05）. Conclusion： In the anesthesia of knee replacement in elderly patients， unilateral light weight spinal anesthesia combined with femoral nerve catheterization can stabilize the vital signs of different anesthesia time points， reduce postoperative pain， reduce the incidence of postoperative adverse reactions， and the effect is ideal， which is of clinical value.

[Key words] Unilateral light weight Spinal anesthesia Femoral nerve catheterization Elderly patients Knee arthroplasty

First-authors address： Huadu District Peoples Hospital of Guangzhou City， Guangzhou 510800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.009

膝骨關(guān)節(jié)炎，在骨科中屬于慢性、進(jìn)展性、退行性的一種常見的非感染性炎性的相關(guān)疾病，伴有主要病理特征為關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞和繼發(fā)性滑膜與骨質(zhì)增生伴隨癥狀，多考慮以手術(shù)治療，主要為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）[1-3]。而由于患者多為老齡患者，因此在手術(shù)中的麻醉效果與術(shù)后的鎮(zhèn)痛要求較高，且需要對患者進(jìn)行安全保護(hù)，保障患者的手術(shù)安全[4-5]。而目前麻醉方法選擇性較多，目前尚未有“金標(biāo)準(zhǔn)”麻醉指標(biāo)[6]?；诖?，此次研究選擇本院近期收治的擬擇期行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者，實(shí)施不同的麻醉合并止痛方法，獲得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月-2020年7月本院收治擬行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;符合《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，以單側(cè)癥狀為主;有單側(cè)的膝關(guān)節(jié)慢性疼痛病史伴有關(guān)節(jié)功能障礙，且對保守治療無效;符合手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ或Ⅱ級;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后并發(fā)敗血癥、腰和存在嚴(yán)重的感染傾向;既往有麻醉藥品或鎮(zhèn)痛藥依賴或藥物過敏史;合并肝、腎、造血等原發(fā)性疾病;既往有長期酗酒史;不能理解及完成疼痛視覺模擬評分量表;不可控高血壓、糖尿病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（實(shí)施單側(cè)輕比重腰麻合并股神經(jīng)置管術(shù)后鎮(zhèn)痛）和對照組（普通腰麻合并硬膜外置管術(shù)后鎮(zhèn)痛），每組30例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術(shù)均由高年資副高職稱以上醫(yī)師完成，假體均為同一廠家同一種旋轉(zhuǎn)平臺全膝關(guān)節(jié)假體。所有患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，選L2～3間隙，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因3～5 mL局麻，用18G硬外針進(jìn)行硬膜外穿刺，用空氣阻力消失法確認(rèn)硬膜外穿刺成功后，再用25G Whitacre腰麻針通過針內(nèi)針法刺入蛛網(wǎng)膜下腔，腰麻針開口朝向患側(cè)，見有清亮腦脊液流出后，試驗(yàn)組：以0.1 mL/s注入0.4%輕比重局麻藥，注射0.4%輕比重羅哌卡因[生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL︰75 mg（按C17H26N2O-HCl計(jì)）]10～12 mg，蛛網(wǎng)膜下腔注藥后拔出腰麻針，再向頭端置入硬外導(dǎo)管3～4 cm，保持側(cè)臥位15～20 min，調(diào)控好麻醉平面后，確?；紓?cè)肢的麻醉效果，行仰臥位至術(shù)畢，常規(guī)面罩吸氧1～2 L/min。對照組：0.75%羅哌卡因2 mL+生理鹽水1 mL，注射羅哌卡因10～12 mg，15～20 s給完，患者立即平躺。麻醉平面減退為滿足手術(shù)需要，使用硬膜外推注2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059049，規(guī)格：2 mL）3～5 mL?；颊咂矫娌蛔?、硬膜外穿刺失敗、術(shù)中出血超過400 mL、麻醉時(shí)間超過3 h者作為排除病例，退出本研究。試驗(yàn)組腰硬麻醉后，以超聲引導(dǎo)下從腹股溝處進(jìn)行股神經(jīng)定位，皮膚消毒后，16G靜脈留置套管針從皮膚處刺入穿刺針漸深入，借穿刺針向周圍注入0.375%羅哌卡因10 mL后拔出穿刺針針芯，超聲再次確定導(dǎo)管位置，保證導(dǎo)管于股神經(jīng)周圍，固定導(dǎo)管。將150 mg羅哌卡因加入0.9%氯化鈉注射液100 mL自控鎮(zhèn)痛（PCA）鎮(zhèn)痛泵連接，背景劑量2.0 mL/h，PCA 0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。對照組留置硬膜外導(dǎo)管行硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方法同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉前10 min（T1）及麻醉后1、10、20、30、60 min（T2～T6）]生命體征指標(biāo)、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（麻醉前及術(shù)后1、6、12、24 h）疼痛評分、麻醉效果及術(shù)后不良反應(yīng)情況。生命體征指標(biāo)包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。疼痛采用VAS評分評定，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛感越強(qiáng)。麻醉效果分為優(yōu)、良、差，優(yōu)：術(shù)中無痛，肌肉松弛，患者安靜合作，術(shù)者滿意，無不適感;良：術(shù)中無痛，有感覺，肌松欠佳，不影響手術(shù);差：術(shù)中疼痛，肌松差，影響手術(shù)，需輔助全麻藥物[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級資料采用Z檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組，男13例，女17例;年齡63～79歲，平均（71.4±2.3）歲;病程1.0～6.9個(gè)月，平均（3.3±0.5）個(gè)月。對照組，男12例，女18例;年齡61～78歲，平均（70.7±2.5）歲;病程1.3～6.5個(gè)月，平均（3.1±0.4）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較 兩組T1時(shí)生命體征指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組T2～T6時(shí)生命體征指標(biāo)較對照組更平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 兩組麻醉前、術(shù)后1 h VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.455，P=0.020），見表3。

