連續(xù)性氣道通氣聯(lián)合壓力支持在老年重癥胸部損傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用

付勤文，聞曉霞

（湖北省英山縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 黃岡 438700）

老年重癥胸部損傷多由暴力擠壓、撞擊引起，破壞胸廓完整性，胸壁軟化形成連枷胸，肺部挫裂傷可引起肺組織出血性水腫，造成機(jī)體通氣彌散功能障礙[1-2]。臨床常通過(guò)手術(shù)治療，但術(shù)中麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，加之液體輸注心肺負(fù)擔(dān)過(guò)重，患者易在48 h內(nèi)并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），具有較高死亡率。隨著呼吸生理學(xué)及相關(guān)技術(shù)研究不斷深入，臨床常采用呼吸機(jī)搶救老年重癥胸部損傷合并ARDS 患者，以改善組織器官缺血缺氧狀況，減輕心肺負(fù)擔(dān)，降低病死率，但機(jī)械通氣模式多樣，并存在一定差異性，選擇何種機(jī)械通氣模式能最大程度挽救患者生命至關(guān)重要[3-4]。本研究回顧性分析本院60 例老年重癥胸部損傷合并ARDS 患者的臨床資料，旨在探討連續(xù)性氣道通氣（CPAP）聯(lián)合壓力支持（PSV）的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年10月至2019年9月本院收治的60例老年重癥胸部損傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床資料，依照治療方案不同分為研究組（n=34）與常規(guī)組（n=26）。常規(guī)組男15 例，女 11 例；年齡60～79 歲，平均（69.25±3.68）歲；致傷原因：交通傷9例，擠壓傷5例，墜落傷5例，砸傷7例；受傷部位：肋骨骨折9例，血?dú)庑?例，連枷胸5例，肺挫裂傷2例，復(fù)合傷2例。研究組男19例，女15例；年齡61～80歲，平均（70.03±3.77）歲；致傷原因：交通傷11例，擠壓傷7例，墜落傷7例，砸傷9例；受傷部位：肋骨骨折11例，血?dú)庑?0例，連枷胸7例，肺挫裂傷3例，復(fù)合傷3例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血?dú)夥治?、胸部CT等影像學(xué)檢查確診；年齡≥60歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙性疾病；合并肺性腦病及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重心力衰竭；合并肺結(jié)核、肺炎等其他肺部疾?。谎?、免疫系統(tǒng)疾??；合并心功能不全；合并嚴(yán)重感染；合并惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)氧氣吸入、預(yù)防感染及減輕肺水腫等基礎(chǔ)治療，確診合并ARDS 后行氣管切開(kāi)或氣管插管，選用Vela16531 型呼吸機(jī)進(jìn)行支持治療。常規(guī)組采用同步間歇性指令通氣（SIMV）聯(lián)合呼氣末正壓通氣（PFFP），研究組因自主呼吸頻率過(guò)快（＞35 次/min）、吸氣末峰壓（PIP）＞3.5 kPa，吸氧濃度（FiO2）＞60%采用CPAP 聯(lián)合PSV模式；兩組均行保護(hù)性機(jī)械通氣，呼吸頻率13～16 次/min，潮氣量通氣5～8 mL/kg，F(xiàn)iO240%～60%，PEEP 5～10 cmH2O，吸氣峰壓報(bào)警上限為40 cmH2O，密切觀察患者病情變化及基礎(chǔ)生命體征，包括通氣量（MV）、氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、PIP，通氣2 h 后測(cè)量動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失，血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀顯著減輕，血?dú)夥治鼋Y(jié)果趨于正常；無(wú)效：未達(dá)上述指標(biāo)，甚至加重?？傆行?（好轉(zhuǎn)+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效。②比較兩組呼吸機(jī)模式參數(shù)（MV、PaCO2、PaO2、PIP）。③比較兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)[SaO2、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）]。④比較兩組入院時(shí)、治療后急性生理學(xué)及慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分（APACHEⅡ）。APACHEⅡ評(píng)分量表由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，最高分71分，分值越高，表示病情越重[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組治療總有效率（94.12%）與常規(guī)組（88.46%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 呼吸機(jī)模式參數(shù) 研究組MV、PaO2水平高于常規(guī)組，PaCO2、PIP水平低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組呼吸機(jī)模式參數(shù)比較（）

