腰硬聯(lián)合麻醉對老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后認(rèn)知功能的影響

邵逸，金玉燕，李亦凡

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，上海 201800）

近年來，我國人口老齡化程度進(jìn)一步加劇，老年人骨骼在骨密度下降的同時脆性增加，骨折風(fēng)險較高，其中股骨頸骨折、股骨干骨折、脛骨平臺骨折、脛腓骨干骨折等下肢骨折在老年人群中的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示[2]，骨科手術(shù)中老年人占比＞30%，但老年人身體器官功能明顯下降，常合并多種基礎(chǔ)疾病，其代償能力與循環(huán)功能進(jìn)行性減退，耐受循環(huán)波動的能力相對更差，麻醉及手術(shù)風(fēng)險也較高[3]。麻醉、手術(shù)疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)可引發(fā)譫妄、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4-5]。因此，有必要選擇更為安全適宜的麻醉方式，以減少麻醉對老年骨科手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響，進(jìn)而改善預(yù)后，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但何種麻醉方式的麻醉效果更佳、安全性更高目前仍有待明確。本研究以本院收治的70例老年股骨頸骨折患者作為對象，對比分析腰硬聯(lián)合麻醉和氣管插管全麻對老年骨科手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在為臨床麻醉及手術(shù)治療該病提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年12月本院收治的70例老年股骨頸骨折患者作為研究對象。按隨機(jī)信封法分為對照組與觀察組，每組35例。對照組男22例，女13例；年齡65～82 歲，平均（73.56±3.49）歲；致傷原因：車禍傷18例，高墜傷12例，暴力擊打傷5例。觀察組男23例，女12例；年齡66～84歲，平均（74.12±3.35）歲；致傷原因：車禍傷19例，高墜傷13例，暴力擊打傷3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折且行手術(shù)治療；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙或惡性腫瘤患者；②其他下肢骨折者；③存在精神障礙者；④臨床資料不全者；⑤存在手術(shù)禁忌證或治療依從性差者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前8 h 禁食，入手術(shù)室前不給藥，入室后開放靜脈通道，給予吸氧以及監(jiān)測心電圖、血氧飽和度等，麻醉前穿刺置管并監(jiān)測MAP。觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉：麻醉前靜脈注射（下稱“靜注”）舒芬太尼（0.3 μg/kg）、丙泊酚（4 mg/kg·h）以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，患肢取上側(cè)臥位，選擇穿刺點(diǎn)、消毒鋪巾和行局部浸潤麻醉，待硬膜外針過黃韌帶后置腰麻針，腦脊液流出后注入0.5%羅哌卡因，退針后置入硬膜外導(dǎo)管，回抽并固定。術(shù)中酌情經(jīng)硬膜外導(dǎo)管少量分次使用0.5%羅哌卡因。對照組行氣管插管全麻：靜注舒芬太尼、丙泊酚，入睡后靜注順苯磺酸阿曲庫銨（0.15 mg/kg）以誘導(dǎo)插管，且術(shù)中間斷使用以維持適宜程度肌松。所有患者均靜注丙泊酚（4 mg/kg·h）以維持鎮(zhèn)靜深度。

1.3 觀察指標(biāo) ①應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于不同時點(diǎn)[（麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、手術(shù)開始（T2）、麻醉結(jié)束（T3）]監(jiān)測并記錄HR和MAP。②麻醉效果[6]：分為優(yōu)良差3級，麻醉后無體動或嗆咳現(xiàn)象，阻滯完善，滿足手術(shù)需要為優(yōu)；麻醉后仍有體動或偶有嗆咳現(xiàn)象，阻滯不全，經(jīng)處理不影響手術(shù)為良；麻醉后時有體動或嗆咳，缺乏阻滯效果，無法手術(shù)為差。③認(rèn)知功能：于術(shù)后6、12、24 h 采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）[7]評估術(shù)后認(rèn)知功能，評分越高提示認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，HR、計量資料以“”表示，獨(dú)立樣本組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較予以LSD-t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點(diǎn)HR、MAP水平比較 T0時，兩組HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T1時，兩組HR、MAP均下降，其中觀察組降幅較小，兩組HR、MAP 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T2時，觀察組HR、MAP與T1時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組較T1時明顯升高（P＜0.05）；T3時，兩組HR、MAP 均有一定升高，但觀察組幅度較小，與T0時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且低于同時點(diǎn)對照組（P＜0.05），對照組升幅較大，與T0時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組HR、MAP水平比較（）Table 1 Comparison of HR and MAP levels between the two groups()