2.5 兩組麻醉效果比較 試驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.455，P=0.020）。兩組優(yōu)良率均為100%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，老齡人口日益增加，各種原因造成骨關(guān)節(jié)炎患者也逐年增多。TKA即用人工膝關(guān)節(jié)假體來代替已嚴(yán)重?fù)p壞而不能行使正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，逐漸成為臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎和重建膝關(guān)節(jié)功能的重要方法，以期達(dá)到消除疼痛、矯正畸形、恢復(fù)其穩(wěn)定性和活動度的目標(biāo)[8-10]。接受TKA術(shù)的以老年居多，劇烈的術(shù)后疼痛會引發(fā)患者調(diào)節(jié)反應(yīng)遲鈍，血液高凝狀態(tài)增加深靜脈血栓和術(shù)后肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，心肺功能和免疫功能的下降[11]。故有效的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能減輕疼痛，積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛能明顯抑制應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)患者早日進(jìn)行功能鍛煉[12-13]。因此，安全有效的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛措施逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)。股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵是確保局麻藥在神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管直接將局麻藥物遞送至支配手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)周圍，鎮(zhèn)痛效果明確[14-16]。輕比重腰麻的應(yīng)用由來已久，藥物使用劑量小，減少循環(huán)波動，提高安全性。輕比重單側(cè)腰麻時(shí)，由于患者側(cè)臥位，局麻藥是沿水平面擴(kuò)散，且輕比重局麻藥由于黏稠度低而容易擴(kuò)散，所以局麻藥不易聚集在馬尾神經(jīng)周圍而產(chǎn)生神經(jīng)毒性，故輕比重單側(cè)腰麻的馬尾綜合征發(fā)生率低[17-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組T1時(shí)生命體征指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組T2～T6時(shí)生命體征指標(biāo)較對照組更平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組麻醉前、術(shù)后1 h VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組優(yōu)良率均為100%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%（P<0.05）。

綜上所述，在老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉中，以單側(cè)輕比重腰麻合并股神經(jīng)置管可更為明顯的平穩(wěn)患者術(shù)中不同麻醉時(shí)間段的生命體征指標(biāo)，減輕術(shù)后的疼痛評分，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，效果理想，有臨床推廣的價(jià)值。

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（收稿日期：2021-01-20） （本文編輯：程旭然）