表2 兩組呼吸機(jī)模式參數(shù)比較（）

PIP（cmH2O）27.91±2.39 31.80±2.45 6.180＜0.001組別研究組常規(guī)組t值P值例數(shù)34 26 MV（L/min）16.77±0.70 15.26±0.61 8.913＜0.001 PaCO2（mmHg）32.77±2.58 36.13±3.20 4.504＜0.001 PaO2（mmHg）57.48±4.11 53.71±4.60 3.344 0.002

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 治療前，兩組 SaO2、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組SaO2、PaCO2、PaO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組PaO2/FiO2水平高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)（）

表3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前例數(shù)34 26治療后組別研究組常規(guī)組t值P值研究組常規(guī)組t值P值34 26 PaO2（mmHg）54.79±4.82 55.30±4.61 0.414 0.681 81.13±5.01a 80.38±5.26a 0.562 0.576 PaCO2（mmHg）35.48±2.79 34.91±3.12 0.745 0.459 39.44±3.59a 38.60±3.71a 0.885 0.380 SaO2（%）87.32±4.88 88.18±4.62 0.692 0.492 94.05±5.21a 95.01±4.93a 0.724 0.472 PaO2/FiO2（mmHg）126.87±10.69 130.51±10.11 1.338 0.186 218.46±18.42a 195.33±17.50a 4.924＜0.001

2.4 APACHEⅡ評(píng)分 入院時(shí)，兩組APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組APACHEⅡ評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（，分）

表4 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（，分）

組別研究組常規(guī)組t值P值例數(shù)34 26入院時(shí)20.86±2.31 20.48±2.50 0.609 0.545治療后14.44±1.87 16.34±1.66 4.091＜0.001 t值12.596 7.035 P值＜0.001＜0.001

3 討論

重癥胸部損傷為胸外科常見(jiàn)疾病，因胸部損傷嚴(yán)重易誘發(fā)ARDS，資料顯示，重癥胸部損傷合并ARDS患者病死率高達(dá)50%以上[6]。臨床除應(yīng)用藥物進(jìn)行對(duì)癥治療外，重要干預(yù)措施為機(jī)械通氣，可有效促進(jìn)氣體交換，減輕組織缺血、缺氧癥狀，改善預(yù)后。

隨著傳感技術(shù)、電子計(jì)算機(jī)技術(shù)迅速發(fā)展及臨床對(duì)呼吸力學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，機(jī)械通氣技術(shù)及理論均得到較大發(fā)展，新型機(jī)械通氣方法及理論不斷提出，選擇適宜機(jī)械通氣模式，對(duì)改善患者通氣狀況，緩解其臨床癥狀，改善預(yù)后具有重要意義[7]。盧微[8]研究指出，CPAP 聯(lián)合 PSV 與 SIMV 聯(lián)合PFFP 治療老年人重癥胸部損傷合并ARDS 患者，均可取得良好療效。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率（94.12%）與常規(guī)組（88.46%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致；研究組MV、PaO2水平高于常規(guī)組，PaCO2、PIP 水平低于常規(guī)組（P＜0.05），提示CPAP 聯(lián)合PSV 應(yīng)用于老年重癥胸部損傷合并ARDS 患者，可有效改善患者通氣功能。分析原因在于，CPAP聯(lián)合PSV呼吸模式，利用CPAP可增加功能殘氣量及潮氣量，提高肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺泡通氣換氣功能恢復(fù)，同時(shí)，配合PSV，可減少呼吸機(jī)做功，改善患者呼吸困難。本研究結(jié)果可知，治療后，研究組PaO2/FiO2水平高于常規(guī)組（P＜0.05），表明CPAP 聯(lián)合PSV 應(yīng)用于老年重癥胸部損傷合并ARDS患者，可提高機(jī)體氧合作用。CPAP聯(lián)合PSV是在自主呼吸條件下進(jìn)行，患者具有適當(dāng)潮氣量及穩(wěn)定呼吸驅(qū)動(dòng)力，于整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為施加氣道內(nèi)壓力，可防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，進(jìn)而提高氧合作用。此外，治療后，研究組APACHEⅡ評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05），表明CPAP 聯(lián)合PSV 應(yīng)用于老年重癥胸部損傷合并ARDS患者，可改善其預(yù)后。

綜上所述，CPAP聯(lián)合PSV在老年重癥胸部損傷合并ARDS患者中具有良好應(yīng)用效果，可有效促進(jìn)機(jī)體氣體交換，改善通氣及預(yù)后。