表1 兩組HR、MAP水平比較（）Table 1 Comparison of HR and MAP levels between the two groups()

注：與T0時比較，aP＜0.05；與T1時比較，bP＜0.05

指標(biāo)HR（次/min）MAP（mmHg）P值0.981 0.003 0.271 0.000 0.267 0.000 0.363 0.000時點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組（n=35）76.48±8.61 67.79±6.11 70.05±5.33b 82.13±6.49a 78.12±8.47 72.13±5.12 75.10±6.17b 82.90±8.15a觀察組（n=35）76.53±9.02 72.24±6.13 71.46±5.30 75.42±6.11 80.11±6.25 78.25±5.28 76.33±6.15 77.18±3.70 t值0.024 3.042 1.109 4.454 1.118 4.923 0.915 3.781

2.2 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組MMSE 評分比較 術(shù)前兩組MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6、24、48 h，兩組MMSE 評分均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），觀察組 MMSE 評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組麻醉效果比較[n（%）]Table2 Comparisonof anesthesiaeffectsbetweenthetwo groups[n(%)]

表3 兩組MMSE評分比較（，分）Table 3 Comparison of MMSE scores between the two groups(,scores)

表3 兩組MMSE評分比較（，分）Table 3 Comparison of MMSE scores between the two groups(,scores)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值術(shù)前28.27±2.13 28.30±2.04 0.060 0.952術(shù)后6 h 22.06±2.18 24.42±2.09 4.623 0.000術(shù)后24 h 23.17±2.24 26.58±2.30 6.284 0.000術(shù)后48 h 24.20±2.29 27.38±2.33 5.759 0.000

3 討論

近年來，隨著生活水平提高、醫(yī)療條件改善和人們健康意識逐漸增強(qiáng)，人們的平均壽命穩(wěn)步提高，人口老齡化程度不斷加深，老年人群股骨頸骨折的發(fā)生率也逐年增長。老年人在機(jī)體及組織器官功能不斷衰退的同時，其識別風(fēng)險的能力也呈下降趨勢，加之老年人群是骨質(zhì)疏松的多發(fā)群體，因而加大了股骨頸骨折的發(fā)生風(fēng)險。對于老年股骨頸骨折患者采取保守治療會延長其治療時間及康復(fù)進(jìn)程，增加治療風(fēng)險，同時還會加大患者痛苦和照顧者負(fù)擔(dān)，整體療效不佳。目前手術(shù)是治療老年股骨頸骨折的主要手段，能有效改善患者生活質(zhì)量，提高治療療效[8]。但老年骨折患者受自身身體狀況影響，手術(shù)時間較長，因而對麻醉質(zhì)量也提出了更高的要求。不同的麻醉方案對患者的血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的影響也存在差異，合理選擇麻醉方法及用藥對于提高手術(shù)療效和改善患者預(yù)后有重要意義[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉完成后使用一定劑量的局麻藥可將麻醉平面控制在理想水平，心率、平均動脈壓雖有下降，但幅度均較小。而對照組受術(shù)前禁食水等影響，其循環(huán)容量下降，加之老年人血管彈性較差，使用誘導(dǎo)藥物后會在一定程度上抑制心血管功能，這種作用甚至強(qiáng)于氣管插管所致升血壓反應(yīng)。手術(shù)開始時平面已固定，支配術(shù)區(qū)的運(yùn)動與感覺神經(jīng)已被完全阻滯，因而能提供良好的手術(shù)環(huán)境（無痛且肌松滿意）。但切片時對照組依然會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其心率、平均動脈壓等指標(biāo)升高。觀察組術(shù)中少量、多次經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，可延長鎮(zhèn)痛作用時間直至恢復(fù)清醒，并有效解除循環(huán)抑制，麻醉結(jié)束后患者的血流動力學(xué)雖然有一定程度升高，但幅度均較小。于手術(shù)及麻醉結(jié)束前對對照組進(jìn)行縫皮處理、拔氣管導(dǎo)管等操作，此時如鎮(zhèn)痛不完善勢必會誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)大幅波動，不利于控制患者的應(yīng)激反應(yīng)水平[10]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種將局部麻藥注射至腦脊液、浸潤蛛網(wǎng)膜下間隙脊神經(jīng)根并使其所支配區(qū)域出現(xiàn)暫時性癱瘓的現(xiàn)代麻醉技術(shù)，既往研究證實(shí)其應(yīng)用于老年骨折手術(shù)中兼具安全、有效和成熟穩(wěn)定等優(yōu)勢[11]，在熟練掌握操作技巧、嚴(yán)格無菌操作且合理應(yīng)用麻醉藥物的情況下能有效減少并發(fā)癥發(fā)生。腰麻時適量使用局麻藥阻滯相對低位的感覺神經(jīng)根是將麻醉平面控制在適宜水平的有效途徑，進(jìn)而為手術(shù)治療提供令人滿意的無痛環(huán)境。而阻滯運(yùn)動神經(jīng)根能提供理想的肌松效果，且低平面阻滯幾乎不會產(chǎn)生生理干擾，患者可在術(shù)中以較清醒狀態(tài)接受治療，有利于觀察病情[12]。腰硬聯(lián)合麻醉時可根據(jù)手術(shù)需要少量多次給藥，這種給藥方式能延長作用時間，對血流動力學(xué)的影響相對較小，因而應(yīng)激反應(yīng)較輕。與氣管插管全麻比較，腰硬聯(lián)合麻醉僅需較小劑量局麻藥即可實(shí)現(xiàn)感覺與運(yùn)動阻滯，具有起效快、肌松完善和鎮(zhèn)痛理想等優(yōu)勢。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉在圍術(shù)期有更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)，心率和平均動脈壓整體更穩(wěn)定，且麻醉效果相對更好，表明該麻醉方式不僅能為老年股骨頸骨折患者提供滿意的手術(shù)環(huán)境，還能有效降低應(yīng)激反應(yīng)水平，對于提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥均有重要意義，與王建成等[6]研究結(jié)論基本一致。

受組織器官功能衰退、大腦功能貯備和機(jī)體抵抗力顯著下降等因素影響，老年人群面對應(yīng)激時極易出現(xiàn)神經(jīng)功能失調(diào)；同時，老年股骨頸骨折手術(shù)患者術(shù)中多需增強(qiáng)麻醉效果以提高耐受程度，術(shù)后殘余藥物會在一定程度上影響患者神經(jīng)組織，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞加速死亡，加大術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。既往研究[9]指出，手術(shù)時間較長（＞4 h）會顯著增加感染風(fēng)險，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率也會升高1 倍以上，這與患者的神經(jīng)功能損害程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)MMSE 評分均明顯高于對照組（P＜0.05），提示腰硬聯(lián)合麻醉對老年股骨頸骨折手術(shù)患者的認(rèn)知功能影響較小，與曾建軍等[10]研究結(jié)果一致。其原因在于：腰硬聯(lián)合麻醉可直接抑制脊髓功能，對其周邊神經(jīng)系統(tǒng)無明顯影響，因此用藥量及相關(guān)不良反應(yīng)均較小。術(shù)后作用于脊髓的藥物隨代謝物排出，神經(jīng)功能則會逐漸恢復(fù)。腰硬聯(lián)合麻醉較全麻的影響范圍更小，因而神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知功能異常也恢復(fù)較快，對術(shù)后的認(rèn)知功能影響更小。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉能減輕老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，且對術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，值得推廣應(yīng)用。